高血压指南课件

中国高血压防治指南1血压水平的定义和分类类别

收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)

正常血压

<120和<80正常高值

120~139

和/或80~89

高血压≥140和/或≥90

1级高血压（轻度）140~159和/或90~99

2级高血压（中度）160~179和/或100~109

3级高血压（重度）≥180和/或≥110

单纯收缩期高血压

≥140和<90

2高血压的危害是影响脑卒中最显著的危险因素导致心律紊乱、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等增加发生终末肾功能衰竭的危险性可促使主动脉夹层形成，增加猝死的风险全球大约有54%的卒中、47%的缺血性心脏病和25%的其他心血管疾病都归因于高血压心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素3高血压影响了约2亿中国人心脑血管死亡占总死亡的40%以上，其中高血压为首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。血压在115/75－185/115mmHg的个体，SBP每增加20mmHg或DBP每增加10mmHg，其CVD的危险性增加一倍脑卒中的年发病率为250/10万，冠心病事件的年发病率为50/10万，脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍。心血管疾病危险4高血压患者诊断性评估确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况。5病史家族史：高脂血症、糖尿病及心脑肾疾病家族史。病程：患病时间，血压最高水平，治疗情况及不良反应。症状及既往史：有无冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常、肾脏疾病等症状及治疗情况。有无提示继发性高血压的症状。生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量、吸烟支数、体力活动量、体重变化等。药物引起高血压：如避孕药、生胃酮、滴鼻药、类固醇、NSAIDs、EPO、环孢菌素、安非他明、中药甘草等。社会心理因素：家庭、工作、文化程度、精神创伤史。6体格检查正确测量血压、心率，必要时测立位血压和四肢血压测量BMI、腰围、臀围有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲亢面容、下肢水肿听诊颈、胸、腹部动脉及股动脉有无杂音触甲状腺全面心肺检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块四肢动脉搏动神经系统体征7实验室检查基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。推荐项目：24h动态血压监测（ABPM）、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/L时测定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底、胸片、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。选择项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。8方法简要描述门诊休息5分钟；测量两次；坐在有靠背的椅子上；与对侧血压作比较以进一步确定动态血压监测白大衣高血压的指征；如果不存在睡眠时血压下降10%—20%的现象，则其发生心血管事件的危险会增加。自测血压有利于患者监测降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性并可用来评估白大衣高血压血压测量方法9门诊血压测量通过听诊测量血压需要正确地查看刻度以及使用有效的仪器患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟；双脚着地、上臂置于心脏水平，排空膀胱须用适当大小的袖带以保证测量的准确性至少测量2次,以后测量较高读数一侧的上臂血压医生应口头告诉血压数值和血压应达到的目标并写给患者10动态血压监测动态血压监测可提供在无靶器官损害的情况下评价白大衣高血压的可靠证据动态血压测值常低于诊所血压测值诊断标准：24h≥130/80mmHg，白天≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg。大多数人在夜间血压下降10%—20%，为杓型；＜10%为非杓型，收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。血压晨峰：起床后2h内的收缩压平均值-夜间睡眠时的收缩压最低值（包括最低值在内1h的平均值），≥35mmHg为晨峰血压增高。11动态血压的应用高血压的诊断评估诊断白大衣高血压发现隐蔽性高血压检查顽固难治性高血压的原因评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律12自测血压对下列几项有帮助:监测降压治疗的效果提高治疗依从性

评价白大衣高血压在家测量的平均血压≥135/85mmHg应考虑为高血压家中血压计应定期校准13心血管危险因素高血压（1-3级）男性＞

55岁；女性＞

65岁吸烟糖耐量受损血脂异常早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）腹型肥胖（腰围：男性≥90cm，女性≥85cm），或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸＞10umol/L14靶器官损害左室肥厚心电图：sokolow-Lyons＞3.8mV或Cornell＞2440mV·ms超声心动图LVMI：男≥125，女≥120g/m2颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数＜0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低或血清肌酐轻度升高微量白蛋白尿：30-300mg/24h15伴临床疾患脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史

慢性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损：血肌酐男＞133umol/L；女＞124umol/L，尿蛋白＞

300mg/24h外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白（HbA1c)≥6.5%16高血压患者心血管风险水平分层 血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110

无 低危 中危 高危1~2个危险因素 中危 中危 很高危≥3个危险因素

高危 高危 很高危 或靶器官损害临床并发症或并糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史17治疗的目标最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。血压控制目标是＜140/90mmHg，65岁老年人收缩压应控制在150mmHg以下，如耐受还可降；有糖尿病或肾病的高血压患者，可降至130/80mmHg以下，脑卒中后一般目标＜140/90mmHg。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。1819生活方式改变改变收缩压大致降低减轻体重5–20

mmHg/减10kg体重采用DASH饮食计划8–14mmHg限制钠的摄入2–8mmHg体力活动4–9mmHg限制每日酒精摄入量2–4mmHg戒烟；避免被动吸烟---20药物联合应用β阻滞剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂α阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂21根据强适应证选择用药适应症CCBACEIARBDβ-BK左室肥厚＋＋＋±－肾功能不全±＋＋＋﹡－颈动脉增厚＋±±－－心绞痛＋＋＋－＋心肌梗死后－﹟＋＋＋﹡﹡＋心力衰竭－＋＋＋＋慢性脑血管病＋＋＋＋±糖尿病±＋＋±－心房颤动预防－－＋－＋蛋白尿/微蛋白尿－＋＋－－老年人＋＋＋＋－血脂异常±＋＋－－＋：适用；－：证据不足或不适用；±：可能适用；﹡：袢利尿剂；﹡﹡：螺内酯；﹟：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压。22钙通道阻滞剂（CCB）适应症老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化23钙通道阻滞剂（CCB）不良反应反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。24常用钙通道阻滞剂（CCB）药品名称每天剂量(mg)分服次数二氢吡啶类氨氯地平2.5~101硝苯地平10~302~3缓释片10~202控释片30~601左旋氨氯地平1.25~51非洛地平缓释片2.5~101拉西地平4~81尼卡地平40~802尼群地平20~602~3贝尼地平4~81乐卡地平10~20125血管紧张素转换酶抑制剂

（ACEI）适应症心力衰竭心绞痛心肌梗死后左心室肥厚左心室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征26血管紧张素转换酶抑制剂

（ACEI）不良反应持续性干咳低血压皮疹血管神经性水肿味觉异常血钾升高禁忌证：双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女27常用血管紧张素转换酶抑制剂药品名称每天剂量(mg)分服次数卡托普利25~3002~3依那普利2.5~402贝那普利5~401~2赖诺普利2.5~401雷米普利1.25~201福辛普利10~401西拉普利1.25~51培哚普利4~81咪哒普利2.5~10128血管紧张素II受体阻滞剂

（ARB）适应症糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征29血管紧张素II受体阻滞剂

（ARB）不良反应腹泻血钾升高禁忌证：双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女30常用血管紧张素II受体阻滞剂药品名称每天剂量(mg)分服次数氯沙坦25~1001缬沙坦80~1601厄贝沙坦150~3001替米沙坦20~801坎地沙坦4~321奥美沙坦20~40131噻嗪类利尿剂适应症心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血压32噻嗪类利尿剂不良反应低血钾5%左右禁忌证：痛风高尿酸血症，明显肾功能不全者慎用33常用利尿剂类别药品名称每天剂量(mg)分服次数噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪6.25~251氯噻酮12.5~251吲哒帕胺0.625~2.51吲哒帕胺缓释片1.51袢利尿剂呋噻米20~802保钾利尿剂阿米洛利5~101~2氨苯喋啶25~1001~2醛固酮拮抗剂螺内酯20~401~3伊普利同34β受体阻滞剂适应症心绞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭35β受体阻滞剂不良反应疲乏肢体冷感激动不安胃肠不适影响糖、脂代谢禁忌证：高度心脏传导阻滞、哮喘患者慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用36常用β受体阻滞剂药品名称每天剂量(mg)分服次数比索洛尔2.5~101美托洛尔平片50~1002美托洛尔缓释片47.5~1901阿替洛尔12.5~501~2普萘洛尔30~902~3倍他洛尔5~20137其它降压药类别药品名称每天剂量(mg)分服次数α-受体阻滞剂多沙唑嗪1~161哌唑嗪1~102~3特拉唑嗪1~201~2中枢作用药物利血平0.05~0.251可乐定0.1~0.82~3可乐定贴片0.251/周甲基多巴250~10002~3直接血管扩张药米诺地尔5~1001肼屈嗪25~1002肾素抑制剂阿利吉仑150~300138固定配比复方制剂主要组分及每片剂量每天剂量分服次数复方利血平片（利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg）1~3片2~3复方利血平氨苯喋啶片（利血平0.1mg/氨苯喋啶12.5mg/氢氯噻嗪12.5mg/双肼屈嗪12.5mg）1~2片1珍菊降压片（可乐定0.03mg/氢氯噻嗪5mg）1~2片2~3氯沙坦50mg/氢氯噻嗪12.5mg1片1厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg1片1复方阿米洛利（阿米洛利2.5mg/氢氯噻嗪25mg）1片1氨氯地平5mg/缬沙坦80mg1片1氨氯地平5mg/贝那普利10mg1片139单药或联合治疗流程图40联合治疗方案推荐参考D-CCB：二氢吡啶类CCB；D：噻嗪类利尿剂；β-BK：β阻滞剂。优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB＋ARB利尿剂＋β-BKACEI＋β-BKD-CCB＋ACEIα-阻滞剂＋β-BKARB＋β-BKARB＋DD-CCB＋保钾利尿剂ACEI＋ARBACEI＋DD＋保钾利尿剂中枢作用药＋β-BKD-CCB＋DD-CCB＋β-BK4142高血压诊断书写要求43随访管理项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危/很高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊）可随访观察3个月，仍≥140/90mmHg即开始可随访观察1个月，仍≥140/90mmHg即开始立即开始药物治疗血压未达标或不稳定，随访血压3周1次2周1次1周1次血压达标随访血压3月1次2月1次1月1次测BMI、腰围2年1次1年1次6月1次测血脂、血糖、肾功能、尿常规、心电图4年1次2年1次1