临床肿瘤学课件

临床肿瘤学韩俊庆山东省立医院肿瘤中心主任山东大学教授、研究生导师临床肿瘤学第一章肿瘤的概论第一节肿瘤的概念和基本知识2临床肿瘤学肿瘤的定义

肿瘤是机体已经发育成熟或正在发育过程中的正常组织细胞在致癌因素和促癌因素的长期刺激作用下，发生基因突变导致过度增生或异常分化而形成的机体新生物，它丧失了正常组织细胞所具有的生长方式，从而表现出其生长自主性、局部浸润性和远处转移性。从分子水平看，肿瘤表现为核酸与蛋白质代谢的异常。从细胞水平看，肿瘤是一种生长失控、分化异常的细胞增殖病。3临床肿瘤学肿瘤发生机制4临床肿瘤学肿瘤发生机制5临床肿瘤学6临床肿瘤学肿瘤的一般类型良性和恶性肿瘤

恶性肿瘤：细胞在组织学分化程度与起源组织有明显的差异，成浸润性生长，已出现远处转移和播散的肿瘤。特点：生长迅速，多伴有全身症状，与周围组织分界不清，无包膜。良性肿瘤：细胞在组织学分化程度与起源组织相似，呈局限性生长，而不是远处转移和播散的肿瘤。

特点：生长缓慢，临床症状以局部表现为主，肿瘤组织多有包膜将其与周围组织分开。在各种因素作用下，可以演变为恶性。7临床肿瘤学8临床肿瘤学肿瘤的一般类型交界性肿瘤

介于良性和恶性之间，良性向恶性演变也呈渐进性。另外，主观上难以区别良恶性的肿瘤也称为交界性肿瘤。癌前期病变

指有可能转变为癌，但不一定转变为癌的若干疾病。常见的癌前期病变有：着色杏干皮病、家族性大肠息肉病、慢性萎缩性胃炎伴肠化生、巨大的慢性胃溃疡等。9临床肿瘤学肿瘤的一般类型原位癌指局限于上皮层内的癌。原位癌基底膜完整，未被癌细胞穿破。常见的原位癌有：宫颈原位鳞性细胞癌、乳房小叶原位癌等。

早期癌是指原位癌伴早期浸润。所谓早期是指仅有微浸润。胃肠道早期浸润癌是指浸润的癌细胞仍然在粘膜层内。

微小癌是指体积很小的癌，各种器官的诊断标准不一。胃微小癌是指直径在1cm以下的癌。

隐匿癌是指原发癌甚小，临床上未能发现，首先发现的是转移癌。10临床肿瘤学肿瘤的命名恶性肿瘤可按其组织学起源不同分为癌和肉瘤。癌：起源于上皮组织。多发生于老年人，以淋巴转移为主，晚期才出现血道转移；肉瘤：起源于间叶组织。生长速度快，多发生于青少年且早期即有血道转移。部分肿瘤起源复杂，医学上常用人名或习惯性命名表示。如：神经母细胞瘤、白血病，其中有良性的，也有恶性的。11临床肿瘤学肿瘤的浸润和转移浸润的基本概念某些物质或细胞在质或量方面异常地分布于组织间隙的现象称为浸润。恶性肿瘤发生外侵，个别良性肿瘤也有时显示浸润，如血管瘤。浸润的特点肿瘤浸润与肿瘤细胞本身的生物学特征、周围间质的功能状态以及机体的免疫功能等有关。在一定时间内，在多种因素的共同作用下，肿瘤细胞以原发部位出发，持续不断地沿组织间隙、淋巴管和血管，浸透侵入到邻近的组织或器官，临床称为“直接蔓延”。12临床肿瘤学肿瘤的浸润和转移转移的基本概念恶性肿瘤细胞脱离原发部位，通过各种渠道的转运，到达与原发病灶不连续的靶器官，继续生长增殖，形成同样性质的肿瘤的过程。转移的途径淋巴道转移：淋巴道转移是恶性肿瘤特别是癌常见转移途径之一。肿瘤由近至远一站一站地转移，称为瀑布型转移；肿瘤随淋巴液直接进入远离原发灶的淋巴结，称为跳跃式转移；当淋巴引流受阻，肿瘤细胞还可以通过侧枝循环形成逆行或交叉转移。13临床肿瘤学肿瘤的浸润和转移14临床肿瘤学15临床肿瘤学16临床肿瘤学肿瘤的浸润和转移转移的途径

血道转移：癌细胞侵入血管，沿血流到达远处器官继续生长，形成转移灶的过程，称为血道转移。血道转移是肉瘤、肝癌、肾癌主要转移方式。

种植性转移：有些内脏肿瘤侵入脏器浆膜面后瘤细胞脱落，黏附邻近器官的表面继续生长，形成转移病灶，这成为种植性转移。转移的特点

肿瘤细胞分化差、恶性程度高、体积大者易发生转移，其转移可受到病人身体状况、免疫功能等诸多因素的影响。17临床肿瘤学第二节肿瘤的发病因素第一章肿瘤的概论18临床肿瘤学外源性发病因素物理性致癌因素

慢性包括热、机械、紫外线、放射线等长期刺激。化学性致癌因素

经发现有致癌作用的化学物质有：

⑴长期大量接触铬、镍、砷、铅、钼等；⑵多环状碳氢化合物，如3~4苯丙吡⑶亚硝胺类化合物生物致癌因素

病毒、霉菌等19临床肿瘤学内源性发病因素内分泌功能紊乱神经精神因素机体自身的免疫状况遗传因素20临床肿瘤学第一章肿瘤的概论

第三节肿瘤的临床表现21临床肿瘤学局部表现块肿肿块是实体瘤最常见的症状，也是患者常见的主诉恶性肿瘤质地较硬，多不规则，表面不光滑，活动度逐渐变小，最后可完全固定。某些部位的肿块可因压迫或阻塞邻近器官而表现相应的症状，如肠癌阻塞肠腔致肠梗阻，脑肿瘤压迫脑组织导致定位症状及颅内压增高，甲状腺癌压迫喉返神经导致声音嘶哑等。22临床肿瘤学局部表现高低不平，分泌物恶臭，易伴发疼痛良性肿瘤或恶性肿瘤早期一般无痛或仅隐痛恶性肿瘤发展到一定阶段则疼痛明显。疼痛的性质不一，某些肿瘤在晚期可有顽固性持续性疼痛。溃疡肿瘤生长迅速，血供不足常可导致溃疡。其特点是边缘隆起，基底高染和出血。23临床肿瘤学全身表现早期常无全身症状。恶性肿瘤中晚期则出现体重减轻、乏力、消瘦、贫血、浮肿和恶病质等表现。有些肿瘤细胞能分泌激素，称为功能性肿瘤，如胰岛素瘤能释放胃泌素而引起顽固性十二指肠溃疡。24临床肿瘤学第一章肿瘤的概论第四节肿瘤的流行病学分布25临床肿瘤学时间分布指若干年内恶性肿瘤的年发病率或死亡率在人群中逐年的波动性变化近年来癌症发病率呈上升趋势26临床肿瘤学地区分布世界分布国内分布城乡分布27临床肿瘤学人群分布年龄

任何年龄的人都可患肿瘤。一般来说，成年人中大多数恶性肿瘤发病率随年龄增长而升高。性别

女性中胆管、甲状腺肿瘤多见，男性多见肺、鼻咽、胃肠道的肿瘤。婚产情况

早婚、重婚、多产及性生活紊乱者易患宫颈癌，晚婚、未婚者宫颈癌少见，却易患宫体癌、乳腺癌。职业

某些职业长期接触化学或物理致癌物质，易患某些肿瘤。营养饮食

食物中的某些成分可致癌，或者因降低宿主免疫力有利于肿瘤的形成。28临床肿瘤学29临床肿瘤学第二章肿瘤的预防与控制第一节我国肿瘤的发病概况30临床肿瘤学肿瘤的流行病学概况近年来恶性肿瘤的发病率呈逐年上升趋势。癌症已占城市居民死因的第一位，农村居民死因的第二位。31临床肿瘤学32临床肿瘤学肿瘤的三级预防概况一级预防：针对肿瘤病因，包括发现肿瘤发生的原因，并针对病因采取有效措施。二级预防：早期诊断，通过早发现早诊断来提高治愈率和生存率，措施为人群普查、自查等。三级预防：临床治疗、康复治疗、临终关怀。33临床肿瘤学我国肿瘤的发病概况当前我国癌症2/3病人在确诊时已属晚期。我国死亡率最高的九种癌症顺序为：胃癌、食管癌、肝癌、宫颈癌、肺癌、大肠癌、白血病、鼻咽癌以及乳腺癌。34临床肿瘤学第二章肿瘤的预防与控制

第二节肿瘤的一级预防35临床肿瘤学一级预防即病因预防，针对一切致癌病因采取尽可能的根本预防措施，以期达到降低肿瘤发病率的目的。控制吸烟改变不良饮食习惯加强职业防护和环境保护避免阳光过度照射生殖因素有些药物增加患癌的危险病毒因素心理行为因素与肿瘤的关系36临床肿瘤学第二章肿瘤的预防与控制第三节肿瘤的二级预防37临床肿瘤学

肿瘤的早期诊断、早期发现，即为二级预防，其目的是延缓病程进展，及早恢复健康。常见癌症的十大危险信号体表或浅表科处级的肿块逐渐增大，如乳腺、皮肤。持续性消化异常，或食后腹部饱胀感。吞咽食物时，胸骨后不适感乃至哽噎感。持续性咳嗽或痰中带血耳鸣、听力减退，鼻咽分泌物带血月经期外或绝经期后的不规则阴道流血，特别是接触性流血大便潜血、便血、尿血经久不愈的溃疡黑痣、疣短期内增大，色泽加深，脱毛，痒，破溃等现象原因不明的体重减轻38临床肿瘤学肿瘤的普查建立健康查体中心，在无症状人群中发现瘤。39临床肿瘤学治疗癌前病变常见的癌前病变有：粘膜白斑宫颈糜烂纤维囊性乳腺病结直肠息肉萎缩性胃炎及胃溃疡皮肤慢性溃疡食管粘膜上皮增生老年日光性角化病乙型肝炎、肝硬化40临床肿瘤学肿瘤的体检肿瘤体检包括：皮肤、乳腺、睾丸、外阴等，可发现肿瘤或癌前病变。41临床肿瘤学第二章肿瘤的预防与控制第四节肿瘤的三级预防42临床肿瘤学三级预防即合理治疗与康复，以延长生存期，提高生活质量。综合治疗手术治疗放射治疗化学治疗生物治疗中医药治疗介入治疗光动力治疗热疗肿瘤康复43临床肿瘤学第三章肿瘤的分类与分期第一节良性与恶性肿瘤的区别44临床肿瘤学恶性肿瘤：细胞在组织学分化程度与起源组织有明显的差异，成浸润性生长，已出现远处转移和播散的肿瘤。特点：生长迅速，多伴有全身症状，与周围组织分界不清，无包膜。良性肿瘤：细胞在组织学分化程度与起源组织相似，呈局限性生长，而不是远处转移和播散的肿瘤。特点：生长缓慢，临床症状以局部表现为主，肿瘤组织多有包膜将其与周围组织分开。在各种因素作用下，可以演变为恶性。45临床肿瘤学46临床肿瘤学第三章肿瘤的分类与分期第二节恶性肿瘤的组织学分型、分级47临床肿瘤学组织学分型恶性肿瘤的组织学分型能反映肿瘤分化程度，有时还相当于组织学分级，代表肿瘤的恶性程度，肉瘤还预示组织学亚型。48临床肿瘤学组织学分级分级的主要依据是瘤细胞的分化程度鳞状细胞癌的BRODER化四级法：以未分化的癌细胞所占比例为准，Ⅰ级：＜25%；Ⅱ级：25%~50%；Ⅲ级：50%~75%；Ⅳ级：＞75%恶性肿瘤的组织学分级只在已分化的肿瘤中进行，完全未分化的肿瘤分为未分化癌或未分化肉瘤，其分化程度属于最低级，恶性程度最高。49临床肿瘤学第三章肿瘤的分类与分期第三节恶性肿瘤的临床分期50临床肿瘤学51临床肿瘤学第四章肿瘤的诊断与检查第一节影像学检查52临床肿瘤学X线诊断原理不同密度的组织对X线的吸收程度不同，在X线片上产生黑白不同的阴影。通过向人体内引入对比剂可以增大组织间的对比，使软组织显影，称为造影检查。常用的造影检查有：心脏及血管造影，支气管造影，纵隔充气造影，胆囊造影，尿路造影，膀胱造影，淋巴管造影，腹膜后充气造影，气膜造影，子宫输卵管造影膝关节造影等。

53临床肿瘤学54临床肿瘤学55临床肿瘤学CT诊断原理:用电子计算机技术将X线采集到的数据进行处理，得到人体某一部位的三维断面图像。CT对人体组织、器官有很高的密度分辨率，对肿瘤病人很重要。CT:不仅可以显示肿瘤组织本身的结构，而且可以显示肿瘤与周围组织的关系，有无局部淋巴结的转移，以决定分期及治疗方案。常用CT检查的肿瘤有:脑肿瘤，颌面部肿瘤，颈部肿瘤，胸部肿瘤，腹部肿瘤，盆腔肿瘤，骨肿瘤，脊柱肿瘤等。56临床肿瘤学周围型肺癌57临床肿瘤学肝内多发转移癌58临床肿瘤学MRI影像原理:

以人体在磁共振过程中所散发的电磁波，以及与这些电磁波有关的参数等作为成像参数，利用人体正常组织与病理组织间驰豫时间的差别进行显像。MRI的优点：有极好的软组织分辨力，无放射线损伤，无需造影剂。常用MRI检查的部位有：脑部，头颈部，脊柱和脊髓，胸部，心血管系统等。瘤，颌面部肿瘤，颈部肿瘤，胸部肿瘤，腹部肿瘤，盆腔肿瘤，骨肿瘤，脊柱肿瘤等。59临床肿瘤学腰椎多发转移60临床肿瘤学颅内肿瘤61临床肿瘤学放射性核素影像原理核素显像是一种以脏器和病变聚集放射性显像剂的量为基础的脏器病变显像方法。优点：功能依赖性显像，提供脏器血流、代谢、功能和引流方面的信息，有利于疾病的早期发现和诊断，优于多种结构显像。适应症：甲状腺、骨显像、肝血管瘤的诊断脑部，头颈部，脊柱和脊髓，胸部，心血管系统等。瘤，颌面部肿瘤，颈部肿瘤，胸部肿瘤，腹部肿瘤，盆腔肿瘤，骨肿瘤，脊柱肿瘤等。62临床肿瘤学ECT示多发骨转移63临床肿瘤学第四章肿瘤的诊断与检查第二节超声诊断64临床肿瘤学原理：应用超声波的物理能量，通过超声诊断仪换能器的转换进行声波发射、扫查、接收、信号处理、图像显示等步骤，得到组织器官的二维图像。超声诊断适应症：腹部超声：观察胸腹部脏器的结构，鉴别肿瘤与周围组织的关系等。心脏血管超声：心脏血管疾病的诊断、心功能测定等。妇产科超声：妇科疾病、肿瘤、产科和计划生育等。小器官超声：颈部、乳腺、眼科、肢体及外生殖系统肿瘤和一般疾病的检查。65临床肿瘤学转移性肝癌66临床肿瘤学第四章肿瘤的诊断与检查第三节病理检查67临床肿瘤学活检利用器械活检钳或手术取得有病变的组织，进行病理检查的方法，包括钳取、针吸、切取或切除等。脱落细胞学检查包括：鼻咽腔细胞标本的采集、痰液的采集、食管拉网细胞采集、胃脱落细胞采集、泌尿系统脱落细胞采集等。68临床肿瘤学结肠癌69临床肿瘤学胃腺癌70临床肿瘤学第四章肿瘤的诊断与检查第四节实验室检查71临床肿瘤学血象、骨髓象检查血象、骨髓象检查是诊断造血系统肿瘤的常用方法尿液检查泌尿系肿瘤病人尿中常见到大量红细胞大便潜血检查胃肠道癌的出血可使病人大便潜血试验长期呈阳性。72临床肿瘤学肿瘤标志物的检测肿瘤标志物是指肿瘤组织产生的可以反映肿瘤自身存在的化学物质。它的特点：特异性强，只由肿瘤组织产生；敏感性好，可用于肿瘤的早期诊断和筛选。临床上常用的肿瘤标志物：甲胎蛋白是肝癌诊断和预后的重要标志癌胚抗原大肠癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌等可升高CA15-3和粘蛋白样癌相关抗原用于乳腺癌和卵巢癌等诊断、病情追踪。CA125

卵巢癌其他酸性铁蛋白、PSA、AKP、ALP等。73临床肿瘤学第四章肿瘤的诊断与检查第五节各种内窥镜检查74临床肿瘤学临床常用的内窥镜检查有：鼻咽镜、喉镜、支气管镜、食管镜、胃镜、腹腔镜、直肠镜、乙状结肠镜等。支气管镜检查的适应症用于气管、支气管、肺部病变的诊断，如不明原因的咳血、刺激性咳嗽等。需查明病变部位、范围，并进行活检、病理诊断。用于治疗，如取异物、吸出分泌物以利于引流。75临床肿瘤学胃镜检查的适应症有上消化道出血和各种症状，如呕血、黑粪等不明原因的消瘦、贫血胃十二指肠球部降段可疑早期癌变及其他良恶性肿瘤的活检对慢性萎缩性胃炎可定期追踪观察76临床肿瘤学腹腔镜检查的适应症不明原因的肝脾肿大，临床上怀疑有肝硬化、肝肿瘤不明原因的腹水、怀疑腹膜病变盆腔肿瘤，怀疑卵巢肿瘤77临床肿瘤学食管癌78临床肿瘤学食管癌79临床肿瘤学第五章肿瘤的外科治疗80临床肿瘤学81临床肿瘤学第一节肿瘤外科治疗原则适应症82临床肿瘤学第一节肿瘤外科治疗原则危险和局限83临床肿瘤学第一节肿瘤外科治疗原则

良性肿瘤手术后基本都能治愈，手术是恶性肿瘤的早中晚期首选的治疗方法。

必须以确切的病理诊断为依据，并结合临床表现选择手术类型。

手术适应症要慎重选择。

正确估计肿瘤发展阶段，选择最佳手术方式。84临床肿瘤学第二节肿瘤外科治疗方法治愈性手术：

指手术范围包括肿瘤全部及其在器官或组织的大部分或全部切除，必要时还要将该部位周围的淋巴结整块切除，即所谓根治术，如乳腺癌、直肠癌、宫颈癌、头颈部肿瘤的根治术。85临床肿瘤学

姑息性手术

对于晚期肿瘤，由于切除原发灶或转移灶达不到根治，而做一些简单的手术，旨在防止和解除可能发生的症状，以提高生存质量。常用的姑息性手术有：

各种造瘘术，如胃、空肠、结肠造瘘。

器官部分或全部切除。

肠管吻合转流术

血管结扎术

神经阻滞术86临床肿瘤学第三节肿瘤的综合治疗外科手术放射治疗化学治疗生物治疗局部治疗，不能防止癌细胞远处转移及消灭循环血液中的癌细胞全身治疗，但选择性不强，有一定的毒副作用将两种方法结合起来治疗，称为综合治疗。87临床肿瘤学手术与放疗的综合治疗术前放疗目的是使肿瘤缩小，便于手术切除，同时使癌细胞的活性降低，减少手术播散机会。照射量多为根治量的2/3~4/5，放疗后2-4周手术。术后放疗针对残存肿瘤或淋巴引流区域的亚临床病灶，减少术后复发。88临床肿瘤学手术与化疗的综合治疗术前化疗术前化疗使肿瘤缩小，为手术创造条件，同时术前化疗能杀灭循环中的肿瘤细胞，减少远处转移。术后化疗是最常用的方法，术后化疗主要杀灭残留的癌细胞。应尽早应用化疗，且需足量，以杀灭可能存在的微小的转移灶和淋巴转移。89临床肿瘤学手术、放疗、化疗的综合治疗大多数中晚期肿瘤患者多需三者联合治疗，特别是乳腺癌、小细胞肺癌的患者。90临床肿瘤学综合治疗的原则根据肿瘤的生物特性、临床分期、机体的一般状况、抵抗力、重要器官的功能情况综合考虑，确定治疗计划，并随着病情变化及时修改或调整治疗方案。即使是同一种肿瘤，也要根据不同的病理分期和发展趋势，估计局部播散哪一种可能性大，采取适当的措施。化疗过程中要注意机体的耐受性和敏感性，在保证治疗效果的前提下，尽可能保护机体的功能。91临床肿瘤学第六章肿瘤的放射治疗机制92临床肿瘤学第一节概述放射治疗的机制放射线进入人体能产生次级电子，引起电离效应直接作用于DNA分子链间接作用：放线电离水分子产生的自由基作用于DNA链DNA分子链断裂，细胞失去分裂增值能力93临床肿瘤学第一节概述放射源的种类和照射方式放射治疗使用的放射源主要有三类：放射性同位素放出的αβγ线。X线治疗机和各类加速器产生不同能量X线。各类加速器产生的电子束、质子束、中子束、负π介子束以及粒子束等。94临床肿瘤学第一节概述放射源的种类和照射方式照射方式远距离照射：又称外照射，是指照射源位于体外一定距离，集中照射机体某一部位，放射线必须经过皮肤和正常组织才能到达肿瘤部位。分割法、多野照射：选择不同能量的放射线，采用分割法、多野照射技术已获得高的均匀的肿瘤照射剂量。95临床肿瘤学第一节概述放射源的种类和照射方式放射治疗机的种类

60Co治疗机电子加速器：电子感应加速器电子直线加速器电子回旋加速器96临床肿瘤学第二节肿瘤的放射敏感性高度敏感中度敏感低度敏感起源组织举例淋巴造血组织，性腺组织，胚胎组织淋巴肉瘤，精原细胞瘤，无性细胞瘤等。大部分上皮组织鳞癌间质、软组织、骨组织纤维肉瘤，骨肉瘤起源组织97临床肿瘤学第二节肿瘤的放射敏感性肿瘤的分化程度肿瘤的分化程度：指肿瘤与所起源的正常组织的接近程度。肿瘤的分化程度与放射敏感性成反比关系。肿瘤的放射敏感性与治愈性并不成正比关系。98临床肿瘤学第二节肿瘤的放射敏感性肿瘤的分期原发肿瘤的分期早晚，是影响放射治疗的一个重要因素。早期肿瘤的放射敏感性明显高于晚期肿瘤，其肿瘤消退速度快，完全消失率高。早期肿瘤单纯放疗的治愈率明显高于中晚期肿瘤。99临床肿瘤学第二节肿瘤的放射敏感性肿瘤的生长方式肿瘤外生型比内生型放疗效果好，菜花型、表浅型放疗敏感，结节型和溃疡型次之，浸润型及龟裂型对放射极不敏感，疗效差。其他：营养状况、贫血等100临床肿瘤学第三节放射治疗的方法及选择根治性放疗适应症肿瘤局限在局部区域内，无远处转移。肿瘤的病理类型是可治愈的。病人的一般状况和营养状况良好。如何选择手术或放疗综合考虑：病人的机体状况和个人意愿，肿瘤的病理类型，保存器官功能和美容效果。101临床肿瘤学第三节放射治疗的方法及选择姑息性放疗目的使肿瘤缩小或阻止肿瘤生长，使病人免除严重的合并症发生或解除已出现的急症症状，改善生活质量，延长生命。适应症已有远处转移的肿瘤，若对放疗敏感，原发灶给予姑息性放疗。因肿瘤引起的出血、疼痛、梗阻、咳嗽等。因肿瘤转移而出现的脑转移、骨转移或其它部位的转移灶。102临床肿瘤学第四节放射治疗的副作用103临床肿瘤学全身反应表现为厌食、恶心、呕吐，乏力，大部分放疗病人都有这种反应，一般在放疗10-15次时明显。反应的发生与照射部位与面积有关。反应明显者给予营养支持或暂停放疗。骨髓抑制骨髓干细胞及各种前体细胞受到放射线损伤，有丝分裂受到抑制，导致外周血中释放的成熟细胞减少。如白细胞低于3.0×109时，应停止放疗。给予升白细胞药物，复查肝肾功能。104临床肿瘤学局部反应放射性皮炎：表现为红斑、色素沉着、干性脱皮、湿性脱皮及坏死。粘膜放射反应：

口腔、口咽、鼻腔粘膜反应头颈部放射反应：

下颌骨损伤、唾液腺纤维化、外耳道或中耳道炎、鼻咽损伤、喉头水肿、晶体损伤、脑和脊髓损伤等。胸部放射反应：肺损害、心脏损害、食管损害。腹部放射反应：放射性肝炎、肾炎、胃肠炎。盆腔放射反应：放射性膀胱炎、放射性直肠炎。后期反应：机体受照射部位经数年后出现的不可恢复的慢性反应。如放射性肺纤维化、颅神经损伤等。105临床肿瘤学第一节化学治疗的适应症及禁忌症第七章肿瘤的化学治疗临床肿瘤学化疗的目标及应用107临床肿瘤学影响肿瘤化疗的因素108临床肿瘤学影响肿瘤化疗的因素109临床肿瘤学影响肿瘤化疗的因素110临床肿瘤学影响肿瘤化疗的因素111临床肿瘤学化疗的适应症造血系统肿瘤

如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等首选化疗。对化疗敏感的实体瘤

如滋养细胞瘤（恶性葡萄胎和绒癌）、睾丸肿瘤、小细胞肺癌等。常见肿瘤手术后辅助应用提高治愈率

乳腺癌、大肠癌、卵巢癌、软组织肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等。112临床肿瘤学化疗的适应症术前化疗提高治愈率

骨肉瘤、乳腺癌、肺小细胞癌、大肠癌和某些原发性肝癌等。局部晚期和转移性肿瘤

应用化疗可以得到一定姑息性疗效的肺癌、胃癌、大肠癌、胰腺癌、黑色素瘤、肾癌、膀胱癌等。癌性胸腹腔和心包腔积液

采用腔内生物治疗或化疗，常能得到一定控制。其它

肿瘤引起的上腔静脉压迫综合征、脊髓压迫或脑转移导致颅内压增高等，可以先用化疗使肿瘤缩小减轻症状，为放疗创造条件。

乳腺癌、大肠癌、卵巢癌、软组织肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等。113临床肿瘤学化疗的禁忌症白细胞总数低于4.0×109/L或血小板计数低于80×109/L者；肝肾功能异常者；心脏功能严重障碍者，用药应慎重；一般状况差，全身衰竭病人；有严重感染病人；精神病人不能合作者；食道、胃肠道有穿孔倾向者；过敏体质病人用药应慎重，对所有抗癌药过敏者禁用；妊娠妇女114临床肿瘤学第二节抗肿瘤药物的分类第七章肿瘤的化学治疗115临床肿瘤学DNAsynthesisSynthesisofcomponentsforMitosisMitosisSynthesisofcomponentsforDNAsynthesisCellsinthisphasearenotdividingbutcanre-enterthecellcycleThecellcycle116临床肿瘤学药物分类二1)细胞毒素类药物；2)抗代谢类药；3)抗生素类；4)生物碱类；5)激素类；6)其他增殖周期

M

G1

G0

G2

S

静止期

药物分类一1、细胞周期特异性2、细胞周期非特异性3。细胞周期时相特异性化疗

117临床肿瘤学肿瘤：三种细胞分裂增殖的细胞：大部分药物；增殖细胞群；生长比率处于G0期的细胞：复发；不再分裂增殖的细胞：无害118临床肿瘤学化疗药物119临床肿瘤学影响核酸生物合成的药物：S期影响嘧啶核苷酸合成的药物：5-FU；影响嘌呤核苷酸合成的药物：6-MP；二氢叶酸还原酶抑制剂：甲氨喋呤；DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷；核苷酸还原酶抑制剂：羟基脲；化疗药物120临床肿瘤学化疗药物直接破坏DNA并阻止DNA合成的药物烷化剂：氮芥；环磷酰胺；噻替哌；白消安；抗生素类：丝裂霉素；博来霉素；顺铂121临床肿瘤学化疗药物干扰转录，阻止RNA合成抗生素类：放线菌素D；蒽环类：柔红霉素；阿霉素122临床肿瘤学化疗药物影响蛋白合成的药物阻止微管蛋白装配，从而阻止有丝分裂：长春碱和长春新碱；干扰核蛋白体功能的药物：三尖杉酯碱；干扰氨基酸供应的药物：

-L-门冬酰胺酶；123临床肿瘤学嘌呤合成嘧啶合成核糖核苷酸脱氧核糖核苷酸DNARNAtRNA,mRNA,rRNA蛋白质酶微管6-MT：抑制嘌呤合成；抑制核苷酸转化MTX:抑制嘌呤合成；抑制dTMP合成Ara-C：抑制DNA多聚酶；抑制RNA功能门冬酰胺酶：门冬酰胺脱氨基；抑制蛋白质合成5-FU：抑制dTMP合成博来霉素：破坏DNA，阻止修复烷化剂、丝裂霉素、顺铂：与DNA交叉联结长春碱：抑制微管的功能放线菌素-D：插入DNA；抑制RNA合成阿霉素、依托泊苷：抑制DNA拓朴酶II；抑制RNA合成124临床肿瘤学化疗药物激素类芳香化酶抑制剂：兰特隆，瑞宁得，来曲唑促性腺激素释放激素同类物：戈舍瑞林，亮丙瑞林孕激素类：甲羟孕酮，甲地孕酮雌激素类：雌激素125临床肿瘤学化疗药物其他肿瘤基因治疗表皮生长因子受体(EGFR)及其抑制剂血管生成抑制剂肿瘤导向治疗126临床肿瘤学能单独应用化疗治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞癌、急性淋巴细胞白血病、Burkitt淋巴瘤等。对某些肿瘤可获得长期缓解：颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等。合理应用:

化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞，如晚期白血病有1012的癌细胞，即使某一种药物能杀灭肿瘤细胞的99.99％，则尚存留108肿瘤细胞，仍可出现临床复发。多类药物的合理应用是控制复发的可能途径。127临床肿瘤学第三节常用化学治疗药物的给药途径第七章肿瘤的化学治疗128临床肿瘤学

口服-用法简单，但常常刺激胃粘膜并易为胃酸破坏，也容易引起恶心、呕吐和腹泻等反应。

皮下和肌肉注射-只限于刺激性不大，并能溶于水的药物。

静脉注射-目前最常用的方法。-刺激性小的药物可以直接静推；-刺激性大的药物可选用中心静脉或较大静脉，在静脉滴注流畅后由侧管或皮管注入，然后滴注生理盐水冲洗静脉。

腔内注射-很多癌性体腔积液均可直接注入抗肿瘤药物治疗，以提高局部疗效。129临床肿瘤学第四节化学治疗药物的不良反应第七章肿瘤的化学治疗130临床肿瘤学

骨髓抑制

-现在应用的化疗药物都有不同程度的骨髓抑制，一般是中性粒细胞减少，其次出现血小板减少。

-骨髓抑制明显的药物有：紫杉醇、长春瑞宾、卡铂、阿霉素、甲氨喋呤等。

胃肠道反应

-恶心、呕吐如顺铂、环磷酰胺、阿霉素、甲氨喋呤等。

-腹泻如5-FU、马法兰等

-便秘如长春新碱131临床肿瘤学

肝肾功能受损

-肝损伤如MTX，5-FU，CTX，DDP。-肾损伤如DDP

出血性膀胱炎

-用IFO必须同时给予美安解毒，一般可避免发生不良反应。

心肺毒性

-心毒性：ADM，THP，EPI。-肺毒性：BLM，平阳霉素。132临床肿瘤学

神经毒性

-周围神经毒性如VCR，VCB。-中枢神经毒性如IFO，5-FU可出现小脑共济失调。

其他不良反应

-脱发、听力减退、色素沉着、过敏反应等。133临床肿瘤学第一节免疫治疗的分类第八章肿瘤的免疫治疗134临床肿瘤学癌免疫治疗的基本原理生物治疗作为癌治疗方法的一种，主要是通过设法刺激机体的免疫防御机制。免疫系统在发育过程中可监视并排除“非己”的分子或病原微生物，而不与自身组织起反应。免疫系统不同于其他大多数组织系统，其细胞之间缺乏固定的联系，而是在循环系统和淋巴系统内外自由循环。免疫反应由淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞、嗜碱性细胞、嗜酸性细胞、树突细胞、上皮细胞和体内许多细他细胞参与完成。免疫细胞主要分泌抗体和细胞因子。对抗原抗体反应和作用于免疫系统内外的多种不同靶细胞的细胞因子的深入研究，为癌的免疫治疗提供了新的可能性。135临床肿瘤学免疫治疗在恶性肿瘤治疗中的地位1.手术治疗仍是当前根治恶性肿瘤最有效、最重要的治疗方法；2.早期诊断率低、根治性切除率低、术后复发转移率高、5年存活率低是我国目前肿瘤治疗的特点；3.即使是早期病变，不少肿瘤仍有较高的转移率（早期胃癌淋巴结转移率3%~24.9%;I期恶性黑色素瘤复发转移率11%）；4.放射治疗和化疗对多种晚期恶性肿瘤均有较高的近期有效率,但对存活改善不满意;5.有效的生物治疗联合手术、放疗和化疗可提高部分肿瘤治愈率、延长存活、改善QOL。136临床肿瘤学免疫治疗的分类

特异性主动免疫治疗

-主要以瘤苗为主，将手术切除的肿瘤组织制备成细胞悬液，经理化处理，使肿瘤细胞失去增殖能力，保留其抗原性，然后再回输给病人，使患者对肿瘤的免疫反应得到强化。

特异性被动免疫治疗

-主要是免疫导向疗法，以单克隆抗体作为载体，将细胞毒性物质带到肿瘤病灶处，特异性杀伤瘤细胞。单克隆抗体将毒性物质如化疗药物、放射性同位素、免疫毒素等作为“弹头”带到肿瘤部位，特异性杀伤肿瘤。137临床肿瘤学免疫治疗的分类

非特异性主动免疫治疗

-采用非特异性免疫刺激剂，即免疫反应调节剂，提高机体的免疫应答能力；加强机体网状内皮系统的吞噬功能，使外周血淋巴样组织中的免疫活性细胞增高，提高机体的迟发型超敏反应，从而增强抗自身肿瘤的免疫反应。

-如卡介苗、短棒杆菌等。

间接治疗：过继性免疫治疗

-通过具有免疫力的完整活细胞，如对肿瘤有杀伤活性的淋巴细胞、肿瘤浸润的淋巴细胞以及传递抗肿瘤信息且有杀伤肿瘤作用的细胞因子的免疫治疗。138临床肿瘤学肿瘤疫苗克服肿瘤产物造成的免疫抑制状态；刺激特异性免疫杀灭肿瘤细胞；增强肿瘤相关抗原的免疫原性。如神经节苷脂类黑色素瘤疫苗；肿瘤基因疫苗：诱导产生肿瘤特异性抗体和CTL细胞CEA基因疫苗，PSA基因疫苗139临床肿瘤学单克隆抗体美罗华（Rituxan):1993年起用于CD20(+)化疗失败的滤泡性淋巴瘤，单药RR60%,部分病人出现延迟性肿瘤缩小的后效应；和CHOP方案联合应用RR96%,CR63%.Herceptin:用于Her2/neu过渡表达的肿瘤。转移性乳腺癌表达占25%-30%。Herceptin用法：第1周首次370mg.ivgtt,之后100mg/周，连续9周。140临床肿瘤学免疫反应调节剂免疫反应调节剂(BRMs)的概念一种物质要具备以下条件之一就可称为BRMs:1.直接增加机体抗肿瘤作用;如细胞因子等2.通过减少抑制性机制间接增强机体对肿瘤的免疫反应;3.增强机体对细胞毒物质造成损伤的耐受性;4.增强肿瘤细胞的免疫原性,使之对免疫杀伤或细胞毒药物更敏感;5.预防或逆转细胞转化等.(Mitchell.1998)141临床肿瘤学免疫反应调节剂免疫反应调节剂的种类1.细胞因子:IL-2,IFNs,TNF,CSF等；2.抗肿瘤细胞和造血干细胞：LAK细胞，TIL细胞，TAK细胞，骨髓干细胞，外周血和脐带血干细胞；3.抗体:抗肿瘤单抗,抗细胞表面标记抗体;4.基因治疗;5.肿瘤疫苗;6.抗血管生成类;7.细胞分化诱导剂;8.酶及抑制剂;9.某些菌类及其有效成分:卡介苗,短小棒状杆菌,链球菌(OK-432)，济南假单胞菌等。142临床肿瘤学细胞因子---干扰素(IFN)主要作用：1.直接抗病毒;2.增强肿瘤细胞组织相容性抗原(MHC)和肿瘤相关抗原(TAA)的表达;3.增强NK细胞的细胞毒作用；4.增强抗体依赖性细胞的细胞毒(ADCC)作用；5.直接抗细胞增殖和抗血管生成作用等.免疫反应调节剂143临床肿瘤学免疫反应调节剂IFN-a的有效病种血液肿瘤:毛细胞白血病,慢粒,低度恶性淋巴瘤,多发性骨髓瘤;实体瘤:恶性黑色素瘤,肾癌,Kaposi’s肉瘤;内分泌性胰腺肿瘤;类癌.144临床肿瘤学免疫反应调节剂细胞因子—白细胞介素IL-2和IFN-r代表了Th1辅助细胞产生的主要细胞因子;IL-2在T细胞的生长和成熟中起着关键性作用;IL-2具有多种生物学功能:诱导抗原刺激的T细胞增殖,增强MHC限制性抗原特异性T细胞的细胞毒作用,诱导大颗粒淋巴细胞、NK细胞的MHC非限制性LAK细胞活性,对其他细胞因子的诱导作用等.145临床肿瘤学过继性细胞免疫治疗LAK细胞：采用癌症病人自身的淋巴细胞,经与IL-2共同培养后回输给病人。LAK/IL-2因其疗效并不优于单用IL-2,而且在花费/效益比率上无优势，目前已不用；CTL疗法：采集病人血液、胸水或腹水中的淋巴细胞，加IL-2与肿瘤细胞一起反复培养。由于CTL可来源于CD8+或CD4+的T细胞，因而其临床疗效不肯定。TIL疗法：从病人被取出的肿瘤组织中提取浸润的淋巴细胞，经CD3抗体刺激，在低浓度的IL-2中扩增，然后回输给病人。TIL细胞具有肿瘤特异性杀伤活性，但由于其非均一性增殖，疗效可重复性差、需要新鲜肿瘤组织和长时间培养，广泛临床应用还仍需时日；IVS细胞：肿瘤特异性介于LAK和TILs之间，如TAK细胞。146临床肿瘤学肿瘤抗原表达弱,MHC-1分子消失;肿瘤细胞的不均一性;培养细胞本身的抗肿瘤作用差;带瘤病人的免疫功能受抑:

CD4Th介导的免疫应答低下

VEGF使DC分化障碍

IL-10抑制DC上B7表达和IL-12分泌

IL-6使IFN-a,TNF-a分泌受抑输注的细胞向肿瘤组织的聚集性弱;缺乏评价免疫疗法疗效的标准方法.过继性免疫疗法存在的问题147临床肿瘤学第二节免疫治疗的临床应用第八章肿瘤的免疫治疗148临床肿瘤学免疫治疗属于“0级动力学机制”即一定数量的免疫活性细胞，能杀灭一定数量的肿瘤细胞。在免疫治疗前先进行其他治疗，如手术、放疗、化疗。待肿瘤缩小到一定程度，只剩少数残余肿瘤细胞时，再进行免疫治疗。由于患者在进行放化疗期间产生免疫抑制作用，一般来说在其他治疗后1-2周开时给予免疫治疗为佳。149临床肿瘤学第三节常用免疫治疗药物的不良反应第八章肿瘤的免疫治疗150临床肿瘤学干扰素

-临床上多用基因重组干扰素γ-干扰素。-多采用皮下、肌肉、或肿瘤局部注射等。-主要副作用为骨髓抑制、发热、体重下降、脱发、头痛、披榛、血沉加快、注射部位疼痛、一过性肝损伤等，极个别有过敏性休克。

白介素-2或重组白介素-2

-临床上多用静脉、肌肉或局部注射。-较轻的副作用是发热、寒战、无力、关节痛及消化道症状，停药或对症治疗可解除。-大剂量时可引起较重的副反应，如毛细血管渗漏综合征，由水钠潴留所造成的低血压和向心性水肿，应即刻停药，进行治疗。151临床肿瘤学第一节介入治疗方法及药物选择第九章肿瘤的介入治疗152临床肿瘤学介入治疗的发展史

1953年，Seldinger采用穿刺、导丝和导管的置换方法进行血管内置管操作。1967年，由Margulis提出InterventionalRadiology（介入放射学）这一概念。此后，几乎所有的血管性诊疗技术都称之为Seldinger技术。因此，介入放射学，也称为介入性治疗学，是以先进的医学影像设备为基础，集影像和微创性治疗的一门新学科，广泛应用于临床中。介入治疗在我国始于80年代后期，经过20多年的应用，并随着高科技影像设备的更新和经皮穿刺活检术、引流术、灌注和栓塞术等的逐步成熟和推广，已经渗入到临床的各个方面。153临床肿瘤学肿瘤介入治疗的概念肿瘤的介入治疗是指在X线等设备的监视下，将抗肿瘤药物或栓塞剂经动脉导管注入，对肿瘤病变直接治疗。恶性肿瘤的介入治疗分为血管性介入治疗和非血管性介入治疗。介入治疗为恶性肿瘤的动脉序贯化疗提供了主要方法。154临床肿瘤学血管性介入治疗包括肿瘤动脉化疗术、栓塞术和化疗栓塞术。

选择性动脉灌注化疗：将一根很细的特制导管在影像设备的引导下插到肿瘤的供血动脉，然后通过导管将抗癌药物注射到肿瘤区，这样可增加肿瘤局部的药物浓度，延长肿瘤细胞与高浓度药物的接触时间；

选择性动脉栓塞术：栓塞肿瘤供血动脉，即采用血管栓塞剂，如明胶海绵、不锈钢圈、自体血凝块等暂时或永久地栓塞肿瘤供血动脉，阻断肿瘤的营养供应，使瘤体体积缩小，利于手术切除和减少术中出血。对不能手术的晚期恶性肿瘤患者合用动脉灌注疗法，起到较好的姑息治疗效果，可缓解病人的疼痛和出血症状．延长生存时间。血管性介入治疗155临床肿瘤学血管性介入治疗的方法经导管选择性和超选择性血管栓塞术，如颅内肿瘤、动静脉畸形的栓塞。经导管腔内血管局部药物灌注术，如不能手术，患者恶病质的原发性肝癌、转移癌、肺癌等。经导管血管内药物灌注及栓塞术，如原发性肝癌的单个结节肿块，能使肿瘤缩小，提供Ⅱ期手术切除机会。4.经皮血管内支架置放术，如肝癌引起的门静脉梗阻的疏通。5.经皮血管内导管药盒系统植入术。156临床肿瘤学

非血管性介入治疗是利用肿瘤组织较正常组织含水量多，而水分子随插入肿瘤内部的微波电极发生的微波高速运转。这种高速运转造成水分子之间的相互碰撞、摩擦，在针对时间内产生大量热量，使肿瘤局部组织温度骤升55℃以上。或于肿瘤内注入无水酒精等，从而引起肿瘤内脱水、变性、凝固性坏死而周围组织无坏死而达到治疗目的。非血管性介入治疗

它具有安全、有效、并发症少等优点；主要包括经皮穿刺活检、管腔扩张和内支架成形术、经皮穿刺瘤内注药术、经皮多电极射频消融术等。157临床肿瘤学非血管性介入治疗的方法1.经皮针吸活检术。2.经皮局部药物注射术。3.降皮穿刺内、外引流术。4.经皮胃造瘘术。5.经皮微波凝固治疗术。1.经皮针吸活检术。2.经皮局部药物注射术。3.降皮穿刺内、外引流术。4.经皮胃造瘘术。5.经皮微波凝固治疗术。158临床肿瘤学介入治疗技术的特点（一）具有微创性

仅经过皮肤穿刺插管即可完成诊断和治疗。（二）可重复性强

在一次性治疗不彻底或病变复发时可经同样的途径重复多次进行治疗。（三）定位准确

由于操作均在影像设备引导下进行，使穿刺和插管准确到位，诊断和治疗具有较少的盲目性，如经导管药盒系统植入术比手术式植入导管到位率提高，移位率减少。159临床肿瘤学介入治疗技术的特点（四）疗效高、见效快

对于肿瘤的出血，能立刻止血。对于外科棘手的病变，如动静脉畸形、肝癌等中晚期病种，介入治疗的疗效优于传统治疗。（五）并发症发生率低（六）多种技术的联合应用简便易行对于某些病变需多种方法同时或序贯进行才能取得良好的疗效。多种介入技术方便而互相干扰少，协同作用强。胆道恶性梗阻，可先行经皮肝胆道内外引流术（PTCD），再行内支架或内涵管置放术，并与内照射或经动脉化学治疗（化疗）灌注术配合治疗肿瘤本身。介入治疗可与外科手术很好配合，如肿瘤的术前栓塞可使巨大肿瘤获得二次手术机会，减少术中出血，缩短手术时间，提高肿瘤的切除率，对于出血病例，先行介入治疗止血，再行原发病变切除，可使风险较高的急诊手术变为较为安全的择期手术。160临床肿瘤学化疗药物和栓塞剂的选择化疗药物选择原则化疗药物选择原则动脉内灌注化疗药物具有高浓度、大剂量、一次性给药的特点，一般情况下每月1次，3次为1疗程。选择药物的原则为：1.细胞周期非特异性杀伤药，这类药物对细胞各个分裂周期均有效。2.对特定肿瘤敏感的药物。3.联合用药方案，采用细胞周期非特异性药物与对特定肿瘤敏感药物同时应用，有利于提高疗效。4.对于乏血管肿瘤及肿瘤的边缘，可行经皮穿刺注射无水酒精等方法，使肿瘤细胞变性坏死。161临床肿瘤学化疗药物和栓塞剂的选择化疗药物选择原则常用药物

1.常用化疗药物

表阿霉素、吡喃阿霉素、丝裂霉素、氟脲嘧啶、亚叶酸钙、顺铂、卡铂、足叶乙甙（VP-16）等。

2.常用栓塞剂

栓塞剂种类很多，可分为长效、中效、短效栓塞剂。如明胶海绵的栓塞时间为2～3周，它取材方便，价格低廉，使用安全，是较好的栓塞剂；碘化油分国产40%碘化油和法国产超液化碘油，超液化碘油渗透性较好，栓塞后副反应较国产碘化油轻；钢丝外簧圈为永久性栓塞剂；无水酒精能使血管壁损伤、闭塞，控制性差等。162临床肿瘤学介入治疗的适应症和禁忌症

（一）适应症

不能手术切除或手术切除有困难的原发性肝癌、支气管肺癌、胰腺癌、肾癌、盆腔恶性肿瘤、头颈部肿瘤、食管中下段肿瘤、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝转移瘤等不宜手术者及四肢恶性肿瘤。对病灶大，不宜手术者可通过介入治疗使肿瘤缩小再行二期手术切除，或行术后介入治疗提高疗效，亦用于手术后复发的治疗。对以上疾病要求肝肾功能基本正常，白细胞3.5×109/L以上，人体重要脏器（心、肝、肾）功能代偿良好。163临床肿瘤学介入治疗的适应症和禁忌症（二）禁忌症人体重要脏器（心、肝、肾）功能失代偿、黄疸、腹水、恶病质、全身多个部位转移。164临床肿瘤学

经动脉灌注化疗后出现的副反应通常较全身化疗轻，常见的有轻中度消化道反应，表现为恶心、呕吐、食欲不振，白血球下降，脱发，乏力，短暂肝功能改变。部分患者不出现消化道反应。栓塞治疗者常常出现轻度腹痛、腹胀、发烧等栓塞术后综合征，其严重程度与肿瘤大小及栓塞剂量成正比，栓塞剂用量如果能恰到好处，可以减轻其副作用。术后处理主要包括对症、支持治疗、使用止吐、消炎药，肝癌病人护肝营养治疗。介入治疗的不良反应及处理原则165临床肿瘤学肝癌介入术肝癌CT平扫图像166临床肿瘤学肝癌介入术介入治疗：在X线电视透视下采用Selelimger技术。由右股动脉穿刺插管至右膈动脉及腹腔干分别造影，膈动脉未见明显肿瘤血管增生及肿瘤染色。肝右动脉明显血管增生并见肿瘤染色，直径约10cm。167临床肿瘤学肝癌介入术介入治疗：使用微导管到位后给予药物及碘油混合制剂栓塞，可见肿瘤内碘油药物沉积良好，大小与造影剂所见相似。168临床肿瘤学肝癌介入术前后169临床肿瘤学第十章肿瘤的热疗第一节热疗的分类170临床肿瘤学热疗的概念肿瘤热疗学是一门利用热的生物效应治疗肿瘤的学科。通过各种加热技术和方法，使肿瘤病人体内的肿瘤病灶温度升高到一定程度，借以杀灭肿瘤细胞的一种治疗方法。171临床肿瘤学热疗的机理直接杀伤作用（42℃）高温灭活的组织细胞免疫表型改变，具有特异性瘤苗作用。高温可以引起细胞凋亡172临床肿瘤学临床分类：局部热疗（浅表加热、腔内加热、插植热疗）区域热疗（深部肿瘤的加热、各种热灌注技术）全身热疗根据治疗温度不同：亚高温热疗(39.5-41.5)常规热疗(41-45℃）固化热疗（50-100℃）气化热疗（＞200℃））热疗的分类173临床肿瘤学常规高温热疗技术应用最广泛；热疗是综合治疗手段的一种，应当合理有效地配合手术、放疗、化疗等，尽量避免单纯利用一种热疗设备治疗肿瘤的被动局面；主要热疗设备有：用于浅表肿瘤加热的433MHz、2450MHz等微波热疗机；用于深部肿瘤加热的SR-1000热疗机；

产生50-100℃高温造成肿瘤凝固性坏死的射频多弹头、超声聚焦热疗机

热疗的应用原则174临床肿瘤学第十章肿瘤的热疗第二节B超引导下射频消融治疗肿瘤175临床肿瘤学概述多弹头射频消融治疗肿瘤是近年来兴起的一项新技术。主要作用原理为通过一特制带鞘针在B超引导下输入瘤体内，针尖的集束电极（10枚）发出中高频率的射频波，能激发组织细胞进行离子震荡，离子相互撞击产生热量，是治疗范围内温度达90-100℃，组织脱水导致局部凝固性坏死，电极本身并不发热。目前的集束射频电极针一次治疗可以产生直径达3.5×4.5cm的球状毁损区，是当今世界上最先进的杀伤肿瘤较多而损害机体较轻的“导向治疗方法”。

176临床肿瘤学操作方法B超定位，了解肿瘤的大小、部位及与重要血管的关系局麻后在B超引导下将针式电极刺入肿瘤部位加温90-100℃组织发生凝固性坏死177临床肿瘤学术中观察局部胀疼，明显的热感出汗，甚至大汗淋漓；因迷走神经受刺激引起的心率下降；血压一般正常；肝癌射频消融术：注意胆心反射；肺癌射频消融术：注意观察有无气胸、呼吸困难的发生。178临床肿瘤学术后护理禁食、卧床6小时，给予抗炎、止血、镇痛等对症处理；注意基本生命体征、尿量等的变化；定时测量体温：坏死组织吸收后使患者体温上升，在37.6-39.3℃之间，持续1-2周渐降，给予物理降温和药物对正处理；术后以高蛋白、高热量、高维生素饮食为主，多饮水，维持水电平衡，增强体质，保护肝功能；术后第1天、第7天复查血常规、肝肾功能，术后1个月复查CT，以观察肿瘤治疗效果。179临床肿瘤学鼻咽癌热疗前后180临床肿瘤学肝癌热疗前后热疗前热疗后181临床肿瘤学第十一章肿瘤的冷冻治疗

冷冻疗法是利用0℃以下的低温冷冻机体某部，并借冷冻破坏组织的作用，以达到治疗目的的一种治疗方法182临床肿瘤学作用原理使细胞内外冰晶形成，细胞脱水，电解质浓度增高，酸碱度紊乱，致使细胞遭受不可逆转的损害。温度休克，是指细胞由于温度急剧变化造成的细胞膜破坏，细胞在未解冻之前，已丧失其生命。冷冻后，血流速度减慢，血流淤滞，造成微循环完全阻断，细胞缺氧而死亡。第一节冷冻治疗的作用原理及冷冻方式183临床肿瘤学制冷方法

半导体制冷：应用制冷器

截流膨胀制冷：大多数气体如氮、氧、二氧化碳等在室温下节流时，可产生冷却效应。

相变制冷：利用气体蒸发，固体融化或升华时吸收热量而制冷。如液态空气、液态氮、氟里昂等。184临床肿瘤学

接触制冷：冷冻头直接接触病变部位，然后降温，冷冻时可根据需要加压，增加冷冻程度和效果。插入制冷：将冷冻头直接插入肿瘤内，以达较深部位肿瘤的治疗。液氮灌入：将液氮通过漏斗灌入癌腔。常用于骨和膀胱肿瘤。液氮喷涂：液氮直接喷在病变区。适用于体表、面积大而高低不平的弥散性肿瘤。浸润法：对几毫米大小的病灶，如血管瘤等，选用相应大小的棉签和棉球浸足液氮，即直立接触病灶。冷冻方式185临床肿瘤学冷冻治疗的优点

出血少或无血：冷冻可使小血管收缩甚至凝结，有较好的止血作用，可大大减少术中失血

疼痛不明显甚至无痛：冷冻对神经末梢具有麻醉作用，许多冷冻外科手术可在不麻醉的情况下进行。

减少或防止术中癌细胞扩散：冷冻使肿瘤组织凝固，有可能减少术中因手术操作的触摸、挤压等造成医源性的癌细胞扩散。

杀菌或灭菌：冷冻有杀菌作用，故能减少或防止术中和术后感染。

冷冻后组织反应较轻：特别对头颈部肿瘤，冷冻治疗后瘢痕愈合良好，创面毋须植皮。

冷冻免疫反应：冷冻有可能增强机体免疫反应，从而能抑制或杀灭残留癌细胞。

冷冻合并其他治疗，疗效更好：冷冻合并手术切除、放疗、化疗等治疗肿瘤，已取得令人鼓舞的疗效。186临床肿瘤学冷冻治疗应用较广的是人体浅表或易于直接接触部位的肿瘤，如皮肤、头颈、五官、直肠、宫颈、膀胱和前列腺等肿瘤。对内脏肿瘤报道较少，多数尚处于实验阶段。第二节冷冻治疗的适应症187临床肿瘤学

皮肤肿瘤

国内外已广泛应用冷冻治疗皮肤肿瘤，并取得较好疗效，并不次于电灼、切除和放射治疗的疗效。常用治疗皮肤血管瘤、基底细胞癌、鳞形细胞癌、表皮原位癌以及瘢痕疙瘩等。术中一般不需麻醉，用热针监测肿瘤基底部有效温度，以达根治。冷冻时间自30秒～5分钟不等。冷冻后皮肤反应，最初为水肿、大泡或血泡以及浆液性渗出，1～2周干燥结痂，3～4周后愈合；较之电灼，瘢痕轻微，仅留皮肤色素减退斑，且在有软骨、肌腱等部位一般亦引起软骨炎或腱鞘炎。近年有报道冷冻治疗黑色素瘤取得良好效果。

食道癌

多数用作姑息性治疗，采用细长冷冻头，经食管镜插入癌区，反复冷冻数分钟，暂时解除梗阻，以达姑息治疗的目的。但是缓解期短，大多不能明显延长生命。188临床肿瘤学

直肠癌

冷冻治疗用于直肠癌临床报道较多。其冷冻手术指征为：病人不能耐受手术；病人拒绝作结肠造瘘；或直肠癌有远处转移或局部复发。冷冻可用作盆腔腹膜反折以下任何水平直肠癌的姑息性治疗。常用方法为：鞍麻或腰麻下扩张肛门，插入直径约为3cm的直肠镜，用0.5～1cm冷冻头轻轻加压接触癌区冷冻3～5分钟，同时用吸引器吸出冷雾。术前需作肠道准备，术后1～2天给流质或半流质饮食，必要时辅以抗生素。

胰腺肿瘤

理论上冷冻也能有效地破坏胰腺肿瘤，目前已有实验报道，但未见临床应用报道。从胰腺头部冷冻损伤的实验中观察到，冷冻能导致胰腺组织不可逆的凝固性坏死，而不产生胰腺炎；病理证实冷冻后胰体及尾部除有暂时性腺泡皱缩和酶原小粒减少外，没有出现类似胰头部的冷冻坏死。189临床肿瘤学

前列腺和膀胱肿瘤

冷冻外科治疗前列腺良性、恶性肿瘤均可取得良好疗效。常用方法为局部麻醉或静脉内全麻，病人取膀胱截石位，膀胱完全排空并注入150～500ml空气，然后自尿道插入冷冻窥镜，作直肠指检以确定冷冻头位置，冷冻持续数分钟。这种方法亦适用于膀胱肿瘤的冷冻治疗，手术切开膀胱，用冷冻头直接冷冻。并发症有局部坏死组织脱落引起感染以及出血等，但一般并不引起严重后果。

骨肿瘤

冷冻治疗原发性或转移性骨肿瘤的临床报道很多。冷冻对不适宜手术或放疗不敏感的骨肿瘤更为适用。冷冻方式多数为先作刮除手术，再对残留薄层骨肿瘤灌注液态氮冷冻。术后近期并发症有血肿、坏死或感染，远期并发症有病理性骨折，且不易愈合，故术中常同时作内固定手术。190临床肿瘤学

肺癌

上海医科大学肿瘤医院曾对19例肺肿瘤实行冷冻手术综合治疗，其中6例原发性肺癌、2例单侧转移性肺癌、1例肺错构瘤，生存期均获延长。使用方法是喷雾法、接触法或倾注法。

头颈、五官肿瘤

国内外已广泛应用于头颈部肿瘤、眼内肿瘤和口腔肿瘤等治疗，其适应证为：有严重全身性疾病不能耐受手术者；病变侵及骨骼，如作手术则造成畸形者；肿瘤虽然局限，但手术难以切除；手术和放疗后复发者。191临床肿瘤学

妇科肿瘤

冷冻治疗妇科肿瘤已经广泛应用于临床。冷冻治疗宫颈间变、宫颈原位癌和I期宫颈癌等，取得满意效果。对浸润范围较广的宫颈癌则不宜作为首选方法，但是对晚期患者也可以作姑息性治疗。冷冻亦用以破坏卵巢癌手术难以切除的部分，或切除盆腔肿瘤之前先使肿瘤内液体凝结，经及外阴癌的治疗。

神经科方面

将颅骨钻一小孔，插入细长的冷冻头破坏垂体，治疗垂体肿瘤。

乳腺癌

有报道冷冻外科合并手术切除治疗郛腺癌，有可能减少术中癌细胞扩散，但是远期疗效尚不肯定。也有学者冷冻外科治疗晚期乳腺癌，以缩小癌灶和减少创面渗血。192临床肿瘤学

肝癌

冷冻方法：采用硬膜外或全身麻醉。右肋缘下切口剖腹显露肝癌。对位于表浅的肝癌，采用直径3.5cm或5cm盘形冷冻头接触冷冻。将冷冻头置于癌表面并轻轻按压，使其与癌块紧密接触，然后开始降温。对位于肝脏深部的肝癌，用针形冷冻头插入瘤体内冷冻。用术中B超监测冷冻头插入位置和冷冻范围。单次冷冻一般为15分钟，对癌块较大者采用分区重复冷冻，使冷冻区能包括了全部癌块。

193临床肿瘤学

冷冻治疗肝癌的适应证：冷冻治疗肝癌的主要适应证大致是：合并严重肝硬化，不能耐受手术切除者；主要切除后，余肝或切缘有残癌者；复发性肝癌因余肝小，切除后肝功能可能失代偿者。

病理表明：冷冻区域内的肝细胞和癌细胞呈凝固性坏死，与周围组织界限清楚。包膜增厚，病程长者表面纤维瘢痕形成而收缩。冷冻区与正常组织交界处见胶原纤维增多，有时出现浆细胞浸润，病程长者则被纤维结缔组织所包裹，原冷冻区仅留下白色薄层瘢痕组织，无残癌。

冷冻肿瘤的免疫效应实验发现：冷冻可诱发机体免疫功能，从而抑制肿瘤生长。194临床肿瘤学肺癌氩氦刀治疗术中195临床肿瘤学肝癌氩氦刀治疗前后196临床肿瘤学肝癌氩氦刀治疗前后197临床肿瘤学第三节冷冻治疗反应及并发症冷冻治疗注意事项冷冻治疗后组织反应冷冻治疗后并发症198临床肿瘤学冷冻治疗注意事项注意掌握冷冻剂量。恶性肿瘤力争快冻慢融，一次门诊能彻底冷冻破坏。术前宜向病人做好解释，婴幼儿术前禁忌喂奶，以防术中躁动返食引起呛咳、窒息；成人空腹者易酌进饮食，尤须提防情绪紧张，冷冻时出现休克。术中防护正常组织免受冻伤，尤其提防液氨误入咽喉、气管、鼻腔、耳道、阴道、肠道等造成意外严重冻伤、穿孔等长发症。术后局部渗出多，需注意对症（抗感染、引流等）治疗，以促进早日痊愈。对巨大血管瘤及富于血管的恶性肿瘤，不宜作部分冷冻后又疏于填塞、加压包扎，应重视预防术手和脱痂过程中的因血管腔暴露而出血。199临床肿瘤学冷冻治疗后组织反应

反应期

冷冻后局部组织明显水肿，并有水泡、血泡形成，应保持干燥、清洁。如胀痛较剧，可用无菌注射器将液体抽出。

坏死期

组织呈黄白色或黑色可盖以消毒纱布保护即可。

恢复期

结痂应待其自然脱落，不可撕揭。良性肿瘤一般需3-4周，恶性肿瘤需6-16周不等。

200临床肿瘤学冷冻治疗后并发症

感染：因液氮冷冻有防止感染作用，一般无需用抗生素。如有分泌物可涂以2%甲紫溶液。

反应性水泡或血泡：面积小者无需处理，大者可用无菌注射器抽出液体加压包扎。

疼痛：一般较轻，如疼痛剧烈，可用止痛药。

创面坏死：应保持清洁防止感染，一般用生理盐水纱布或凡士林纱布外敷，坏死组织待其脱落。

创面出血：可采用局部压迫，或外用止血药，必要时缝扎止血。

201临床肿瘤学第十二章肿瘤的激光治疗

激光是一种人造光源，它具有发射角小、光谱钝、湘赣型号和能量密度高等特点。20世纪70年代末激光光动力技术的发展，在恶性肿瘤的诊断及治疗方面显示出巨大优势。202临床肿瘤学

激光治疗的作用机理热效应：高能量激光能在瞬间使生物组织的局部温度高达200-1000℃，是蛋白变形、凝固坏死或使之气化、碳化。

压强效应：激光本身的光压加之由高热引起的组织膨胀产生的二次冲击波，可是已产生热效应的癌组织破坏、蛋白质分解。

光效应：激光能被色素组织（特别是黑色）吸收，增加热效应作用。

电磁场效应：激光产生的强磁场作用，可是组织细胞水肿破坏生物组织，增加激光的摧毁力。第一节激光治疗的作用机理及种类203临床肿瘤学

激光器的种类

气体激光器：是以气体作为工作物质，如氦氖激光器、氩离子激光器、二氧化碳激光器等。

固体激光器：是以固体的晶体或玻璃作为工作物质，如红宝石激光器、如玻璃激光器等。

液体激光器：以带颜色的有机染料溶料作为工作物质，也称染料激光器。

半导体激光器：由半导体材料制成，如砷化镓激光器。第一节激光治疗的作用机理及种类204临床肿瘤学

激光治疗的优点热效应：高能量激光能在瞬间使生物组织的局部温度高达200-1000℃，是蛋白变形、凝固坏死或使之气化、碳化。

压强效应：激光本身的光压加之由高热引起的组织膨胀产生的二次冲击波，可是已产生热效应的癌组织破坏、蛋白质分解。

光效应：激光能被色素组织（特别是黑色）吸收，增加热效应作用。

电磁场效应：激光产生的强磁场作用，可是组织细胞水肿破坏生物组织，增加激光的摧毁力。第二节激光治疗的优点及适应症205临床肿瘤学激光治疗的适应症表皮良性肿瘤及瘤样病变：如疣状痣、多种囊肿、黑色素瘤、毛细血管瘤、局限性表浅海绵状血管瘤、基底细胞癌等。

眼耳鼻咽喉肿瘤：如视网膜血管瘤、脉络膜、恶性黑色素瘤、耳道乳头状瘤、鳞癌、鼻腔癌、上颌窦癌、口咽及喉部恶性肿瘤等。

宫颈白斑、息肉等。

颅脑神经系肿瘤：如脑垂体瘤等。

体腔内表浅肿瘤：如消化道息肉、膀胱肿瘤等。利用激光光动力技术对恶性肿瘤进行诊断及治疗。水肿破坏生物组织，增加激光的摧毁力。第二节激光治疗的优点及适应症206临床肿瘤学

切割法

适用于皮肤软组织的切割和分离，以及皮肤赘生物的切初等。

激光束的功率密度要求高，达每平方厘米数万瓦。常用二氧化碳激光手术刀，切割时可同时封闭血管而止血，且有杀菌和防止癌细胞扩散作用。

烧灼法适用于体表赘生物及表浅肿物。激光束的功率密度为每平方厘米数百瓦，可使表层组织迅速气化消失，逐层反复气化直到正常组织。第三节激光治疗肿瘤的常用方法207临床肿瘤学

凝固法-常用于血管瘤的治疗。激光束的功率密度为每平方厘米数十瓦。激光与组织作用时散射力大，穿透力强，对有色组织更明显。

内镜法

激光纤维内窥镜进入人体内腔，如消化道、呼吸道及泌尿系统进行诊断治疗。

激光血卟啉法

利用激光照射血卟啉衍生物产生的生物学效应诊治恶性肿瘤。是近年来发展迅速的肿瘤光动力学疗法的重要内容。第三节激光治疗肿瘤的常用方法208临床肿瘤学第十三章肿瘤的光动力学治疗第一节光动力学治疗的原理及适应症209临床肿瘤学光动力学治疗的原理激光光动力学疗法(photodynamictherapy,PDT)是近20余年发展起来的比较独特的靶向治疗肿瘤的新方法。PDT是利用特定波长的激光激活组织内滞留的光敏剂，与组织内的分子氧发生作用，产生化学性质很活泼的单态氧及一些活泼的自由基，这些产物与生物大分子发生作用，破坏细胞和细胞器的结构与功能，从而杀伤细胞，达到靶向治疗的目的。

由于肿瘤组织中的光敏剂代谢速率低于正常组织，所以相同波长和能量的激光照射只对肿瘤细胞有杀伤作用，正常组织细胞受到的影响很小。因此，PDT区别于放疗、化疗及手术治疗的最大优点在于，对肿瘤周边和正常组织基本无损害，对全身也无影响。210临床肿瘤学PDT杀伤肿瘤的体内作用机制

PDT对体内肿瘤的杀伤机制较为复杂，它与光敏剂的种类、生物学特性、组织含氧的程度以及光敏剂与肿瘤相结合的状态等多种因素有关。

1.PDT对肿瘤细胞的影响：PDT对肿瘤细胞有直接杀伤作用，但在PDT治疗肿瘤时，有的以直接杀伤肿瘤为主，有的以破坏微管为主。

2.PDT对微血管的影响：在PDT的光敏化反应可造成微血管破坏，激活血小板及炎性细胞导致炎性因子释放，引起血管收缩、血细胞滞留凝集、血流停滞造成组织水肿、缺血、缺氧，从而杀伤肿瘤。

3.PDT对间质的影响：间质是肿瘤细胞生长的“瘤床”，对物质扩散、运输核新生血管形成具有重要作用，间质中光敏剂含量很高，PDT对间质的破坏，对于防止