外科学 骨关节脱位

外科学教研室骨关节脱位1、熟悉肩、髋关节脱位的诊断及复位方法2、熟悉肘关节脱位及儿童桡骨小头半脱位的诊断及复位方法Objective2

关节脱位（dislocation/luxation）：关节面失去正常的对合关系(apposition)

关节半脱位（subluxation）：关节面部分失去正常的对合关系关节扭伤（sprain）：关节周围韧带和关节囊损伤

Threemajorfactorsofjointstability:

骨骼(skeleton)、韧带(ligament)、肌肉(muscle)脱位方向的命名以关节远侧骨端的移位方向为准Outline3原因创伤性脱位（traumaticdislocation）先天性脱位(congenitaldislocation)

病理性脱位(pathologicaldislocation)习惯性脱位(habitualdislocation)

时间

新鲜脱位（＜3w）

陈旧性脱位（＞3w）

程度

完全脱位

半脱位皮肤完整性闭合性脱位(closed)开放性脱位(open)Classification41、外伤史(historyofinjury)2、一般表现：疼痛、肿胀、瘀斑(ecchymosis)、功能障碍3、固有体征：畸形、弹性固定、关节盂空虚4、X光照片：明确脱位方向、程度有无合并骨折（可掩盖脱位体征）有无病理改变检查复位情况Clinicalfinding5新鲜脱位：多采用手法复位（麻醉下）陈旧脱位：多需骨牵引或手术切开复位※手法复位方向：反方向复位（反其道而行）※复位成功的标志：

被动活动正常（弹性固定消失）骨性标志恢复正常（肘后三角,posteriortriangle）畸形消失

X光照片正常

复位、固定、功能锻炼1、复位Principlesoftreatment63、功能锻炼循序渐进（stepbystep）※手术复位指征(ORindication)

①陈旧性脱位，手法复位无效②合并关节内骨折③软组织嵌入关节内，手法复位失败者2、固定

制动(immobilization)3w4、其他治疗方法权衡利弊，慎重决定

关节融合术（arthrodesis）关节切除(arthrectomy)或关节成形术(arthroplasty)

截骨术(osteotomy)7肩关节脱位DislocationofShoulder8Anatomy骨骼：骨性接触不严密，关节盂浅，靠盂唇加深肌肉：主要由三角肌和肩袖肌维持关节稳定韧带：主要限制关节过度活动9Classification常见类型前脱位：分三型少见类型后脱位、下脱位、盂上脱位盂下脱位喙突下脱位锁骨下脱位102、直接暴力（肩后方撞击）Mechanismofinjury1、间接暴力（肩外展外旋,

abduction–externalrotation）11Clinicalfindings1、外伤史：详细受伤机制2、一般表现：疼痛、肿胀、功能障碍3、专有体征：①弹性固定于轻度外展位，以健手托患肢，头躯干向患侧倾斜②方肩畸形：三角肌塌陷，关节盂空虚③Dugas征阳性4、X光照片；明确脱位类型，有无合并骨折等5、合并腋神经(axillarynerve)

损伤？121、复位：一般采用手法复位（必要时麻醉）；手牵足蹬法（Hippocrates法）Treatment13

复位成功后

方肩畸形消失

Dugas征（-）Treatment142、固定：三角巾胸前位3周合并大结节撕脱骨折可延长1-2周3、功能锻炼：固定期间活动手、腕部，解除固定后，各个方向主动活动配合理疗4、陈旧性脱位：

切开复位、盂唇及肩袖修复Treatment15

肘关节脱位DislocationofElbow16骨骼：铰链关节，侧方运动受肱桡和尺肱关节相互制约肌肉：主要由肱二、三头肌维持屈伸运动稳定韧带：少，小，主要维持关节的灵活性Anatomy1718Classificationposteriordislocationanteriordislocationlateraldislocationmedialdislocation19后脱位机制：跌倒时上臂伸直，手掌着地，暴力传至尺、桡骨近端，并向后方脱出Mechanismofinjury201、外伤史：手掌撑地跌倒2、一般表现：疼痛、肿胀、功能障碍3、专有体征：①弹性固定于半屈曲位②肘后空虚、肘后三角消失4、X光照片；明确脱位类型，有无合并骨折等Clinicalfindings21Treatment1、手法复位：牵引+屈肘+前推尺骨鹰嘴；可在麻醉下进行（局麻或臂丛麻醉）

复位成功标志：肘关节恢复正常活动；肘后三角恢复

复位失败陈旧性脱位（＞３周）切开复位合并骨折22233、功能锻炼：固定期间：肢体肌肉的舒缩锻炼，同时活动手指、腕解除固定后：肘关节的屈伸和前臂的旋转

Treatment2、固定：石膏托固定肘关节于屈曲90°位，三角巾悬吊胸前3周。

注意骨化性肌炎

(myositisossificans)24Posteriordislocation25桡骨小头半脱位PullingElbow 牵拉肘Subluxationofradialhead26多见于5岁以下的幼儿，男多于女，左侧多于右侧。无保护突然或用力牵拉幼儿前臂原因：幼儿桡骨头发育不完善，桡骨颈部环状韧带较薄弱，当小儿前臂被牵拉时，桡骨头向远端滑移，环状韧带(annularlig.)

卡在肱桡关节内，Mechanismofinjury271、患肢被牵拉史2、患儿哭闹、诉肘、前臂疼痛，不肯上举患肢和用手持物，拒绝他人触摸3、无局部肿胀、畸形，肘关节半屈曲，前臂旋前位，桡骨头处有压痛4、X线-阴性Clinicalfindings28采用手法复位，不需麻醉。术者一手握腕部，另一手托肘部，用拇指压在桡骨头处，屈肘，作前臂轻柔的旋前、旋后活动，来回数次，可感到轻微弹响感，表明已复位。复位后，患儿患手能持物上举，说明复位成功。一般不必固定，但须告戒家长避免再次牵拉复发。Treatment29

髋关节脱位HipDislocation30Anatomy骨骼：杵臼关节，包容好，且有盂唇加深关节腔肌肉：多，强大，主要由阔筋膜张肌和臀大肌维持稳定韧带：坚强，主要限制关节过度活动31anterior

Classificationposteriorcentral32

多数发生于交通事故，伤员坐位（屈膝、屈髋，股骨轻度内旋、内收），膝部受到向后的暴力导致股骨头从髋关节后下部薄弱区脱出。Mechanism

髋关节后脱位33按是否合并骨折分为五型Classification34351、外伤史：受伤机制2、一般表现：疼痛、关节活动受限；3、体征：患肢短缩、屈曲、内收、内旋畸形；臀部可触及脱出的股骨头，大粗隆上移；4、部分伤员可合并坐骨神经损伤；5、X光照片检查，了解脱位情况和有无骨折；Clinicalfindings361、第1型（单纯性后脱位，无骨折）：①复位：应在麻醉下进行，伤后24-48小时常用方法：提拉法（Allis法）Treatment37③功能锻炼：卧床期间行股四头肌舒缩动作，

3周后活动关节，4周后扶双拐下地，

3个月后完全承重；避免ANFH、异位骨化。②固定：皮肤牵引或钉子鞋3周38CaseReport39402、分类：闭孔下脱位髂骨下脱位耻骨下脱位1、损伤机制：可见于交通伤和坠落伤，患髋处于外展位，膝关节屈曲，受到由后向前的暴力。

髋关节前脱位411、外伤史，暴力强大2、患肢呈外展、外旋、屈曲畸形3、腹股沟处可触及股骨头4、特殊检查：同前5、X线片可了解脱位方向Clinicalfindings42X-rayfinding431、复位：在麻醉下以Allis法常用2、固定：（同前）3、功能锻炼：（同前）Treatment441、损伤机制：来自侧方的暴力直接打击在股骨粗隆区，使股骨头水平移位，导致髋臼内侧壁骨折内移，另外还可以合并髋臼其他部位的骨折。2、分型：Ⅰ、单纯髋臼内侧壁骨折（耻骨部分）

Ⅱ、合并后壁骨折（坐骨部分）

Ⅲ、髋臼顶部有骨折（髂骨部分）

Ⅳ、暴破型骨折，髋臼全部受累

髋关节中心脱位451、有强大的暴力外伤史（交通事故、高空坠落）2、患处疼痛、肿胀、活动障碍、肢体缩短，局部血肿等3、特殊检查：同前4、休克：后腹膜间隙形成巨大血肿5、部分病人合并腹部内脏损伤6、X光照片及CT检查可详细了解伤情

Clinicalfindings46X-rayfinding473-dimensionalCT481、抢救生命及腹部脏器损伤的救治2、第Ⅰ型的治疗：

*轻度股骨头内移，髋臼骨折不重者，卧床10-12周

*股骨头内移较明显者，股骨髁上骨牵引＋股骨大转子侧方骨牵引，牵引4-6周，3个月后负重

*髋臼骨折复位不良、股骨头不能复位、同侧有股骨骨折者均需切开复位内固定3、第Ⅱ－Ⅳ型的治疗：早期切开复位与内固定，必要时可施行关节融合术或全髋关节置换术Treatment49其他部位脱位50

手外伤HandInjury511、复习手部解剖、功能特点2、了解手外伤的检查方法、熟悉手外伤的治疗原则3、了解断（肢）指的保存、断肢（指）再植的治疗原则和手术指征Objective52手从脚分化出来，“完成了从猿到人的具有决定意义的一步”

——恩格斯53手的功能解剖特点灵敏的感觉和灵活的运动是手的两个主要功能54Skin1、手掌及指掌侧皮肤侧⑴角化层较厚⑵皮肤缺乏弹性，移动性小⑶无毛及皮脂腺⑷有许多皮纹（皮肤关节）⑸神经末梢丰富，感觉灵敏2、手背和指背侧皮肤薄、松弛，富有弹性和伸缩性3、指甲功能：美观保护指端增加指腹感觉强度以及手指捏握力度55MuscleandTendon1、手外在肌起于前臂，止于手部，15块功能：屈、伸腕部、拇指及手指关节主要保证手的力量563、肌腱：肌肉的退化部分，无收缩力，传导肌力2、手内在肌：起于手部，止于手部，19块功能：完成手指的各种精细动作57

正中神经Mediann.

尺神经Ulnarnerve

桡神经Radialn.

正中神经

尺神经Nerve58手的固定部分

2、3掌骨，小多角骨和头状骨

——

手活动的中心和支柱较大活动幅度组拇指、第1掌骨、大多角骨

——

拇指的外展、伸、内收、对掌示指

——

单独活动中、环、小指，4、5掌骨和钩状骨

——

扩大手的活动范围BoneandJiont59Bloodvessel60

休息位

(restposition)

功能位

(functionalposition)

功能位

休息位

手的姿势61

自然安静态，手内外在肌的肌张力平衡

腕关节背伸10～15度，轻度尺偏，手指半屈曲（从示指到小指依次增大），

各手指轴线延长线相交于舟骨结节，拇指指端位于示指中节的桡侧

临床意义分析手部创伤的基础包扎的原则最稳定的姿势骨折复位后稳定肌腱修复确定张力的位置休息位定义62握小球或茶杯的姿势腕背伸15-25度，轻度尺偏拇指外展，对掌，掌指及指间关节微屈

临床意义根据不同需要，很快产生不同动作（张手、握拳、捏物等），是手部各种组织创伤外固定包扎的依据

充分发挥手最大功能的体位

功能位定义631、皮肤损伤的检查A：了解创口的部位、大小、损伤性质等情况B：皮肤缺损情况的估计；C：皮肤活力的判断：颜色、温度；毛细血管回流；皮瓣形状、大小；长宽比例；皮瓣方向；皮缘出血情况2、血管从伤肢远端血运判断Examinationanddiagnosis645、骨、关节损伤的检查

以畸形、功能障碍、反常活动等临床表现结合X-Ray

以明确诊断3、神经

手指感觉改变情况、运动4、肌腱

手指屈伸动作、休息位下手的姿势Examinationanddiagnosis65

flexordisitorumprofundusExaminationanddiagnosis

flexordigitorumsuperficialis

flexortendon66extensortendonExaminationanddiagnosis67AllenTestExaminationanddiagnosis682、争取早期彻底清创

＜6-8小时，＞12小时者感染机会加大3、正确处理深部组织

尽量一期修复；＞12小时和局部污染严重的可行二期修复4、早期闭合伤口

尽量直接缝合；不能缝合者，设计皮瓣闭合伤口（由简单到复杂）Principlesofmanagement1、正确的急救：止血、包扎、固定

加压包扎止血；注意止血带的正确应用69

术后石膏托将患肢固定于功能位纱布将手指分开，以免糜烂(erosion)

指尖外露，以便观察血运开放损伤要注射T.A.T（1500u）有效的抗菌素伤口10-14天拆线；带蒂皮瓣术后3-4周断蒂合并脱位者需外固定3周；有骨折的需外固定4-6周早期功能锻炼5、正确的术后处理70早期准确复位与牢固的固定早期闭合伤口、防感染早期功能锻炼

手部骨折与脱位的处理71

鼻烟窝处明显压痛，X线可为（-），易出现骨不连或骨坏死；一般伤后短臂石膏固定6-10周。X线（-）者，2周后重新拍片以便进一步明确诊断（一）腕舟骨骨折（fractureofscapoidbone）72（二）第一掌骨基底部骨折第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）73（三）第2—5掌骨干骨折74（四）掌骨头骨折75（五）指骨骨折（phalangealfracture）76（六）指间关节脱位771、肌腱缝合法2、指深屈肌腱3、指浅屈肌腱4、指伸肌腱5、功能锻炼（七）肌腱损伤的修复78肌腱的缝合方法双十字KesslerTsuge（套圈）79（八）神经损伤的修复80神经修复方法81

Case1pre-operation82Post-debridement

skingraft83Pulptissuelossislandflapofindexfinger

Case284Post-operation85

thumbloss，secondtoe-to-thumbreconstruction

Case386Post-operation87

断肢（指）再植ReplantationofAmputatedLimb(Finger)88定义离断肢（指）体需要重建血运才能成活者。包括完全和不全离断

完全性离断

远侧完全离体，无任何组织相连，或极少量组织相连，清创时须切除者

不完全离断

肢体骨折或脱位，软组织离断超过总量的2/3，主要血管断裂，不吻接血管将坏死者

断肢皮肤软组织相连少于断面总量的1/4

断指皮肤相连小于周径的1/8

89

断肢（指）正确的保存方法（图示）干燥冷藏法保存注意！

严禁用任何液体浸泡离断的肢（指）体！！！emergencymanagementofamputatedlimb/finger901、生命体征稳定2、肢体的条件：切割伤疗效好；碾压伤彻底清创后仍可获得较高的成功率；撕脱伤效果最差3、再植时限：6-8小时内最佳，若冷藏保存可适当延长。上臂和大腿应严格控制时限，断指可延长到12-24小时4、离断平面：位置越高肢体功能恢复越困难；末节手指再植功能满意5、年龄：儿童、青壮年应力争再植，老年人则要慎重选择6、肢（指）体多发离断伤可组织多组人员同时再植，应先再植功能重要的肢（指）体Indicationofreplantation911、患全身慢性疾病，不能耐受长时间手术或有出血倾向2、断肢（指）多发骨折，软组织挫伤严重，血管、神经、肌腱高位撕脱者3、断肢（指）经液体（酒精、生理盐水等）长时间浸泡者4、高温季节，离断时间过长，断肢（指）未经冷藏者5、病人精神失常或本人无再植要求不能配合治疗者Contraindication921、彻底清创：完全离断者可分两组同时进行并做好标记2、重建骨的连续性：要适当缩短骨骼以便于血管、神经的修复3、缝合肌腱4、重建血循环：无张力下吻合，A、V比例以1﹕2为宜，血管数尽可能多5、缝合神经；尽量一期修复，如有缺损可行神经移植6、闭合伤口7、包扎Principlesofreplantation931、一般护理：病房20-25℃，局部灯照（60W）保持温度；卧床10-14天；严禁吸烟或他人在室内吸烟，避免血管痉挛2、密切观察全身反应：低位再植一般全身反应轻高位特别是缺血时间较长者