周口市科学技术进步奖

周口市科学技术进步奖申报书一、项目基本情况项目类别：项目名称主要完成人主要完成单位学科（专业）

分类名称代码周口市科学技术进步奖评审委员会1周口市科学技术进步奖评审委员会二、项目简介（限1000字）：（不超过1000个汉字）2

三、主要科技创新1．主要科技创新（限3页，但不少于3000字）2．科技局限性63．应用情况（推广应用情况、经济效益和社会效益，限500字，请依据客观数据和情况准确填写，不做评价性描述。）（不超过500个汉字）主要应用单位情况表应用单位名称应用技术应用的起止时间应用单位联系人/电话推广应用情况4．近三年经济效益（社会公益类项目可不填此栏）（人民币单位：万元）年份完成单位其他应用单位新增销售额新增利润新增销售额新增利润201620172018累计主要经济效益指标的有关说明（限300字）：其他经济效益指标的有关说明（限300字）5、社会效益（限600字）

四、本项目曾获科技奖励情况获奖时间奖励名称奖励等级授奖部门本表所填科技奖励是指：国务院设立的科技奖励；省、自治区、直辖市政府或国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励；经科技部或省科技主管部门批准的社会力量设立的科技奖励。五、本项目申请、获得专利情况国家申请号专利号知识产权具体名称承诺：上述知识产权用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。第一完成人签名：六、论文专著目录（不超过8篇）检索机构：序号论文专著名称/刊名/作者影响因子年.卷.页码（xx年xx卷xx页）发表时间通讯作者第一作者国内作者SCI他引次数JCR分区核心期刊12345678合计备注：1、所列论文专著在往年申报奖项中使用过的，本年度不得重复使用；2、论文专著需提供有资质检索机构出具的检索报告。第一完成人签名：

七、主要完成人情况表第完成人姓名：性别政治面貌出生地出生日期：民族毕业学校文化程度学位专业、专长毕业时间职务工作单位职称通讯地址手机单位性质电子邮箱办公电话住宅电话曾获奖励及荣誉称号情况：参加本项目的起止时间至创造性贡献声明声明：本人同意完成人排名，遵守《周口市科学技术奖励办法》等有关规定，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。该项目是本人本年度推荐的唯一项目。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名：年月日完成单位声明：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。工作单位声明：本单位对该完成人被推荐无异议。单位（盖章）年月日（可附页）10八、主要完成单位情况表第完成单位单位名称：单位性质联系人联系电话传真电子信箱邮政编码通讯地址对本项目科技创新和推广应情况的主要贡献（限500字）本单位对项目完成人，项目完成单位及排序无异议。单位负责人签名：单位（公章）年月日九、推荐意见第一完成单位意见：单位负责人签名：（公章）年月日十、附件目录所附材料清单论文、专著的杂志首页、目录页、刊登页复印件1份技术评价证明应用证明应用证明原件1份。（须两家以上应用单位，具有经济效益的应用证明需加盖财务专用章）其他证明具有资质的检索机构出具的论文专著检索报告研究报告及相关资料附表1周口市科学技术进步奖申报项目应用证明项目名称应用单位联系人联系电话单位注册地址应用起止时间经济效益（万元）自然年新增销售额新增利润新增税收2016年2017年2018年累计所列经济效益的有关说明及计算依据：具