术后恶心呕吐的防治

关于术后恶心呕吐的防治PONV是围术期的重要问题程度不等的不适严重PONV可致伤口裂开、切口疝、吸入性肺炎、水电解质和酸碱失衡不能口服药物、食物或液体影响术后恢复延长住院时间第2页,共18页，2024年2月25日，星期天发生率据国内外统计，PONV占全部住院手术患者的20～37%全麻后发生率高达20～30%主要发生在术后24～48h内，也可能持续达5天之久第3页,共18页，2024年2月25日，星期天影响PONV发生率的因素患者性别（女性）、吸烟（非吸烟者）、有PONV史或晕动病史、年龄（＞3岁发生率↑，11~14岁达高峰，成年人＞老年人）、术前焦虑或胃瘫、肥胖麻醉吸入麻醉药、阿片类镇痛药、笑气、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮（PONV↑），抗胆碱药物、丙泊酚、某些非药物方法（容量充足、供氧充足）（PONV↓）手术手术时间长（＞90min）、手术类型（腹腔镜、胃肠、神经外科、眼科斜视矫形、妇产科、头面部整形手术）PONV↑第4页,共18页，2024年2月25日，星期天发生机制呕吐中枢第四脑室腹侧面极后区化学触发带和孤束核上方，分为化学感受器触发带和神经反射中枢化学触发带5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、多巴胺受体等与恶心呕吐相关的部位神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激第5页,共18页，2024年2月25日，星期天抗呕吐药的分类根据作用部位分类作用于皮层：苯二氮卓类作用于化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪、丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多）、5-HT3受体拮抗剂、苯甲酰胺类作用于呕吐中枢：抗组胺药、抗胆碱药（东莨菪碱）作用于内脏传入神经：5-HT3受体拮抗剂、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）其他：皮质激素类第6页,共18页，2024年2月25日，星期天抗胆碱药作用机制抑制毒蕈碱样胆碱能受体，抑制乙酰胆碱释放阻滞前庭的冲动传入主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致恶心呕吐东莨菪碱贴剂第7页,共18页，2024年2月25日，星期天抗组胺药H1受体与过敏、炎症反应有关H2受体与胃酸分泌相关H3受体与组胺释放有关异丙嗪可致困倦、椎体外系症状，临床较少使用第8页,共18页，2024年2月25日，星期天多巴胺受体拮抗药吩噻嗪氟哌利多常用于眩晕、运动病、使用阿片类药物、化疗呕吐、偏头痛所致呕吐机制阻滞多巴胺对呕吐中枢的刺激

①拮抗化学触发带的D2受体，脑室周围D2受体与5-HT3受体交叉存在

②氟哌利多也作用于α肾上腺素能受体第9页,共18页，2024年2月25日，星期天注意氟哌利多可致QT间期延长、尖端扭转性室速，时间和剂量依赖性，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，提示防治PONV时应避免大剂量使用氟哌利多或与其他延长QT间期的药合用大剂量可致镇静、椎体外系症状第10页,共18页，2024年2月25日，星期天地塞米松抗呕吐机制不清抑制中枢和外周5-HT的产生和释放，改变血-脑积液屏障对5-HT的通透性手术开始时给药升高血糖第11页,共18页，2024年2月25日，星期天苯甲酰胺类拮抗中枢和外周DA受体抗血清素作用加速胃排空，抑制胃松弛，抑制呕吐中枢化学感受器触发带常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药一组大样本研究表明，剂量高达50mg时与地塞米松8mg合用优于单用地塞米松8mg（锥体外系反应）第12页,共18页，2024年2月25日，星期天5-HT3受体拮抗药5-HT受体90%存在于消化道化疗和术后所致呕吐与胃肠道粘膜下5-HT3受体激活有关用于防治PONV和化疗后恶心呕吐第13页,共18页，2024年2月25日，星期天抗呕吐药副作用药物副作用吩噻嗪类镇静，低血压，椎体外系反应，口干，尿潴留，心动过速，不安丁酰苯类镇静，肌张力异常，低血压，心动过速，椎体外系反应，焦虑不安苯甲酰胺类镇静，椎体外系反应，不安抗胆碱药镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄，尿潴留，不安抗组胺药镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安5-HT3受体拮抗药头痛，眩晕，不安第14页,共18页，2024年2月25日，星期天防治PONV原则一般原则中危以上患者应给予有效地预防降低PONV的危险因素和触发因素（纠正脱水和电解质失常、术后进食少量多餐、避免油炸食物等）高危患者采用局麻或区域阻滞麻醉，避免全麻或全麻时避免吸入麻醉，采用丙泊酚全静脉麻醉第15页,共18页，2024年2月25日，星期天选择抗呕吐药物及给药时间口服药物应在麻醉诱导前1小时给予，静脉抗呕吐药在手术结束前静注（地塞米松应在麻醉诱导后给予）第16页,共18页，2024年2月25