医学影像科医师晋升副主任医师高级职称急性淋巴细胞白血病化疗后弓形虫脑病影像表现病例分析专题报告

医学影像科医师晋升副主任医师高级职称急性淋巴细胞白血病化疗后弓形虫脑病影像表现病例分析专题报告病例男，21岁，因“确诊急性淋巴细胞白血病6月，发热5天”于入院，体温：39℃，伴头痛。查体：颈软，稍抵抗，左下肢Gordon征（+），右下肢Gordon可疑（+），余病理征（-）。实验室检查：血白细胞0.18×109L-1（↓），红细胞2.02×1012L-1（↓），中性粒细胞比值0.055（↓），淋巴细胞比值0.778（↑），中性粒细胞计数0.01×109L-1（↓）。脑脊液常规示：潘氏球蛋白定性（+），白细胞计数16.00×106L-1（↑）。脑脊液细胞学：呈淋巴-单核细胞反应型，以淋巴细胞为主，单核细胞激活现象明显，易见红细胞。脑脊液生化示：微量白蛋白1578mg/L（↑），Cl126.0mmol/L，谷草转氨酶（AST）24.9U/L（↑），乳酸脱氢酶（LDH）69.5U/L（↑）。患者6月前开始行VDCLP方案化疗（长春新碱2mgd1、d8、d15、d22；柔红霉素80mgd1～3；环磷酰胺1380mgd15；左旋门冬酰胺酶10000Ud6、d10、d12、d14、d16；泼尼松片d1～d1435mg，每日2次，d15～d2835mg，每日1次）。影像学检查：入院第4天颅脑CT平扫提示脑实质多发低密度灶。入院第8天颅脑MRI检查示双侧大脑半球脑实质、左侧小脑半球及脑干多发类圆形异常信号灶，直径约5～12mm，T1WI呈不均匀稍低信号，T2WI呈不均匀稍高信号（图1），病变周围有轻重不一的水肿。头颅DWI提示病灶区弥散不受限（图2）。采用单体素点分辨波谱（PRESS）序列1H-MRS采集，TE值为35ms，选取左侧额叶病灶为感兴趣区，显示胆碱（Cho）峰略增高，Cho/Cr值约为1.06；0.9ppm处出现氨基酸（AA）峰、1.3ppm处出现脂质（Lip）峰、2.4ppm附近出现琥珀酸盐（Suc）峰（图3）。增强后T1WI扫描均有强化，多呈环形强化。其中多个强化灶可见“偏心靶”征（图4～6），表现为环形强化灶内见直径3～4mm的偏心结节样高信号影（图6），增强T2-FLAIR显示“偏心靶”征比T1WI增强扫描更清晰（图7，8）。

影像诊断考虑弓形虫感染。患者脑脊液感染病原高通量基因检测报告显示，检出寄生虫DNA序列：弓形虫属（刚地弓形虫、Hammondiah

ammond）。予克林霉素针600mg静滴q8h联合复方磺胺甲唑片1440mg口服tid治疗，患者头痛症状逐渐减轻。2月后患者返院行颅脑MRI复查，病灶较前明显减少、缩小。讨论弓形虫病是由刚地弓形虫感染引起的一种人畜共患传染病。在机体免疫力正常情况下，弓形虫感染临床症状多不明显。弓形虫包囊主要潜伏在肌肉组织或其他器官中，当机体出现免疫力低下或免疫缺陷时（如获得性免疫缺陷综合征患者），弓形虫包囊内侵袭性速殖子释放造成机体严重感染，临床可表现为脑炎、肺炎及眼部疾患等。弓形虫脑病临床表现无明显特异性，可有发热、头痛、肢体活动障碍、癫痫发作等中枢神经系统症状。由于脑组织活检为有创性检查，弓形虫脑病的诊断主要依赖影像学检查、血液、脑脊液特异性抗体检测及基因检测，其中影像学检查是辅助诊断弓形虫脑病的重要方法之一。由于弓形虫包囊破裂反复释放速殖子侵入邻近的脑细胞，导致脑细胞损伤、局部坏死灶形成、血管栓塞、周围新生炎症血管形成，弓形虫脑病可出现一系列影像学表现。颅内弓形虫感染病灶多位于颅脑灰质与白质的交界区、后颅窝或深部的灰质核团。头颅CT平扫可示皮髓交界处、小脑、基底节多发类圆形低密度病灶伴大片水肿，增强扫描可呈环形强化。MRI诊断弓形虫脑病较CT更为敏感，主要表现为颅内多发T1WI不均匀低信号、T2WI不均匀高信号结节，伴明显水肿。与细菌脓肿不同，弓形虫脑病DWI可不受限，如本例所见。本例弓形虫脑病MRSCho峰增高，出现AA峰（0.9ppm）、Lip峰（1.3ppm）及Suc峰（2.4ppm），提示感染性改变，无特异性。本例弓形虫脑病增强扫描明显不均匀环形强化，可见“偏心靶”征（图6,7）。据文献报道，“偏心靶”征诊断弓形虫脑病特异性达95%。“偏心靶”征表现为病灶内部强化的偏心结节、中间低信号层以及外周高信号层。其中，强化的偏心结节由围绕在脑沟处的炎性血管构成，中间低信号层代表坏死的组织，外周高信号层代表炎症反应。增强后FLAIR序列对低浓度对比剂的小病灶和脑膜病灶比较敏感，正如本例所见，增强后FLAIR显示“偏心靶”征比增强后T1WI更清晰。根据Khalaf等的报道，44岁急性淋巴细胞白血病男性患者，在接受伊马替尼诱导缓解治疗与骨髓造血干细胞移植22月后因肺部感染入院，住院期间出现意识混乱和左侧肢体无力，脑活检诊断弓形虫脑病。与本例相似，患者头颅MRI检查显示右侧基底节区类圆形病灶，T2-FLAIR呈高信号，MRS出现Lip峰，抗弓形虫治疗后MRI检查显示病灶缩小；但患者未行MRI增强扫描，因此未见“偏心靶”征，其DWI弥散受限，与本例不同，提示弓形虫脑病DIW可弥散受限或不受限。本例患者为青年男性，急性淋巴细胞白血病化疗后合并弓形虫脑病，临床表现为发热、头痛。患者血常规提示红细胞、白细胞、血小板均明显减少，提示化疗后骨髓抑制。急性淋巴细胞白血病化疗可使骨髓中的血细胞前体的活性下降，外周血细胞数量减少，易患如弓形虫脑病等机会感染性疾病。根据患者病史、影像学资料及弓形虫基因检测，诊断本病并不困难，但仍需与中枢神经系统白血病鉴别。中枢神经系统白血病MRI可表现为颅内多发长T1长T2软组织肿块，无明显水肿及占位效应，增强后明显强化。此外，由于弓形虫脑病影像学表现与颅内原发性淋巴瘤相似，诊断时仍需注意鉴别。颅内原发性淋巴瘤多为单发结