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文档简介
关于脑梗死病人护理查房护理疾病查房记录科别:重症监护科床号:03床姓名:潘XX诊断:脑梗死入院日期:2013-8-12第2页,共17页,2024年2月25日,星期天脑梗死脑梗死又称缺血性卒中,中医称之为卒中或中风。本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍,导致脑组织缺血缺氧性病变坏死,进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。第3页,共17页,2024年2月25日,星期天患者潘锡龙,男性,84岁,于2013年8月12日入院。第4页,共17页,2024年2月25日,星期天主诉:神志不清4天。现病史:患者4天前在家无明显诱因下突发神志不清,呼之不应,无牙关紧闭、口吐白沫,无四肢抽搐,伴大小便失禁,无口唇发绀,无呼吸急促,无发热、寒战,来我院查头颅CT示左侧丘脑腔隙灶、右侧额颢顶叶大片陈旧梗塞灶,幕上脑室增大,拟“大片脑梗死”留观,予以“抗血小板、稳定斑块、改善循环”等治疗,病情稳定,期间出现发热,查胸CT;右肺多发感染,左下肺少许纤维化灶,右侧胸膜增厚。予以“特治星针4.5静滴q8h”抗感染治疗,体温有所好转,为求进一步诊治,拟“脑梗死、肺炎”留观。发病来,神志不清,留置胃管,鼻饲无潴留,留置导尿管通畅,尿色清,大便失禁,质软,色黄,体重无明显增减。第5页,共17页,2024年2月25日,星期天既往史:一般健康情况:一般。传染病史:否认结核病史,否认肝炎。疾病史:有高血压史、心脏病史、脑血管病史,否认糖尿病史、肾病史、肝病史、肺病史。手术史:否认。外伤史:否认。输血史:否认。第6页,共17页,2024年2月25日,星期天体格检查:
一般情况:意识【浅昏迷】脉搏【105次/分】体温【38.0℃】呼吸【20次/分】血压【145/88mmHg】体位【被动】体重【卧床】身高【未测】
皮肤黏膜:皮肤黏膜无黄染、无水肿、无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。
淋巴结:耳前、耳后、乳突区、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟、腘窝等部位浅表淋巴结未触及。第7页,共17页,2024年2月25日,星期天躯体移动障碍:与神志不清有关。1有窒息的危险:与清理呼吸道低效有关,分泌物增加有关2
3
4护理诊断潜在并发症:出血。5营养失调低于机体需要量:与摄入困难,鼻饲流质有关。皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关。第8页,共17页,2024年2月25日,星期天护理措施⑴躯体移动障碍:与神志不清有关①做好患者的生活护理,基础护理。②安置舒适的体位,患肢保持功能位③按摩患侧肢体,帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动,帮病人经常用热水浸泡患侧肢体,促进其血液循环;肢体被动运动方法是从小到大,循序渐进。评价:现患者肌力无明显改变。第9页,共17页,2024年2月25日,星期天⑵有窒息的危险:与清理呼吸道低效有关,分泌物增加有关。①营造良好的治疗环境,温度保持在18~22℃,湿度在50%~60%,保持病室空气新鲜,定时通风;②给予患者抬高床头30度,有利于改善呼吸。③评估痰液黏稠度、量、及性质,定时给予翻身、拍背、吸痰。④按时湿化气道,稀释痰液,注意严格无菌操作。⑤必要时使用振动排痰机。⑥遵医嘱合理使用解痉平喘药物。评价:患者气切处接呼吸机呼吸平稳。第10页,共17页,2024年2月25日,星期天⑶营养失调低于机体需要量:与摄入困难,鼻饲流质有关①妥善固定留置鼻饲管,保证其有效进食。②定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。③保证每日的输液量。④意识清楚后鼓励自己进食,少量多餐,循序渐进。评价:病人呈昏迷状,给予鼻饲饮食。第11页,共17页,2024年2月25日,星期天⑷有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关。
①睡气垫床,保持床单位干燥整洁。
②加强翻身拍背q2h,适当按摩骨隆突处。
③进高蛋白高维生素富热量食物。
④每日温水擦浴,禁用刺激性洗洁用品。
⑤静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。
。
评价:患者住院期间皮肤完整无破损。
第12页,共17页,2024年2月25日,星期天⑸潜在并发症:出血。①密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。②密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。③观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。评价:现患者无脑出血、内脏出血倾向。第13页,共17页,2024年2月25日,星期天脑梗死后遗症治疗?脑梗死后遗症是指脑梗死发病一年后,如果还存在半身不遂或语言障碍或口眼歪斜等症状,叫做脑梗死后遗症,该时期也叫做脑梗死后遗症期,与恢复期相比,恢复速度都较慢。原则:①科学准确用药,预防脑梗死复发。②尽早,积极的开始康复治疗。③日常生活训练。④面对现实,调整情绪。⑤后遗症的功能恢复护理。第14页,共17页,2024年2月25日,星期天脑梗死预后如何?
本病的病死率约10%,致残率可达50%以上。存活者的复发率,高达40%,脑梗死复发可严重削弱患者的日常生活和社会功能,而且可明显增加死亡率。第15页,共17页,2024年2月25日,星期天
健康教育饮食指导:(1)指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物,丰富维生素饮食。(2)控制总热量,饮食要有规律,切忌暴饮暴食或过分饥饿。休息活动指导:(1)急性期卧床休息,应取平卧位,注意保持瘫痪肢体功能位
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