2014ESC肺栓塞指南课件

肺栓塞云南省第一人民医院急诊内科李昌林基本概念肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PulmonaryThrombo-embolism，PTE）：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）：是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到7%。肺栓塞肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。

引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）。引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉。基本概念流行病学静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）其发病率为100-200/10万，为第三大常见心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现。2004年，通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过317，000人死于VTE。其中34%的患者死于突发致命性的PE，59%的患者死于生前未诊断出的PE，在早期死亡的患者中仅有7%在死前明确诊断出PE。年龄超过40岁的患者发生PE的风险较高，并且其危险度每十年将会提高近一倍，预计在未来越来越多的患者被诊断出（或死于）PE。VTE的易患因素高危因素（OR＞10）中危因素（OR2-9）

下肢骨折

膝关节关节镜手术3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院

自身免疫性疾病

髋关节或膝关节置换术

输血

严重创伤

中心静脉置管3月内发生心肌梗死

化疗

既往VTE

充血性心力衰竭或呼吸衰竭

脊髓损伤

促红细胞生成素剂低危因素（OR＜2）

激素替代治疗（按配方而定）

卧床休息＞3天

体外受精

糖尿病感染（特别是呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染）

高血压炎症性肠道疾病

长时间坐位（例如：长时间的汽车或飞机旅行）癌症（高危转移性疾病）

年龄增长口服避孕药

腹腔镜手术（例如：腹腔镜下胆囊切除术）卒中瘫痪

肥胖产后

妊娠浅静脉血栓

静脉曲张血栓形成倾向肺栓塞的自然病程PE50-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成3-7天；10%患者思域PE症状出现后1小时内。5-10%PE表现有休克或低血压；50%患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90%死亡病例是未治疗过的，只有10%死亡病例是被治疗的。0.5-5%的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50%在三个月内复发。急性肺栓塞血流动学障碍的关键因素RVO2供应↓RV冠状动脉灌注↓体循环血压↓低COLV前负荷↓RV输出量↓RV扩张TV功能不全神经因子激活心肌炎症RV氧耗量↑RV心肌缺血RV收缩性↓右心室后负荷压力增高心源性休克死亡RV室壁张力↑急诊PE患者临床表现a特征确诊PE（n=1880）呼吸困难50%胸膜炎性胸痛39%咳嗽23%胸骨后胸痛15%发热10%咯血8%晕眩6%单侧腿痛6%DVT症状（单侧肢体肿胀）24%aPollacketal.JAmCollCardiol2011肺栓塞临床预测评分

PE的症状、临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性，但综合临床判断和预测评分两方面可帮助我们区分PE的疑似患者，并在行特殊检查前初步评估PE的可能性，这样可以提高PE的确诊率。肺栓塞临床预测评分Wells评分法原始版简化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100次/分1.51过去4周内有手术或制动史1.51咯血11癌症活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE31三级评分低可能性0-1N/A中度可能性2-6N/A高度可能性≥7N/A二级评分不可能肺栓塞0-40-1可能肺栓塞≥5≥2Geneva评分法原始版简化版既往肺栓塞或深静脉血栓31心率：75-94次/分31≥95次/分52过去一个月内手术或骨折21咯血21癌症活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧下肢水肿41年龄>65岁11三级评分低可能性0-30-1中度可能性4-102-4高度可能性≥11≥5二级评分不可能肺栓塞0-50-2可能肺栓塞≥6≥3临床分期和初始危险分层疑诊急性PE休克或低血压？是否高危非高危排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上伴低血压和休克的疑似PE病例是否可立刻行CT肺动脉造影不能能超声心动图CT肺动脉造影右室超负荷表现可行CT肺动脉造影或患者稳定阳性阴性PE特异性治疗初始再灌注治疗寻找其他引起血液动力学不稳定的原因没有其他检查手段或患者不稳定否有寻找其他引起血液动力学不稳定的原因不伴低血压和休克的疑似PE病例评估PE的可能性（临床判断或预测评分）临床低/中度可能或PE不可能临床高度可能/PE可能D二聚体CT肺动脉造影阴性治疗阴性排除阳性确诊不治疗或进一步检查治疗阳性确诊阴性排除CT肺动脉造影不治疗阳性原始和简化版肺栓塞严重指数（PESI）指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1分（若年龄>80岁）男性+10分-癌症+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏≥110次/分+20分1分收缩压<100mmHg+30分1分呼吸频率>30次/分+20分-温度<36ºC+20分-精神状态改变+60分-动脉血氧饱和度<90%+20分1分危险分层详见下页危险分层原始版本简化版本I类：≤65分30天内死亡率极低（0-1.6%）II类：66-85分低死亡率（1.7%-3.5%）III类：86-105分中等死亡率（3.2%-7.1%）IV类：106-125分高死亡率（4.0%-11.4%）V类：>125分极高死亡率（10%-24.5%）0分=30天内死亡率1.0%（95%CI0.0%-2.1%）≥1分=30天内死亡率10.9%（95%CI8.5%-13.2%）急性PE患者早期死亡风险分层早期死亡风险风险指标和评分休克或低血压PESI分级III—V或sPESI>1a影像学提示右室功能不全b心脏实验室生物标志物c高+(+)d+(+)d中中-高-+双阳性中-低--一个（或没有）阳性e低--选择性检查；若检查，双阴性ePE=肺栓塞;PESI=肺栓塞严重指数；sPESI=简化版肺栓塞严重指数。aPESI分级III-V提示中-极高30天死亡率；sPESI>1分提示高30天死亡率。b右室功能不全超声心动图指标包括右室扩大和/或升高的右室/左室直径比值（大多数研究报道阈值为0.9或1）；右室游离壁运动减弱；三尖瓣环收缩期位移TAPSE降低；或联合以上指标。CT动脉造影（四腔心切面观察心脏），右室功能不全被定义为右室-左室舒张末期直径比值增高（大多数研究报道阈值为0.9或1）。c心肌受损指标（e.升高的血浆肌钙蛋白I或T浓度），或（右）心功能不全所致心衰（升高的血浆脑钠肽浓度）。d

对于伴有休克或低血压的PE患者无须评估PESI或sPESI或实验室检查。e对PESI分级I-II或sPESI=0的患者，若血浆标志物升高或影响学提示右心室功能不全，也被列为中-低风险组。这适用于影像学或生物标志物检查结果早于临床严重程度指数评估的情况。

确诊肺栓塞休克或低血压？指南推荐的高危患者诊断流程指南推荐的非高危患者诊断流程确诊肺栓塞临床怀疑肺栓塞临床风险评估（PESI或sPESI）PESI分级Ⅲ~Ⅳ或sPESI≥1中危患者PESI分级Ⅰ~Ⅱ或sPESI=0右心室功能（超声或CT），生物标志物中高危患者中低危患者低危患者高危患者再灌注治疗抗凝；监测，考虑补救性再灌注治疗抗凝；住院治疗考虑早期出院；门诊监护；抗凝进一步危险分层两者均阳性两者之一阳性或均阴性有无溶栓治疗禁忌症绝对禁忌症▪出血性中风或不明原因卒中▪缺血性卒中的6个月内▪中枢神经系统损伤或肿瘤▪严重创伤/手术/头部外伤3周内▪过去1个月内胃肠道出血▪存在已知出血风险高危PE患者，无绝对禁忌症，溶栓治疗是一线治疗溶栓治疗禁忌症相对禁忌症▪短暂性脑缺血发作的6个月内▪口服抗凝治疗▪孕期或产后1周▪非压缩性的穿刺部位▪有创性复苏▪难治性高血压（收缩压>180mmHg）▪进行性肝病▪感染性心内膜炎▪活动性消化性溃疡溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内。症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓药物及溶栓方案肺栓塞溶栓治疗推荐链激酶250,000IU作为负荷剂量治疗30分钟，再以10,000IU/h治疗12-24h。快速给药方案：1,500,000IU治疗2小时。尿激酶4,400IU/kg作为负荷剂量治疗10分钟，再以4,400IU/kg.h治疗12-24小时。快速给药方案：3,000,000IU治疗2小时。我国尿激酶治疗方法为：20000IU/kg治疗2小时Rt-PA100mg治疗2小时；或0.6mg/kg治疗15分钟（最大剂量为50mg）我国推荐Rt-PA用法50-100mg治疗2小时IU=国际单位；Rt-PA=重组组织型纤溶酶原激活剂。溶栓药物及溶栓方案在应用链激酶或尿激酶溶栓治疗时应停用普通肝素，但如果应用rtPA则可以继续使用普通肝素。在溶栓治疗开始时，应用低分子量肝素或磺达肝癸钠的患者，应在停止注射低分子量肝素12小时后，或则停止注射低分子量肝素或磺达肝癸钠24小时后在使用普通肝素。溶栓治疗结束后继续使用普通肝素几小时后，在该用低分子肝素或磺达肝癸钠。肺栓塞抗凝治疗时限推荐推荐等级证据水平对于继发于短暂的（可逆的）危险因素的PE，口服抗凝药治疗推荐3个月IB对于无诱因的PE患者，推荐口服抗凝治疗至少3个月IA延长口服抗凝治疗时间应考虑首发无诱因的PE和低出血风险IIaB无限期抗凝治疗推荐于再发的无诱因PE患者IB必须延长抗凝治疗，利伐沙班（20mg,一日一次），达比加群（150mg,一日两次，对于年龄大于80岁的患者或同时应用维拉帕米的患者，110mg,一日两次），阿哌沙班（2.5mg,一日两次），应考虑作为维生素K拮抗剂的替代治疗（除了患者有严重肾功能减低）IIaB对已延长抗凝治疗的