自动化腹膜透析(APD)-的现状和挑战-全国肾脏病年会-专家讲座课件

APD的临床应用：现状与挑战泛指所有利用自动腹膜透析机进行腹透液交换的各种腹膜透析形式。自动腹膜透析（APD）APD的应用现状APD的应用率均逐年提高。发达国家APD的使用率显著高于发展中国家。在美国，APD占腹膜透析的比例为70%，加拿大为60%；世界发达国家APD占腹膜透析的平均比例为50%。目前，我国APD的使用率不足1%。UnitedStatesRenalDataSystem.Bethesda,MD:USDepartmentofPublicHealthandHumanServices,PublicHealthService,NationalInstitutesofHealth;2012.CanadianInstituteforHealthInformation.CanadianOrganReplacementRegisterAnnualReport:TreatmentofEnd-StageOrganFailureinCanada,2001to2010.CIHI;2011.中国腹膜透析中心APD数量中国APD应用较低持续循环式腹膜透析（CCPD）夜间间隙性腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）间歇性腹膜透析(IPD)根据APD的操作方式不同，可分为APD的治疗方式生活质量和社会回归治疗费用生存率和技术生存率腹膜炎容量清除残肾功能保护APD和CAPD比较APD操作简便易行，大大减轻了操作负担HD:

每周2－3次，每次4小时透析，加上交通、透前及透后等待地时间4+1+1=6小时x3次/周=18

小时/周(在医院)+x小时(交通花费时间)4+1+1=6小时x2次/周=12

小时/周(在医院)+x小时(交通花费时间)PD:

APD=20-30分钟晚间操作加早上(最多)5-10分钟操作40分钟x7天=280分钟=4.5小时/周如果白天增加一次交换，则增加4.5hours=9小时/周

CAPD=40分钟x4/天=2.7小时x7=18小时/周(在家) CAPD=40分钟x3/天=2.0小时x7=14小时/周(在家)APD能让患者保持活跃的社会和休闲活动该项关于生活质量的研究显示，与CAPD患者相比，APD患者用于工作、家庭和社会活动的时间显著增加。PeritDialInt1999;19:526-533NephrolDialTransplant.2011;26:1702–1708.患者生活质量-APD优于CAPD英国一项对194位选择APD患者及178位选择CAPD患者生活质量差别的研究，表明选择APD患者生理功能、社会功能、生理综合评分、心理综合评分等均显著高于选择CAPD患者。PharmacoEconomicsOpen(2018)2:203–208新加坡最新的一项对APD和CAPD患者生活质量的队列研究，共纳入145位CAPD病人和121位APD病人，研究发现APD比CAPD拥有更好的生理健康，较少出现透析相关的症状，总体生活质量评分更高。患者生活质量-APD优于CAPD荷兰进行的HRQOL（健康相关的生活质量调查）显示:APD病人组的精神健康状况好于CAPD对照组APD病人组的焦虑和抑郁倾向较少于CAPD对照组其他方面两者相似PeritDialInt.2001;s5-s21.Vol.21,pp.306–312APDCAPD患者生活质量-APD优于CAPDMedicineVolume95,Number21,May2016而另外一项韩国的多中心前瞻性倾向配对研究则认为APD在改善患者生活质量方面并不比CAPD更有优势，在抑郁症状方面两者也没有明显的差别。患者生活质量-APD与CAPD无明显差别APD透析过程费用相对较高PeritonealDialysisInternational,2011，Vol.33,pp.679–686经济成本比较-APD与CAPD接近联合调查回顾性队列分析，比较APD和CAPD治疗费用及患者生产力损失，APD在治疗费用明显高于CAPD，但生产力损失方面明显小于CAPD，因此综合考虑APD患者总的经济成本与CAPD接近。TangC-H,etal.BMJOpen2017;7:e015067.APD与CAPD死亡率比较（BRAZPDStudy）巴西一项多中心前瞻队列BRAZPD研究，纳入2890位行PD超过90天的病人，进行APD与CAPD死亡率、技术失败率以及首次腹膜炎发生时间进行分析相比，研究发现CAPD比APD全因死亡率和心血管死亡率均较高。BeduschiGdCetal.PLoSONE201510(7):e0134047APD与CAPD技术失败率以及首次腹膜炎发生时间比较（BRAZPDStudy）在技术失败率以及首次腹膜炎发生时间方面，BRAZPDStudy研究发现APD与CAPD相比，无显著性差异。BeduschiGdCetal.PLoSONE10(7):e0134047，2015TangCHetal.SciRep.2016Jul8;6:29276APD与CAPD生存率和技术生存率比较对台湾国民健康保险研究资料库里2001至2010年APD和CAPD患者5年生存率和技术生存率进行队列研究，按时间段分为2001-2004，2005-2007，2008-2010三个时间段，发现在2005-2007时间段，APD患者5年生存率明显低于CAPD患者，而总的时间段和其他两个时间段两者无明显差异。。TangCHetal.SciRep.2016Jul8;6:29276同样，在2005-2007时间段，APD患者技术生存率也明显低于CAPD患者，尤其是在最初进行腹膜透析的两年内，APD患者出现较高的技术失败率，而总的时间段和其他两个时间段两者无明显差异。APD与CAPD生存率和技术生存率比较TangCHetal.SciRep.2016Jul8;6:29276研究者分析发现，在2005-2007年，由于台湾健康保险支付方案，台湾进行APD的患者迅速增加。因此，研究者指出，两种腹透方式之间的差异只是特定时期造成的，并不能说明CAPD比APD存在明显的优势。APD与CAPD生存率和技术生存率比较高转运患者行APD生存率优于CAPD图表显示了628例高转运患者进行APD或CAPD腹透患者的生存率，两者差别具有统计学意义。(logrank6.16,P=0.01).NDT2010;25(6):1973-79澳大利亚和新西兰透析登记材料对于不同腹膜特性的患者的生存率分析：APD与CAPD腹膜炎发生率比较NephrolDialTransplant.2011;26:1702–1708.研究表明，与选择CAPD患者相比，选择APD患者腹膜炎的发生率较低。另一项对2003年至2011年澳大利亚及新西兰腹膜透析登记数据的分析研究，CAPD治疗患者与APD治疗患者发生腹膜炎的风险无显著差异，而APD治疗患者培养阴性腹膜炎发生率低，革兰氏阴性菌感染腹膜炎发生率较高。ClinJAmSocNephrol，9:1091–1097,June,2014APD与CAPD腹膜炎发生率比较APD比CAPD净超滤及钠清除的能力低一项对36位PD治疗患者的研究表明，尽管APD治疗患者腹透液灌注量更高，进行CAPD治疗患者比APD有更好的腹膜钠清除及更高的净超滤量。而这与APD进行频繁短时间腹透液留腹有关。AmJNephrol2001;21:189–193，发表来源国家样本量CAPD/APD随访水钠清除“<”:差于容量状态200411998~2002Spain53/5112~24APD<CAPDAPD血压控制更差20072Cross-sectionalTurkey32/30—APD<CAPDAPD:BNP和LVM更高，但血压无差别20093Cross-sectionalCanada90/68—APD=CAPD血压、水肿和降压药无差别20124Cross-sectionalNetherlands24/2021~30moAPD<CAPDAPD血压控制更差BNP更高1. AmJKidneyDis.2004;44:

132-1452. PeritDialInt.

2007;27:663-6683. ClinJAmSocNephrol.

2009;4:

1044-10504. ASAIOJ.

2012;58:132-136APD和CAPD在容量清除比较APD和CAPD

钠和磷清除比较KidneyBloodPressRes2017;42:257-266一项对PD治疗患者的回顾性分析研究超滤量及Na、P的清除情况，分为CAPD治疗组、APD治疗组、CAPD+APD治疗组。研究发现，在不同PD治疗方式间，钠和磷的清除无明显差异。Netherlands,

1988~1991•FUto1992Aug,41VS41

patientsAnnInternMed.

1994;120:264-271Total

Kt/VTotal

CcrRenal

CcrCAPDCCPDCAPDCCPDCAPDCCPDStart2.9±1.03.5±1.488.8±30.297.9±35.94.0±2.95.4±3.56

mo3.0±1.23.4±1.692±3699.4±45.54.3±3.75.0±3.712

mo2.6±0.83.2±1.378.7±27.786.6±42.52.7±2.74.1±3.918

mo2.4±0.73.0±1.369.1±25.981.8±44.81.8±2.43.6±3.924

mo2.7±0.92.7±0.782.5±33.275.9±24.32.8±3.32.1±2.3没有区别APD和CAPD比较残肾功能APD在保护残余肾功能方面不如CAPDab西班牙一项对多中心的493位初始PD患者研究表明，与APD治疗相比，CAPD更能够有效延缓24小时尿量及平均肾脏清除率的减少。NephronClinPract2014;128:352–360研究表明，与APD相比，CAPD在腹膜透析治疗第1年具有更低的完全丢失残余肾功能的风险。ClinJAmSocNephrol.2011;6:537–542.APD在保护残余肾功能方面不如CAPDAPD与CAPD在休整期紧急透析的应用比较吉林大学第二医院的研究对我们科96例进行置管术后需要紧急腹膜透析的病人分为三组进行回顾性分析：CAPD组（n=26，进行CAPD9天）、APD组（n=42，进行APD9天）、APD联合CAPD组（n=28，先进行APD6天，再进行CAPD3天），对比分析研究各组在休整期结束和1个月时的临床资料。InternationalUrologyandNephrology(2018)50:541–549研究发现，与CAPD组相比，APD组和APD-CAPD组在小分子尿毒症毒素清除和维持电解质平衡方面均具有较明显的优势，而APD组和APD-CAPD组相比，无明显差异。然而，与APD组和APD-CAPD组，APD组白蛋白和前白蛋白的丢失较为严重，而6天APD联合3天CAPD在阻止蛋白丢失方面具有较好的优势。研究发现，与CAPD组相比，APD组和APD-CAPD组在休整期PD相关并发症发生率方面均无明显差异。APD和CAPD的比较方面比较生活质量和社会回归APD优于CAPD治疗费用APD更高，但总的经济成本与CAPD接近生存率和技术生存率无差异高转运者：APD优于CAPD腹膜炎APD优于CAPD容量清除有争议残肾保护有争议更适合应用APD治疗患者APD在新领域中的应用急性肾损伤（AKI）终末期肾病的紧急透析PD患者腹壁疝修补术后难治性充血性心力衰竭中毒、急性胰腺炎、肝功能衰竭等。APD的医疗指征不断扩大，在以下新领域中也有潜在的应用价值APD用于治疗AKI的优势急性肾损伤（AKI）的特点：一般状况差、血流动力学不稳定，对血液透析的治疗和操作耐受能力差。APD的优势：操作简单、安全易行，无需抗凝，血流动力学稳定，并可以通过无袖套临时腹膜透析管进行透析。PassadakisPS，etal.AdvPeritDial.2007;23:7-16.APD可以作为新的安全有效的治疗AKI的透析模式Ponce等进行了一项双中心、随机对照研究，对比应用自动循环大剂量持续性腹膜透析（HVPD）和延长日常血液透析（EHD）治疗AKI患者，结果显示尽管EHD在清除血肌酐、尿素氮、控制容量方面较HVPD好，然而两组在ICU平均住院天数、肾功能恢复、医院死亡率方面无显著差异。IntUrolNephrol(2013)45:869–878APD是治疗AKI的有效方式Gabriel等的一项应用自动循环大剂量持续性腹膜透析的前瞻性研究，证明APD可以有效的清除血肌酐、尿素氮，纠正酸碱平衡紊乱，控制容量，因此APD可以作为AKI肾脏替代治疗的一种有效的可选方式。PeritonealDialysisInternational,2007Vol.27,pp.277–282APD用于终末期肾病患者紧急透析的优势AmJKidneyDis.2014March;63(3):390–395.血液透析临时中心静脉置管增加发生感染和血栓的风险。APD对腹腔压力影响小、对切口愈合影响小、并能有效减少腹膜透析相关并发症的。腹膜透析置管术后即时开始APD不增加患者死亡率aAPDPDunplannedplannedUnplanned:InitiationofAPDlessthan9daysafterPDcatheterinsertionPlanned:initiationofAPDafter2–4weeksUnplannedversusplannedstartonchronicPDAssistedAPD(aAPD)patientsversusautonomousPDpatients对227例ESRD患者进行紧急腹膜透析研究发现，腹膜透析置管术后即时开始APD与术后2周开始腹膜透析相比，校正后的患者生存率无差别。PeritonealDialysisInternational,2008Vol.28,pp.461–467APD可用于ERSD患者的紧急透析Thierry等进行的一项单中心对紧急腹膜透析与紧急血液透析对照研究，紧急腹膜透析组置管术后即时开始进行APD治疗，结果显示两种紧急透析方式在1年患者生存率及再住院率均无显著差别，证明APD可以替代血液透析用于ERSD患者紧急透析治疗。NephrolDialTransplant(2008)23:3290–3294APD用于腹壁疝修补术后过渡期透析的优势既往腹壁疝修补术后过渡期，为降低腹腔内压力、促进切口愈合，血液透析为常采用的方式。APD可精确控制腹膜透析液流量，降低腹腔内压力，不影响切口愈合，并能够避免血液透析中心静脉插管菌血症和深静脉血栓的风险。PeritonealDialysisInternational,2006Vol.26,pp.684–687Shah等对腹膜透析行腹壁疝修补术的患者进行了系统性回顾研究，共50例患者，其中8例术后24小时即行APD治疗，共随访33.4个月，结果没有出现手术切口裂开、腹膜透析液渗漏现象，无腹壁疝复发现象。结果表明，APD可以作为腹壁疝修补术后过渡期的透析治疗方式。APD用于腹壁疝修补术后过渡期的透析治疗PeritonealDialysisInternational,2006Vol.26,pp.684–687APD用于难治性充血性心力衰竭的优势充血性心力衰竭常规治疗方法控制容量作用有限，加重肾脏及循环系统损害。APD能平稳而有效改善液体潴留，减少低血压发生风险，同时纠正电解质紊乱和肾功能不全，有利于充血性心力衰竭的远期预后。BloodPurif