腰椎压缩性骨折中医护理查房

关于腰椎压缩性骨折中医护理查房病史汇报床号：16姓名：程改娣性别：女年龄：62岁民族：汉族籍贯：浙江长兴供史：本人病史可靠程度：可靠入院时间：2015-08-08第2页,共58页，2024年2月25日，星期天病史主诉：摔伤致腰部疼痛，活动受限4个月。现病史：患者2015-04-02在采茶时不慎摔伤，臀部及腰部先着地，致腰背部疼痛，腰部活动困难，无双下肢麻木，伤后由家人送至外院就诊，摄X片示：T12椎体压缩性骨折，建议住院治疗，患者拒绝，自行回家保守治疗，近期因下地活动致腰背部疼痛加重，由家人送至本院就诊，门诊拟“T12椎体压缩性骨折”收住入院,2015-08-1211:30在局麻下行“T12椎体压缩性骨折PKP术”术后恢复良好，五日后出院。既往史：既往体健，无其它传染病史，自诉有“眩晕症”病史6年，发作时服药治疗，具体用药不详。否认其他外伤，手术，中毒，输血史。第3页,共58页，2024年2月25日，星期天病史个人史：出生生长于原籍，否认疫水，疫源接触史，否认吸烟，饮酒等不良嗜好。婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。家族史：父母均体健，否认家族性一串病史，传染病史。发病节气：立秋。第4页,共58页，2024年2月25日，星期天体格检查T：36.8℃P：92次/分R：20次/分BP：145/79mmhg神志清楚，精神良好，对答切题，查体合作，瞳孔等大等圆，对光放射灵敏，舌质淡紫，苔薄白，脉弦。颈软无抵抗，全身淋巴结未及肿大，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，律齐。腹软无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无扣痛。第5页,共58页，2024年2月25日，星期天专科检查脊柱正常生理弯曲，胸腰段明显畸形，腰部压痛及叩击痛，椎旁肌肿大，T12棘突压痛明显，叩击痛（+），双上肢未见异常，双下肢神经系统检查未见明显阳性体征。双下肢感觉正常，双足背动脉正常第6页,共58页，2024年2月25日，星期天护理查体望神清，精神可，发育正常，营养良好，表情痛苦推车入病房，舌质淡紫，苔薄第7页,共58页，2024年2月25日，星期天闻

口中无异味，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡

齿龈无肿胀护理查体第8页,共58页，2024年2月25日，星期天问

胸腰部疼痛，活动受限，大小便未解护理查体第9页,共58页，2024年2月25日，星期天切

脉涩、双上肢未见异常，双下肢肌力及感觉正常

护理查体第10页,共58页，2024年2月25日，星期天腰椎压缩性骨折

腰椎压缩性骨折通常为高空坠落致足臀部着地，身体猛烈屈曲导致椎体前半部压缩。第11页,共58页，2024年2月25日，星期天解剖结构第12页,共58页，2024年2月25日，星期天解剖结构七个突起一个椎孔第13页,共58页，2024年2月25日，星期天交通事故工伤运动误伤病理性损伤损伤原因第14页,共58页，2024年2月25日，星期天骨折分类压缩性骨折第15页,共58页，2024年2月25日，星期天骨折分类爆裂性骨折髓核突入椎体

第16页,共58页，2024年2月25日，星期天骨折分类Chance骨折骨折线呈水平走行

第17页,共58页，2024年2月25日，星期天辨病

因“跌仆致胸腰部疼痛伴活动受限4个月”为主诉，结合病史理化检查，四诊合参，辨病当属祖国医学“骨折筋伤”范畴第18页,共58页，2024年2月25日，星期天患者跌仆外伤，骨折筋伤，血溢脉外，阻抑气道，气血运行不畅，舌淡紫，苔薄，脉弦辨证属“气滞血瘀”辨证第19页,共58页，2024年2月25日，星期天诊断中医诊断：骨断筋伤

气滞血瘀西医诊断:T12椎体压缩性骨折

第20页,共58页，2024年2月25日，星期天脏腑机能正常健康人之舌色淡红舌薄白苔第21页,共58页，2024年2月25日，星期天舌紫苔白第22页,共58页，2024年2月25日，星期天舌红苔黄腻苔黄为热苔腻为湿、食滞湿热痰涎交结治法:清热、化湿、袪痰第23页,共58页，2024年2月25日，星期天中医辨证八纲辩证:阴阳,表里,寒热,虚实.阴阳是八纲的总纲.阴:里,虚,寒阳:表,实,热病因辩证:风,寒,热,火,湿,暑,燥,脏腑辩证:五脏六腑病证.第24页,共58页，2024年2月25日，星期天中医辨证六经辩证:太阳,阳明,少阳.太阴,少阴,厥阴.卫气营血辩证三焦辩证:上焦,中焦,下焦.第25页,共58页，2024年2月25日，星期天实证体质第26页,共58页，2024年2月25日，星期天虚证体质第27页,共58页，2024年2月25日，星期天实证：形体壮实，脘腹胀满，大便秘结，舌质红，苔厚苍老，脉实有力等寒证：怕冷喜暖，手足不温，舌淡苔白，脉迟等热证：口渴喜冷，身热出汗，舌红苔黄，脉数第28页,共58页，2024年2月25日，星期天治则治病求本正治反治标本缓急扶正袪邪因时因地制宜第29页,共58页，2024年2月25日，星期天诊疗计划绝对卧床休息腰部垫枕完善相关检查，健康宣教，观察病情变化择期手术1234第30页,共58页，2024年2月25日，星期天中医特色施治治则“活血化瘀，消肿止痛”第31页,共58页，2024年2月25日，星期天临床表现有严重外伤病史

伤部疼痛活动受限X线、CT检查第32页,共58页，2024年2月25日，星期天药效如下：桃仁：活血化瘀、止痛、润肠通便红花：活血化瘀、消肿止痛当归：补血活血六神曲：健脾和胃、消食调中厚朴：行气开郁、燥湿除满川芎：祛风、活血止痛续断：滋补肝肾、续筋接骨生甘草：补脾益气、清热解毒中药方“桃红四物汤”（水煎服）中药施治第33页,共58页，2024年2月25日，星期天西医疗法：手术治疗行ＭＲＩ和ＣＴ检查，了解椎体破坏情况、椎弓根和椎体后壁的完整性，排除爆裂性骨折，在其病变的椎体上测量标记进针的位置和角度。各项检查证实均无明显手术禁忌证后，方可行ＰＫＰ术。患者取俯卧位，腹部悬空，Ｃ型臂Ｘ线机透视定位病变椎体椎弓根并做标记，于背部一侧用导针经皮刺入病变椎体，建立工作通道，进入病变椎体，使用球囊扩张压缩的椎体并纠正部分后凸畸形，然后再注入骨水泥。每节患椎注入骨水泥量:胸腰段及腰椎2～5ml,平均3ml。术中出血20～50ml,平均35ml。达到缓解疼痛、纠正部分驼背及压缩骨折的目的。第34页,共58页，2024年2月25日，星期天三维效果第35页,共58页，2024年2月25日，星期天脊柱后突畸形骨折的椎体手术示意图第36页,共58页，2024年2月25日，星期天第37页,共58页，2024年2月25日，星期天术前护理诊断及相关施护第38页,共58页，2024年2月25日，星期天中医护理诊断生活自理能力下降:与活动障碍有关疼痛:与骨断筋伤、气滞血瘀有关有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关焦虑：对疾病认识不足、担心预后有关排尿困难：与患者不适应床上排尿、长期卧床等因素有关第39页,共58页，2024年2月25日，星期天施护

排尿困难：与患者不适应床上排尿、长期卧床等因素有关患者卧于床上，不适应体位改变或因腰骶部疼痛不敢用力排尿而导致排尿困难。我们要做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，引导其放松，采取听流水声、温水冲洗会阴部、热敷及按摩下腹部、等方法促进排尿。诱导无效者给予导尿，做好会阴护理，按要求更换尿袋，嘱其多饮水，预防泌尿系感染第40页,共58页，2024年2月25日，星期天施护

疼痛：与骨断筋伤、气滞血瘀有关壹：给予患者正确的体位贰：保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动作轻柔叁：适度调节病房是光线亮度，避免刺激肆：心理疏导，指导放松的技巧分散注意力第41页,共58页，2024年2月25日，星期天施护壹：予患者沟通交流，关心体贴患者，开导劝慰。鼓励其积极配合治疗，避免其焦虑导致气机运行阻滞，脉络不通贰：向患者及家属说明手术的目的、方法及手术的必要性，减轻患者及家属对手术的顾虑，告知患者其他手术恢复良好的例子焦虑：对疾病认识不足、担心预后有关第42页,共58页，2024年2月25日，星期天壹：为患者创造一个安静、整洁、舒适的环境贰：加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖叁：指导患者使用床头呼叫铃，告知如有需要及

时按铃呼叫医护人员施护生活自理能力下降:与活动障碍有关第43页,共58页，2024年2月25日，星期天有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关壹：紫草油每日涂擦，定时抬臀预防压疮贰：向患者讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长时间受压，定时协助其轴线翻身叁：保持床单位平整干燥，及时更换肆：床上使用便器动作轻柔，避免擦伤臀部伍：加强巡视，严格交接班施护第44页,共58页，2024年2月25日，星期天中医护理诊断：排便型态异常

：

便秘

相关因素

：1、病因、病位与病性：（1）与气血不足，下元亏损，气血两亏，大肠传达无力有关。（2）与阳虚体弱，阴寒内生，结于肠胃，致阳气不通，津液补行，肠道难于传送有关2、环境因素：与食物中纤维不足有关预期目标：1

、病人能描述便秘的病因和几种调理方法。2

、自述或表示便秘已经得到改善。护理措施

：1

、室内温度适宜，寒秘者宜向阳温暖，注意防寒保暖。

2、

指导病人生活规律，定时排便。3

、向病人讲解情志不和，肝气郁结，心胆火盛等内热导致大便干洁，指导病人采用自我调适情态方法，保持心气平和，气机畅通，预防便秘。第45页,共58页，2024年2月25日，星期天术后护理一般护理去枕平卧、禁食禁饮6小时；心电血氧监测，密切观察患者生命体征的情况。保持患者各种管道的通畅，密切观察伤口有无渗血情况，保持床单元的整洁干燥。第46页,共58页，2024年2月25日，星期天术后护理1.排尿困难：与患者长期卧床有关患者卧于床上，不适应体位改变或因术后疼痛不敢用力排尿而导致排尿困难。我们要做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，引导其放松，采取听流水声、温水冲洗会阴部、热敷及按摩下腹部、等方法促进排尿。做好会阴护理，按要求更换尿袋，嘱其多饮水，预防泌尿系感染第47页,共58页，2024年2月25日，星期天术后护理2.感染与手术致组织创伤、伤口感染有关遵医嘱应用抗生素，严格执行无菌操作。术后严密观察伤口的情况，观察引流管是否通畅，一般引流的颜色为血性液体，如引流量多、稀薄、色淡，患者自诉有头痛等情况，可能为脑脊液漏出，应及时采取头低脚高位，遵医嘱予患者正压引流第48页,共58页，2024年2月25日，星期天护理措施3营养失调—低于机体需要量早期应给予清淡、易消化、富有营养的食物，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚昧、辛辣及易胀气的豆类食物，忌饮牛奶。中、后期患者因骨折修复，机体消耗较大，饮食应富有营养和钙质。宜按照健脾和胃、补益肝肾、强筋壮骨之原则来调理饮食，如骨头汤、甲鱼汤、核桃等，并适量增加水果及蔬菜，预防便秘。第49页,共58页，2024年2月25日，星期天术后护理4.观察下肢的感觉运动，预防下肢静脉血栓由于手术中内固定材料的应用，手术牵拉以及其它原因可能会造成脊髓损伤，因此应密切观察下肢的感觉运动情况及大小便情况。发现患者大小便功能障碍，须及时汇报医生采取相应措施，术后早期功能锻炼，促进下肢功能恢复，防止下肢静脉血栓形成。第50页,共58页，2024年2月25日，星期天护理措施5.潜在并发症—泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、压疮通过气压治疗促进淤血静脉排空及肢体动脉灌注，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成。为防止褥疮的形成，做好解释工作，帮助患者翻身，取舒适体位。功能锻炼可充分发挥脊椎前纵韧带和椎间盘的牵动力，并使腰背肌起着夹板作用，有利于腰背功能的恢复第51页,共58页，2024年2月25日，星期天中药汤剂服用法【饭前服】病位在下，如肝肾虚损或腰以下疾病，肠道病等，饭前服，药性易下达，易被吸收，疗效就好。【饭后服】病位在上，如心肺胸膈、胃脘以上病症，对消化道有刺激的药，可使药性上引；毒性较大的药，饭后服，可免吸收太快而引起中毒。【凉服】寒性药剂凉后服，如治疗大热病等；热性药剂凉后服。如治真寒假热病，效果好。解毒药、止吐药、清热药，均宜凉服【温服】凡平和的药，补益的药均宜在３５℃左右温服，能益气、增补。④温服：凡平和的药，补益的药均宜在３５℃左右温服，能益气、增补。【热服】凡伤风感冒、解表驱寒的药，应趁热大口服下，促使发汗。祛寒、通血脉的药也应如此。第52页,共58页，2024年2月25日，星期天服用中药注意事项1、在服用清内热的中草药时，不宜食用葱、蒜、胡椒、羊肉、狗肉等热性的食物；2、在治疗寒症时，应禁食生冷食物；服用含有地黄、何首乌的药物时，忌服葱、蒜、萝卜；3、服用含