《伤寒杂病论》汗出异常辨证疏义

《伤寒杂病论》汗出异常辨证疏义《伤寒杂病论》中有关汗出异常的内容极为丰富。包括多汗、无汗两大类病证。可分为无汗风寒表实证、表寒里热证、脾虚水气证。多汗：阳明热盛证、阳明腑实证、瘀热互结证、膀胱蓄水证、营卫不和证、阳虚阴盛证等。标签：《伤寒杂病论》；汗出异常；辨证。《伤寒杂病论》中有关汗出异常的内容极为丰富，如自汗出、汗自出、病常自汗出、汗出澈澈然、澈然微汗出、浆浆汗出、大汗出、汗出多、无汗、但头汗出、从腰以下不得汗、额上生汗、额上微汗出、手足澈然汗出等。虽然，散在于各篇之中，看似杂乱无章，但却有规律可循。现将其概括为无汗（生理状态下的当汗不汗）和多汗（生理状态下的不当汗而汗）两大类疏理如下。1无汗：基本含义：无汗是指机体因邪闭、表实、津血不足等因素，导致当汗出而不汗出的病理状态。辨证分型：风寒表实证：原文：《伤寒论》第35条、第235条。释义：本证风寒之邪外束，卫阳不舒，正邪交争，经气不利，气血不通，因经脉所过，病之所及，故“头痛”，“身疼腰痛”；阳郁而发热，失司玄府而“无汗”，欠温则“恶寒”。盖太阳病又或阳明病者，言病之来源，证为病之一端，因此阳明病现表实证者，亦用麻黄汤主之。治法：发汗解表，宣肺平喘方药：麻黄汤原文：《伤寒论》第31条。释义：足太阳经为一身之藩篱，“其直者：从巅入络脑，还出别下项，循肩膊，挟脊……。”[1]本证因外感寒邪，阻遏卫阳，凝滞气血，致经气不利，故“项背强几几”；“阳加于阴为之汗”，今卫阳被遏，失其“温分肉……司开阖”之能，故“无汗恶风”。治法：发汗解肌，升津舒脉，祛风除湿方药：葛根汤表寒里热证：原文：《伤寒论》第38条。释义：如果太阳中风，当现汗出，脉浮缓之症，而本证脉浮紧，不汗出而烦躁，与其来源相矛盾，故不为表虚。见脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出者，当为表实证之主症，但又现烦躁者，当为化热之端倪，故表寒里热之证可凿。治法：发汗解表，清热除烦方药：大青龙汤脾虚水气证：原文：《伤寒论》第28条。释义：本证自外感而来，症虽似外感，但已成变证。用汗法，下法不效可为变证之佐证。此证因误治伤脾，脾气虚弱，失于运化，水湿内停，结于胃脘，壅遏气机，而见“心下满痛”；脾弱不升，津亏于肺，肺失通调，膀胱则气化不利，故“小便不利”。［2］“头项强痛”者，为水气之邪，侵膀胱经，经气不舒。脾虚营弱，水气内盛，卫阳被郁，而见“翕翕发热，无汗”。治法：温阳利水方药：桂枝去桂加茯苓白术汤2多汗：基本含义：多汗是由于机体阴阳失调，营卫失和，卫气不固，营阴外泄而引起的汗液排泄失常的病证。辨证分型阳明热盛证：原文：第219条。释义：《景岳全书・伤寒典》解释：“合病者，乃两经三经同病也。”腹满、谵语、遗尿，乃阳明里热炽盛，既扰神明，又碍气化之症；身重、难以转侧，似湿病之症；而口不仁面垢，为热在少阳。［3］虽说三阳合病，但阳明热盛为主证，故施白虎清热除烦之剂。治法：清热泻火，除烦止渴方药：白虎汤阳明腑实证：原文：《伤寒论》第217条、第220条、第253条。释义：阳明提纲证云：“阳明之为病，胃家实是也。”说明阳明之证多有腑实。阳明多气多血，易生燥热，热炽于经，则迫津外泄而见汗出。手足汗出者，皆因脾胃所主之故。内腑乏津则燥热盛极，故燥屎成。扰于神明，神乱则谵语，因此阳明腑实，其证谛矣。治法：峻下热结方药：大承气汤湿热蕴结证：原文：《伤寒论》第236条。释义：病从阳明发展而来，阳明本有热，“此卷瘀热在里”，点明了本证的病机。头者诸阳之会，热性驱上，当迫津外泄，今热为湿邪所郁，不能宣达而致内蕴，三焦气化失司，湿与热相熏蒸，则“但头汗出身无汗，剂颈而还”。三焦气化失司，内热灼津则“小便不利，渴引水浆”。[4]治法：清热利胆退黄方药：茵陈蒿汤膀胱蓄水证：原文：《伤寒论》第73条、第71条。释义：《内经・经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”[5]，总结了津液代谢过程。本证为汗法所伤，汗泄伤津则内燥，肺失宣肃，通调失司，膀胱气化不行则见汗出、口渴、小便不利。治法：利水渗湿，温阳化气方药：五苓散风水挟热证：原文：《金匮要略》水气病篇第23条。释义：风水者，邪自外侵，内扰肌腠，使肺失宣肃，津液泛溢于表。“脉浮”者言病邪居表。“无大热”者言化热之初，热势不盛。“续自汗出”说明热迫津外泄。“不渴”示虽有热，但未伤阴津。故为风水挟热证。治法：疏风泄热，发汗利水方药：越婢汤里实热证：原文：《金匮要略》黄疸病篇第19条。释义：黄疸病多瘀热所发。本证“腹满”为里实，“小便不利而赤”为热盛，因实热在里，迫津外泄则“自汗出”，表和者，言外无表证，仅有里实之证存在。治法：通腑泄热方药：大黄硝石汤水热互结证：原文：《伤寒论》第136条。释义：原文明释前者“热结在里”，后者“水结在胸胁”，实热与水饮互结，而成“结胸”。水为阴邪，所以热仅表现为“无大热”。头为诸阳之会，热性驱上，水热互结，热而不盛，迫津于外，故“但头微汗出”。治法：泻热逐水方药：大陷胸汤饮热内结证：原文：《伤寒论》第147条。释义：原文中“往来寒热”，“胸胁满微结”，似少阳柴胡汤证，但又见“但头汗出”，“渴而不呕”，“心烦”，“小便不利”之症，皆是津伤化热之征象，故予柴胡桂枝干姜汤，以和解枢机，清热布津，调和气化，和解表里，则汗出病去，阳气畅达。治法：和解少阳，温化水饮方药：柴胡桂枝干姜汤热扰心胸证：原文：《伤寒论》第228条。释义：本证自阳明而来，“手足温，不结胸，心中懊憾，饥不能食，但头汗出”，皆因过下而伤损胃气，致胃内空虚，外邪乘虚内入，阳明多热，与邪搏结，上薰胸胁，热扰神明，而见“心中懊憾”；热消水谷而“饥”，胃气伤损而“不能食”，阳热迫津于诸阳之会，故“但头汗出”，故本证为热扰心胸证。治法：清宣郁热方药：栀子豉汤营卫不和证：原文：《伤寒论》第12条、第13条、第53条、第54条、第95条。释义：汗之所成，乃阳加于阴所化，阳者化气之力，阴者水谷之精。营卫者，中焦之所出，又为化汗之源，二者失和则“热自发”，“汗自出”，外邪易侵，治当调和营卫。治法：解肌发表，调和营卫方药：桂枝汤阳虚阴盛证：原文：《伤寒论》第353条、第354条、第388条、第389条。释义：因误治而伤及脾，卫阳为中焦所化，脾伤卫虚，既不卫肌表，又不温肌腠，故虚而不敛见“汗出”。脾虚不化或内生湿盛则“下利清谷”。脾阳失温，四末不荣则“四肢疼”或“四肢拘急”，“手足厥冷”。后天之本虚弱，血源不足，阳气极虚，鼓动无力则“脉微欲绝”。治法：回阳救逆方药：四逆汤邪盛阳虚证原文：《伤寒论》第175条。释义：风性开泄，在外伤于卫阳，阳气已虚，卫外不固，失于温煦而现“汗出，恶风不欲去衣”；在内肺被邪扰，宣降不利，故短气。湿流关节，重而粘滞，阻遏气血运行，筋无血荣，而“骨节疼烦，掣痛不得屈伸”。因风湿相搏为患，为实邪所结，故“近之则痛剧”。治法：温经散寒，祛风除湿方药：甘草附子汤邪热壅肺证：原文：《伤寒论》第63条、第162条。释义：观原文汗后、下后，不可更行桂枝汤，想古人有“误汗伤阳，误下伤阴”之戒，因桂枝本为解肌之用，用于表证，不可更行之嘱，说明本方证所主非表证，故汗出而喘又非解表之剂可解。无大热者，言其有热，但此热区别于白虎加人参汤证之大热。此瞪为邪热壅肺，彼证为阳明热盛，气阴两伤。治法：辛凉疏表，清热平喘方药：麻黄杏仁甘草石膏汤三小结：《伤寒杂病论》关于汗出异常的记述，内容丰富，虽散在于各篇，但辨证详实，用药精当，对于临床极富参考价值。辨证主要从无汗与多汗两个方面入手，无汗者多表证，须汗法可解；多汗者，或邪热为主，兼夹他邪；或阳虚为主，兼有邪乘。前类治宜清热为主，兼祛邪为辅；后类当温阳为主，辅以祛邪。可见，仲景治”汗出异常”之法也是执简驭繁，堪称经典。参考文献[1]田代华等.灵枢经[M].北京.人民卫生出