AECOPD诊治中国专家共识(2023版)

AECOPD诊治中国专家共识（2023版）前言慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）是我国最常见的慢性气道疾病之一，40岁以上人群中慢阻肺发病率达13.7%。慢阻肺急性加重（AECOPD）是慢阻肺病程中的重要事件，既增加卫生经济负担，也影响患者的临床预后，因此掌握AECOPD的诊断与治疗至关重要。近期，慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组在2017版AECOPD诊治中国专家共识的基础上进行了重要更新，发布了《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023年修订版）》[1]。AECOPD的定义2023版专家共识对于AECOPD的定义采用了2023版慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）中的新定义。2023版GOLD指出，AECOPD是慢阻肺患者病程中的一种急性事件，患者在14天内出现症状恶化，如呼吸困难和（或）咳嗽、咳痰症状加重，可能伴有呼吸急促和（或）心动过速。上述症状恶化通常是因为呼吸道感染、空气污染造成局部或全身炎症反应加重，或者因损伤气道的其他原因所致。此前，《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》[2]给出的AECOPD的定义是，患者呼吸道症状急性恶化，导致需要额外治疗。相比之下，更新之后的定义更加具体，并且提出了AECOPD的可能原因，临床实用性更强。AECOPD的诊断及鉴别诊断2023版专家共识指出，目前AECOPD的诊断主要依赖于临床表现，即患者呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰等主诉症状突然恶化，超过日常变异范围，自行调整用药不能改善，且通过临床和（或）实验室检查能排除可以引起上述症状加重的其他疾病。由于AECOPD的症状并不具有特异性，很多心肺疾病都有可能出现呼吸困难、咳嗽、咳痰以及呼吸急促、心动过速等症状，因此排除其他疾病是诊断AECOPD的关键（表1）。AECOPD的诊断及鉴别诊断疾病鉴别要点肺血栓栓塞症低血压、吸氧不易纠正的低氧血症、D-二聚体升高、深静脉血栓形成，必要时行CT肺动脉造影气胸单侧呼吸音减低、呼吸困难进行性加重，胸片或胸部CT可诊断肺炎胸片或胸部CT显示肺部新发浸润影心律失常心电图可诊断急性冠脉综合征胸痛、心肌酶升高，心电图可诊断心力衰竭下肢水肿、BNP/NT-proBNP升高，需警惕慢阻肺并发肺心病AECOPD的严重性评估和分级诊疗不同患者出现AECOPD时的病情严重程度不一，治疗场所和治疗方案也有一定差异，因此准确识别AECOPD的严重性对于指导后续的治疗很重要。2023版专家共识结合患者的症状、体征、动脉血气分析（ABG）等结果将AECOPD的严重程度分为了3级（表2）。AECOPD的严重性评估和分级诊疗分级呼吸频率辅助呼吸肌精神状态低氧血症PaCO2治疗场所I级：无呼吸衰竭20～30次/min不使用无变化鼻导管吸氧或文丘里面罩吸氧（FiO2为28%～35%）改善无增加门急诊治疗II级：急性呼吸衰竭-不危及生命＞30次/min使用无变化文丘里面罩吸氧（FiO2为25%～30%）改善升高至50～60mmHg普通病房住院治疗III级：急性呼吸衰竭-危及生命＞30次/min使用急性变化不能通过文丘里面罩吸氧或FiO2＞40%改善＞60mmHg或存在酸中毒（pH≤7.25）ICU治疗AECOPD的严重性评估和分级诊疗上述严重程度分级通过临床症状和体征以及ABG即可进行判断，临床实用性较强，有利于迅速判断病情，决定后续治疗场所。相比之下，2023版专家共识在后文中给出的AECOPD患者严重程度评估标准与分级诊疗的内容更为具体，但也更为复杂，笔者对这两部分内容进行了精简合并。AECOPD的呼吸支持治疗呼吸困难是AECOPD的常见症状，首选短效β2受体激动剂（SABA），或短效β2受体激动剂（SABA）/短效抗胆碱能药物（SAMA）联合雾化吸入治疗。此外，纠正患者的呼吸衰竭对于改善呼吸困难的症状也至关重要。控制性氧疗是AECOPD的基础治疗，给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，目标氧合水平是PaO2＞60mmHg或SpO2＞90%。AECOPD的呼吸支持治疗近些年来，经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）与无创机械通气（NIV）技术在AECOPD治疗领域得到了推广。与NIV相比，HFNC的舒适性及耐受性更佳，并且具有改善气体交换和减少呼吸功、降低呼吸频率、增加肺容量等生理优势。不过，研究表明AECOPD住院患者出现急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重时，NIV能够降低患者的气管插管率、病死率，并且缩短住院时间及入住ICU时间，因此2023版专家共识将NIV作为AECOPD呼吸衰竭首选呼吸支持策略。对于有NIV禁忌证或使用NIV失败的严重呼吸衰竭患者，一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变，应及早插管改用有创通气。糖皮质激素在AECOPD中的使用在慢阻肺稳定期治疗中，糖皮质激素的使用一直以来都是慎之又慎，但是对于AECOPD患者，全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能和氧合，降低早期反复住院和治疗失败的风险，缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用糖皮质激素疗效相当，2023版专家共识推荐口服泼尼松30-40mg/d，疗程5-7天。《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》则建议使用甲泼尼龙40mg/d，治疗5天。除此之外，临床上也可雾化吸入布地奈德混悬液替代口服糖皮质激素治疗AECOPD，雾化吸入布地奈德8mg与泼尼松龙40mg疗效相当，且不良反应少。AECOPD的抗感染治疗呼吸道感染是AECOPD最常见的病因，78%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据，区分病毒感染和细菌感染是指导AECOPD抗感染治疗的关键。2023版专家共识给出的抗菌药物应用指征包括：（1）呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓性3种症状同时出现；（2）仅出现其中2种症状，但包括痰液变脓性；（3）严重的急性加重，需要有创机械通气或NIV。AECOPD的抗感染治疗初始抗菌药物的选择取决于有无铜绿假单胞菌感染的危险因素：（1）近期住院史；（2）经常（＞4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；（3）气流阻塞严重（稳定期FEV1%pred＜30%）；（4）应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松＞10mg/d）。A