医疗保险费用零星报销操作指南

医疗保险费用零星报销操作指南TOC\o"1-3"\h\u一、普通住院零星报销（含大病保险） 普通住院零星报销（含大病保险）申请条件凡符合以下条件之一的，可以提出申请：1.在非实时结算医疗机构住院治疗的；2.住院期间跨险种转换（如城乡医保和职工医保待遇转换）；3.未能实时结算的外伤住院（排除工伤保险和第三者支付情况）不予办理的情形：1.参保人冒他人身份住院，用他人社保卡登记住院的；2.定点医疗机构收治不符合入院条件的参保人住院或者参保人挂床住院的；3.参保人住院医疗费用属于基金不予支付范围的（根据江府办〔2017〕47号文中“基金不予支付范围”）；申请材料1.材料形式要求1）申请材料的形式为纸质材料，须与申请人名称完全一致；手写字体应工整、清晰。2）纸质申请材料采用A4纸，统一在纸张的左侧装订，复印件均应本人签名。2.材料目录序号材料名称要求数量(份/套)纸质/电子版原件复印件1医院收费收据加盖医疗机构财务专用章10纸质2费用明细清单加盖医疗机构收费章；与收据（发票）金额及日期相符。10纸质3疾病诊断证明书加盖医疗机构疾病诊断专用章10纸质4住院病历或出院小结加盖医疗机构公章；与收据（发票）日期相符。11纸质5检查诊断报告单属医技类费用（如CT.MRI等）11纸质6参保人身份证本人的有效证件11纸质7代办人身份证属代办的11纸质8参保人社会保障卡需激活11纸质9户口本属未领取身份证的未成年人的；11纸质10出生医学证明属新生儿的；11纸质11参保人银行存折或银行卡参保人未领取社会保障卡的（限中行、工行、建行、农行、邮储、广发）11纸质12《江门市基本医疗保险异地就医约定医疗机构申请表》属已办理个人约定医院的11纸质13《江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》属已办理异地就医申请的10纸质14符合国家计划生育政策的证明属分娩、终止妊娠住院的11纸质15交通事故责任认定书属交通事故住院的11纸质16《江门市医疗保险基金先行支付申请表》（附件1）属先行支付的；内容填写清晰、准确（样表见附件1）10纸质17未能找到第三方或第三方不支付的证明属先行支付的11纸质办理时限申请时限需在出院之日起2个月内提出申请受理时限0个工作日受理时限说明当场受理法定办理时限30个工作日法定时限说明自受理之日起30个工作日内完成审核并支付承诺办理时限30个工作日承诺时限说明与法定办理时限一致办理流程本事项采取窗口办理，具体流程如下：1.预约。无2.取号。申请人到大厅叫号机按顺序取号，系统自动生成和打印办理顺序号，窗口工作人员按申请人的现场取号凭条顺序依次接受申请。3.申请。申请人通过窗口提出申请，提交申请材料。4.受理。窗口服务人员核验申请材料，当场作出受理决定。申请人符合申请资格，且材料齐全、格式规范的，予以受理，出具《医疗保险费用零星报销（含大病保险）——普通住院零星报销（含大病保险）申请材料受理回执》（附件4）；申请人不符合申请资格或材料不齐全、不符合法定形式的，接件受理人员不予受理，出具《医疗保险费用零星报销（含大病保险）——普通住院零星报销（含大病保险）申请不予受理决定书》（附件7）或《医疗保险费用零星报销（含大病保险）——普通住院零星报销（含大病保险）申请材料补正告知书》（附件5）。申请人材料不符合要求但可以当场更正的，退回当场更正后予以受理。5.审查。部门在30个工作日审查决定，予以通过的，签发通过决定，制作结果文书；不予通过的，出具《医疗保险费用零星报销（含大病保险）——普通住院零星报销（含大病保险）申请不予通过决定书》（附件6）6.领取结果。窗口办结，通知申请人到窗口领取，非本人领取需出示《医疗保险费用零星报销（含大病保险）——普通住院零星报销（含大病保险）申请材料受理回执》（附件4）和申请人身份证。普通门诊零星报销申请条件凡符合以下条件的，可以提出申请：已办妥个人约定医院备案手续的职工医保参保人，在其选定的个人约定医疗机构每年发生的门诊医疗费用不予办理的情形：1.参保人住院医疗费用属于基金不予支付范围的（根据江府办〔2017〕47号文中“基金不予支付范围”）2.住院期间发生的门诊费用（二）申请材料1.材料形式要求1）申请材料的形式为纸质材料，须与申请人名称完全一致；手写字体应工整、清晰。2）纸质申请材料采用A4纸，统一在纸张的左侧装订，复印件均应本人签名。2.材料目录序号材料名称要求数量(份/套)纸质/电子版原件复印件1医院收费收据加盖医疗机构财务专用章10纸质2费用明细清单加盖医疗机构收费章；与收据（发票）金额及日期相符。10纸质3检查诊断报告单属医技类费用（如CT.MRI等）；预约检查需提供预约单11纸质4参保人身份证本人的有效证件11纸质5代办人身份证属代办的11纸质6社会保障卡需激活11纸质7户口本属未领取身份证的未成年人的；11纸质8出生医学证明属新生儿的；11纸质9参保人银行存折或银行卡参保人未领取社会保障卡的；11纸质10《江门市基本医疗保险异地就医约定医疗机构申请表》属已办理个人约定医院的11纸质（三）办理时限申请时限无受理时限0个工作日受理时限说明当场受理法定办理时限30个工作日法定时限说明自受理之日起30个工作日内完成审核并支付承诺办理时限30个工作日承诺时限说明与法定办理时限一致（四）办理流程本事项采取窗口办理，具体流程如下：1.预约。无2.取号。申请人到大厅叫号机按顺序取号，系统自动生成和打印办理顺序号，窗口工作人员按申请人的现场取号凭条顺序依次接受申请。3.申请。申请人通过窗口提出申请，提交申请材料。4.受理。窗口服务人员核验申请材料，当场作出受理决定。申请人符合申请资格，且材料齐全、格式规范的，予以受理，出具《医疗保险费用零星报销（含大病保险）——普通门诊零星报销申请材料受理回执》（附件1）；申请人不符合申请资格或材料不齐全、不符合法定形式的，接件受理人员不予受理，出具《医疗保险费用零星报销（含大病保险）——普通门诊零星报销申请不予受理决定书》（附件4）或《医疗保险费用零星报销（含大病保险）——普通门诊零星报销申请材料补正告知书》（附件2）。申请人材料不符合要求但可以当场更正的，退回当场更正后予以受理。5.审查。部门在30个工作日内审查决定，予以通过的，签发通过决定，制作结果文书；不予通过的，出具《医疗保险费用零星报销（含大病保险）——普通门诊零星报销社区内不予通过决定书》（附件3）6.领取结果。窗口办结，通知申请人到窗口领取。非本人领取需出示《医疗保险费用零星报销（含大病保险）——普通门诊零星报销受理回执》（附件1）和申请人身份证。特定病种门诊零星报销（含大病保险）申请条件凡符合以下条件之一的，可以提出申请：1.在非实时结算医疗机构就诊的；2.医保结算系统出现故障，维护，升级等特定情形，导致参保人无法在门诊定点机构就诊时进行实时结算；不予办理的情形：1.不在《江门市基本医疗保险特定病种用药及诊疗项目范围》内的；2.肺结核活动期间、精神病、重性精神疾病在非专科医院就诊；3.住院期间发生的门诊费用。申请材料1.材料形式要求1）申请材料的形式为纸质材料，须与申请人名称完全一致；手写字体应工整、清晰。2）纸质申请材料采用A4纸，统一在纸张的左侧装订，复印件均应本人签名。2.材料目录序号材料名称要求数量(份/套)纸质/电子版原件复印件1医院收费收据加盖医疗机构财务专用章10纸质2费用明细清单加盖医疗机构收费章；与收据（发票）金额及日期相符。10纸质5检查诊断报告单属医技类费用（如CT.MRI等）；预约检查需提供预约单11纸质6参保人身份证本人的有效证件11纸质7代办人身份证属代办的11纸质8社会保障卡需激活11纸质9户口本属未领取身份证的未成年人的；11纸质10特定病种门专用证无；11纸质11参保人银行存折或银行卡属参保人未领取社会保障卡的；11纸质12《江门市基本医疗保险异地就医约定医疗机构申请表》属已办理个人约定医院的11纸质13《江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》属已办理异地就医申请的10纸质办理时限申请时限无受理时限0个工作日受理时限说明当场受理法定办理时限30个工作日法定时限说明自受理之日起30个工作日内完成审核并支付承诺办理时限30个工作日承诺时限说明与法定办理时限一致办理流程本事项采取窗口办理，具体流程如下：1.预约。无2.取号。申请人到大厅叫号机按顺序取号，系统自动生成和打印办理顺序号，窗口工作人员按申请人的现场取号凭条顺序依次接受申请。3.申请。申请人通过窗口提出申请，提交申请材料。4.受理。窗口服务人员核验申请材料，当场作出受理决定。申请人符合申请资格，且材料齐全、格式规范的，予以受理，出具《医疗保险费用零星报销（含大病保险）——特定病种门诊零星报销（含大病保险）申请材料受理回执》（附件1）；申请人不符合申请资格或材料不齐全、不符合法定形式的，接件受理人员不予受理，出具《医疗保险费用零星报销（含大病保险）——特定病种门诊零星报销（含大病保险）申请不予受理决定书》（附件4）或《医疗保险费用零星报销（含大病保险）——特定病种门诊零星报销（含大病保险）申请材料补正告知书》（附件2）。申请人材料不符合要求但可以当场更正的，退