放射性药品使用许可证申请表(样表)_第1页
放射性药品使用许可证申请表(样表)_第2页
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放射性药品使用许可证申请表(样表)_第5页
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附件3示范文本放射性药品使用许可证申请表申请单位XXXXX医院（盖章）申请许可证类别第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类申请日期 20XX 年 X月X日国家食品药品监督管理局制填表需知请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，填写项目不全恕不受理。申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。医疗机构名称：XX省XXXXXX医院法人代表：张XX地址：XX市XX区XX路XXXX号电话：区号－XXXXXXXXX（或手机号）使用放药科（室）名称使用放药类别科（室）联系电话核医学科高活性室ⅠⅡⅢ电话：区号－XXXXXXXXX（或手机号）核医学科ＰＥＴ\ＣＴ制剂室Ⅲ电话：区号－XXXXXXXXX（或手机号）医疗机构自查情况根据《放射性药品管理办法》和核发《放射性药品使用许可证》验收标准进行自检，并说明自查情况。使用放射性药品科（室）主要情况(一)使用科（室）名称核医学科使用放药类别Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ负责人姓名年龄职务技术职称陈XX45科室主任主任医师学历学位全日制教育本科毕业院校系及专业XX医科大学XXXX专业在职教育博士XXXX学院XXXX专业姓名年龄职务技术职称王XX47科室副主任副主任医师学历学位全日制教育本科毕业院校系及专业XX医科大学XXXX专业在职教育研究生XXXX学院XXXX专业人员情况主任医师（人）2副主任医师（人）2主治医师（人）3医师（人）1药师（人）1技师（人）9人员培训情况根据实际培训情况填写科（室）总面积（M2）700制剂配制室面积（M2）55质检室面积（M2）10检验、诊断、病房面积（M2）450600制剂配制室面积（M2）40质检室面积（M2）20检验、诊断、病房面积（M2）150放射性药品使用情况药品名称使用（配制、研制、外购）方式药品名称使用（配制、研制、外购）方式99mTc-MDP外购18F-FEG配制、静脉注射99mTc-MTPA外购99mTcO4外购99mTc-MTBI配制99mTc-DTPA配制配制设备仪器表面污染仪、核素活度计、甲功仪、单光子发射计算机断层仪和注射防护车、MINItrace回旋加速器、合成热室等等，按医院实际情况填写质检仪器活度计、锝-99m分析仪、ＶＩＴＥＫⅡ微生物鉴定仪等等，按医院实际情况填写省、自治区、直辖市环境保护部门意

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