昏迷的鉴别诊断与治疗

关于昏迷的鉴别诊断与治疗一、有关的概念

及其含义第2页,共57页，2024年2月25日，星期天（一）意识的定义意识：

个体处于觉醒状态，并能正确认识自己与周围环境昏迷：高级神经功能极度抑制的状态，表现为意识障碍

(广义、狭义)第3页,共57页，2024年2月25日，星期天（二）意识障碍的类型觉醒程度障碍意识内容障碍第4页,共57页，2024年2月25日，星期天觉醒程度障碍

嗜睡:持续、延长的睡眠

昏睡:深度睡眠

浅昏迷:强刺激肢体反应

深昏迷:反射消失

(语言、生命体征)第5页,共57页，2024年2月25日，星期天意识内容障碍

意识朦胧:意识范围缩小精神错乱:梦幻性思考

谵妄:幻觉、错觉、妄想第6页,共57页，2024年2月25日，星期天特殊情况去皮质综合征(植物状态)：大脑皮质广泛性损害(意识内容丧失);ARAS功能存在(醒状)无动性缄默：中脑与丘脑之间损害,导致ARAS功能部分损害,使大脑皮质兴奋不足.意识内容丧失,觉醒程度下降第7页,共57页，2024年2月25日，星期天闭锁综合征：桥脑腹侧损害(双皮脊束与Ⅴ以下皮延束),除ⅠⅡⅧ外的一切感觉、除眼球垂直运动和睁眼外的一切运动功能丧失;ARAS完整(意识清醒)木僵：精神异常,不语、不动、不食第8页,共57页，2024年2月25日，星期天二、意识障碍的病理生理学机制

第9页,共57页，2024年2月25日，星期天（一）解剖学基础：

1。特异性上行投射系统

2。非特异性上行投射系统（网状结构）（二）大脑半球生化代谢异常：

氧、能量、内环境第10页,共57页，2024年2月25日，星期天第11页,共57页，2024年2月25日，星期天（三）脑水肿：

1。血管源性脑水肿

2。细胞毒性脑水肿

3。间质性脑水肿第12页,共57页，2024年2月25日，星期天三、昏迷的诊疗步骤第13页,共57页，2024年2月25日，星期天

—呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞）是否需要——血压、脉搏异常（有无休克）急救处理—外伤↓问诊———家属或接近者

↓——一般状态的观察临床检查

——神经系统检查（局限性脑症状、脑膜刺激征）实验室检查(至此可初步明确昏迷是何科疾病所致）

治疗第14页,共57页，2024年2月25日，星期天四、判断昏迷病人

有无肢体瘫痪第15页,共57页，2024年2月25日，星期天

皮质面反射鼓帆征落鞭征仰卧时肢体外旋双眼凝视病灶第16页,共57页，2024年2月25日，星期天对痛觉无反应瘫肢肌张力及腱反射↑或↓病理征（+）瘫侧角膜、腹壁、提睾反射↓或消失第17页,共57页，2024年2月25日，星期天五、判断昏迷病人有无

脑干损害体征第18页,共57页，2024年2月25日，星期天

眼球位置不正交叉性损害体征两侧性颅神经损害去大脑强直（四肢伸）脑干病理征：第19页,共57页，2024年2月25日，星期天

噘嘴反射，生命体征不稳：潮式过度叹息样共济呼吸换气抽泣样失调性（大脑）（中、桥上）（桥下）（延脑）第20页,共57页，2024年2月25日，星期天六、其他神经定位体征在鉴别诊断中的意义第21页,共57页，2024年2月25日，星期天眼底：视盘水肿---颅内高压渗出物---尿毒症、糖尿病玻璃体出血---SAH瞳孔：不等大---脑疝、中脑损害缩小---脑干出血早期、中毒扩大---阿托品中毒、深昏迷脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝第22页,共57页，2024年2月25日，星期天七、根据现病史对

昏迷病人进行检查

及鉴别诊断

第23页,共57页，2024年2月25日，星期天中毒

药物、煤气、酒精、有机磷农药外伤

脑震荡、脑挫伤、颅内血肿突然发病

急性脑血管病、心肌梗塞先有发烧脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾

第24页,共57页，2024年2月25日，星期天伴有抽搐癫痫、脑血管病、脑瘤、脑血管畸形前驱症状为剧烈头痛

蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎过去有意识障碍发作

癫痫、脑缺血发作、脑瘤、低血糖、肝性脑病、阿-斯综合征第25页,共57页，2024年2月25日，星期天有明确的原发疾病原因不明时:

脑瘤(特别是额叶肿瘤)

慢性硬膜下血肿精神病脱髓鞘病

酒精中毒第26页,共57页，2024年2月25日，星期天八、根据既往史对

昏迷病人进行检查

及鉴别诊断第27页,共57页，2024年2月25日，星期天

--外伤后立即出现:

脑震荡、脑挫裂伤1、外伤史

----外伤后有中间清醒期:

硬膜外血肿

—数日至数月后出现:

硬膜下血肿第28页,共57页，2024年2月25日，星期天2、高血压史高血压脑病脑出血脑缺血：脑拴塞、脑血栓形成3、糖尿病史糖尿病性昏迷,

低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药4、肾脏病史尿毒症性昏迷低盐综合征（用利尿药时）5、心脏病史心脑综合征脑拴塞心源性脑缺氧综合征第29页,共57页，2024年2月25日，星期天6、肝脏疾病史肝性脑病7、慢性肺部疾病史肺性脑病二氧化碳麻醉:

吸氧、使用镇静剂8、癌症病史脑转移（脑膜转移）癌性神经病:PML9、中耳、鼻感染史脑膜炎、脑炎、脑脓肿肾上腺功能不全危象10、内分泌病史甲亢危象嗜铬细胞瘤垂体性昏迷第30页,共57页，2024年2月25日，星期天九、根据有无神经

定位体征对昏迷

病人进行鉴别诊断第31页,共57页，2024年2月25日，星期天（一）脑膜刺激征（+）

局限性脑症状（-）突然起病，以剧烈头痛为前驱症状

蛛网膜下腔出血（脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂）以发烧为前驱症状

脑膜炎，脑炎其他神经梅毒

第32页,共57页，2024年2月25日，星期天（二）脑膜刺激征（+）或（-）局限性脑症状（+）与外伤有关

脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿突然起病

脑出血、脑血栓形成、脑拴塞以发热为前驱症状

脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎缓慢起病，特征较少

脑瘤，慢性硬膜下血肿第33页,共57页，2024年2月25日，星期天（三）脑膜刺激征（-）

局限性脑症状（-）尿有异常

尿毒症、糖尿病、急性卟啉病休克状态

低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、大出血、中毒性菌痢有明确中毒原因

酒精、麻醉药、安眠药、一氧化碳、煤气、蛇咬伤第34页,共57页，2024年2月25日，星期天具有黄疸肝性昏迷具有紫绀肺性脑病、高山病有高热时重症感染、中暑、甲亢危象体温过低酒精中毒、甲低头部外伤脑震荡癫痫第35页,共57页，2024年2月25日，星期天十、昏迷病人的

治疗第36页,共57页，2024年2月25日，星期天（一）病因治疗如中毒、脑中风、代谢病等（二）保持呼吸道通畅、吸氧

解决通气和换气功能，吸痰、取出假牙、插管、切开（三）维护循环功能

调整血压、心率、血容量、纠正休克、改善微循环第37页,共57页，2024年2月25日，星期天（四）防治脑水肿

甘露醇、甘油、速尿、激素、白蛋白、七叶皂苷钠、纳洛酮（五）纠正内环境紊乱：

水电、酸碱、营养定期检查、及时调整必要时插胃管或静脉高营养第38页,共57页，2024年2月25日，星期天（六）改善脑组织代谢降低脑代谢：降温、人工冬眠；能量合剂、脑复康、醒脑静等（七）防治继发感染等并发症

加强护理，积极防治肺部、尿路和皮肤感染及肾衰，合理应用抗生素（八）对症处理

如控制癫痫发作等第39页,共57页，2024年2月25日，星期天脑死亡第40页,共57页，2024年2月25日，星期天一、概念

大脑和脑干功能不可逆性丧失第41页,共57页，2024年2月25日，星期天二、诊断程序第42页,共57页，2024年2月25日，星期天（一）前提条件病因明确为：原发性脑部器质性病变第43页,共57页，2024年2月25日，星期天（二）除外以下情况急性药物中毒低温（直肠温度低于32度）6岁以下儿童某些代谢性脑病第44页,共57页，2024年2月25日，星期天（三）诊断标准1。深昏迷：

Glasgous昏迷评分≤3分；2。自主呼吸停止；3。各种脑干反射消失4。脑电图呈电静息以上各项在24-48小时后重复检查无变化第45页,共57页，2024年2月25日，星期天三、诊断医师资格

神经内外科主治医师及其以上职称，与器官移植有关的医师不能参与第46页,共57页，2024年2月25日，星期天植物状态第47页,共57页，2024年2月25日，星期天一、概念

指大脑受到严重损害导致功能丧失，但是脑干功能存在第48页,共57页，2024年2月25日，星期天二、临床特征1。认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令----植物；2。保持自主呼吸、心跳和血压；3。有睡眠觉醒的生理周期；4。能够发声，但不能理解和表达