变应性鼻炎及其对哮喘的影响课件

变应性鼻炎及其对哮喘的影响1变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎的定义和分类变应性鼻炎的诊断白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并变应性鼻炎中的应用变应性鼻炎的治疗2变应性鼻炎的定义和分类3变应性鼻炎的定义变应性鼻炎是指个体接触变应原后产生由IgE介导的炎症所致的鼻部症状，包括鼻痒、鼻塞、流涕和打喷嚏。这些症状可自行或经治疗后缓解AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)4变应性鼻炎的分类中至重度以下1项或多项睡眠受到影响影响日常活动、运动、娱乐工作和学习无法正常化有令人烦恼的症状持续性

≥4天/周且≥4周轻度睡眠正常不影响日常活动、运动、娱乐工作和学习正常有症状但未达到令人烦恼程度间歇性

<4天/周或<4周AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)5变应性鼻炎的诊断6变应性鼻炎的诊断变应性鼻炎的诊断建立在典型的过敏史和诊断试验相一致的基础上典型的症状包括：流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻痒眼部症状（如眼痒、流泪）常见，特别是对室外变应原过敏的患者诊断试验证实皮肤或血液中存在变应原特异性IgE检测总的IgE对变应性鼻炎无帮助7变应性鼻炎的诊断流程水样鼻涕和打喷嚏患者有变应性鼻炎的可能是否患者不太可能有变应性鼻炎鼻塞每年的同一时间出现症状双侧眼部症状：‒

痒±

流泪±充血鼻涕倒流鼻涕有色和/或面部疼痛怀疑慢性鼻窦炎患者可能有变应性鼻炎患者有变应性鼻炎的可能性非常大⊕⊕⊕⊕⊕采用皮肤试验和/或血清特异性IgE确诊变应性鼻炎耳鼻喉科检查和CT扫描确诊鼻窦炎AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)8变应性鼻炎的治疗9变应性鼻炎的综合治疗避免接触过敏原应尽可能做到药物治疗安全有效易行免疫治疗有效专科医生的处方可能会改变疾病的自然病程患者教育常规要求费用AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)10变应性鼻炎的治疗药物第二代口服或鼻用H1抗组胺药：用于成人和儿童变应性鼻炎的治疗鼻用糖皮质激素：用于成人和儿童变应性鼻炎的治疗，是治疗变应性鼻炎最有效的药物外用色甘酸类药物：用于变应性鼻炎的治疗，但疗效一般。孟鲁司特：用于2岁以上季节性变应性鼻炎的治疗鼻用异丙托溴铵：用于变应性鼻炎相关的流涕治疗鼻用减充血剂：可短期用于重度鼻塞的患者，一般不超过10天口服减充血剂（或与口服H1抗组胺药联合）：可用于成人变应性鼻炎的治疗，但副作用常见11变应性鼻炎药物治疗

需要考虑的因素疗效安全性药物的成本-效益患者喜好治疗目标依从性疾病的严重度和控制水平合并症12变应性鼻炎治疗的证据强度干预措施季节性变应性鼻炎常年性变应性鼻炎成人儿童成人儿童口服抗组胺药AAAA鼻用抗组胺药AAAA鼻用糖皮质激素AAAA鼻用色甘酸类AAAB鼻用减充血剂CCCC口服减充血剂A白三烯调节剂AA

(>2岁)皮下SITAAAA舌下SITAAAA抗IgEAA(>12岁)AA(>12岁)避免接触变应原DDDDSIT：变应原特异性免疫治疗AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)13诊断为变应性鼻炎进行哮喘相关检查，特别是对重度和/或持续性鼻炎患者症状间歇症状持续变应性鼻炎的治疗流程轻度无优先顺序口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或LTRA中至重度轻度无优先顺序口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或鼻用CS或LTRA（或色甘酸类）如治疗失败：治疗升级如症状改善：继续治疗1个月对于持续性鼻炎患者2~4周后应进行再次评估

中至重度

按优先顺序鼻用CSH1抗组胺药或LTRA2~4周后进行再次评估改善失败治疗降级且维持治疗1个月以上评估诊断评估依从性排除感染或其他因素加用或增加鼻用CS剂量有鼻涕，加用异丙托溴铵有鼻塞，加用减充血剂或口服CS（短期应用）治疗失败至专科门诊避免接触变应原和刺激因素可能有益考虑特异性免疫治疗CS：糖皮质激素LTRA：白三烯调节剂ARIA2008.Allergy2008;63(Suppl86)14治疗选择

口服或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或白三烯调节剂轻度间歇性鼻炎AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)15中至重度间歇性鼻炎

轻度持续性鼻炎治疗选择

口服或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或鼻用糖皮质激素(CS)或白三烯调节剂(或色甘酸类)2~4周后应对患者进行再评估AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)16中至重度持续性鼻炎阶梯式方法

鼻用CS治疗H1抗组胺药或白三烯调节剂加用鼻用CS或增加鼻用CS剂量有鼻塞，加用减充血剂或口服CS有鼻涕，加用异丙托溴铵2~4周后再次评估，若仍有症状，则进行诊断和依从性的再评估，并排除感染或其他原因AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)17变应性鼻炎的治疗小结

轻度间歇性轻度持续性中至重度间歇性避免接触变应原和刺激因素免疫治疗鼻用减充血剂(<10天)或口服减充血剂色甘酸类鼻用糖皮质激素口服或鼻用H1抗组胺药白三烯调节剂中至重度持续性AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)18变应性鼻炎与哮喘的相关性19变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎合并哮喘的流行病学变应性鼻炎合并哮喘的发病机制变应性鼻炎合并哮喘对生活质量的影响变应性鼻炎合并哮喘的诊断变应性鼻炎合并哮喘的治疗方法20绝大多数哮喘患者有鼻炎鼻炎患者中哮喘的患病率增加，特别是在持续性鼻炎和/或中至重度鼻炎患者中变应性与鼻炎和哮喘相关职业因素可导致鼻炎和哮喘变应性和非变应性鼻炎是哮喘的危险因素鼻炎与非特异性支气管高反应性相关鼻炎与哮喘并存对哮喘控制可以产生不利影响流行病学变应性鼻炎与哮喘的相关性21多数哮喘患者伴有变应性鼻炎约80%的哮喘患者伴有变应性鼻炎变应性鼻炎与哮喘的相关性单纯哮喘单纯变应性鼻炎变应性鼻炎

+

哮喘BousquetJetal.JAllergyClinImmunol2001;108(Suppl5):S147-S334..22鼻炎与哮喘是一个综合征

在呼吸道2个部分的表现鼻炎和哮喘的严重度同步增加上呼吸道疾病的严重度下呼吸道疾病的严重度鼻炎鼻窦炎哮喘总的综合征严重度变应性鼻炎与哮喘的相关性AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)23变应性鼻炎增加哮喘发作的风险2520151050哮喘发作患者,%21.3哮喘合并变应性鼻炎患者

(n=893)17.1哮喘患者(n=597)P=0.046变应性鼻炎与哮喘的相关性BousquetJetal.ClinExpAllergy2005;35:723–727.24变应性鼻炎使哮喘患者的

住院治疗风险增高50%0.80.70.60.50.40.30.20.10每年住院患者,%0.76哮喘合并变应性鼻炎患者(n=4,611)0.45哮喘患者(n=22,692)P<0.006变应性鼻炎与哮喘的相关性PriceDetal.ClinExpAllergy2005;35:282–287.25变应原经鼻激发增加气道高反应性aPC20值越低表明气道反应性越高CorrenJetal.JAllergyClinImmunol1992;89:611–618.变应性鼻炎与哮喘的相关性基线值210PC20几何均值

（乙酰甲胆碱,

mg/mL）安慰剂(n=5)

变应原(n=5)激发后0.5h激发后4.5hP=0.011P=0.0009PC20a较基线值的改变26支气管变应原激发可增加鼻部及支气管的

炎性标记物（嗜酸粒细胞）T0100806040200嗜酸粒细胞,

细胞数/mm2对照患者(n=8)变应性鼻炎患者(n=8)T24T24T0160012008004000未激发的左肺变应原激发的右肺中叶b鼻部组织

(固有层)支气管组织

(上皮下层)acadT0=激发前；T24=激发后24haP<0.05；

bP<0.01；cP=0.001；dP=0.002.BraunstahlG-Jetal.AmJRespirCritCareMed2000;161:2051–2057.27变应性鼻炎与哮喘具有共同的

炎症细胞与介质速发相反应迟发相反应T细胞炎症介质变应原细胞因子已有的和新合成的介质半胱氨酰白三烯前列腺素血小板活化因子嗜酸性粒细胞膜结合IgE肥大细胞CasaleTBetal.ClinRevAllergyImmunol2001;21:27-49.KayAB.NEnglJMed2001;344:30-37.28变应性鼻炎与哮喘有相似的炎症过程嗜酸粒细胞浸润变应性鼻炎哮喘鼻粘膜气道粘膜Eos=嗜酸粒细胞；neut=中性粒细胞；MC=肥大细胞；Ly=淋巴细胞；MP=巨噬细胞BousquetJetal.JAllergyClinImmunol2001;108(Suppl5):S147-S334.29组织病理学显示嗜酸粒细胞浸润支气管粘膜BousquetJetal.NEnglJMed1990;323:1033-9.ChanezPetal.AmJRespirCritCareMed1999;159:588-595.鼻腔粘膜变应性鼻炎与哮喘的相关性30哮喘和鼻炎患者鼻部和支气管炎症的异同鼻部粘膜（鼻炎/哮喘）支气管粘膜（哮喘）上皮脱落不一定，通常极少常见，特别是重度疾病化生有时候非常罕见基底膜IV型胶原正常正常III和V型胶原，纤维蛋白可能发生假性增厚，但有限假性增厚非常多见粘膜下嗜酸粒细胞常存在常存在CD4+T细胞通常增加通常增加CD8+T细胞数量少数量少弹性蛋白酶+细胞有时候数量增加通常数量少CD68+细胞有时候数量增加数量常增加胶原沉积可能有多见但不广泛成纤维细胞数量可能增加数量增加肌成纤维细胞？存在平滑肌无（除了血管周围）增生和化生变应性鼻炎与哮喘的相关性AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)31相互作用机制变应原鼻呼吸口呼吸吸入神经反射淋巴结循环骨髓消化变应性鼻炎与哮喘的相关性炎症刺激因子作用于鼻部或支气管粘膜

导致全身性反应AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)32变应性鼻炎和哮喘对生活质量的影响P<0.001P<0.001P<0.001P<0.0010102030405060平均评分体力状况精神状况变应性鼻炎(N=297)对照(N=448)哮喘+变应性鼻炎(N=76)LeynaertBetal.AmJRespirCritCareMed2000;162:1391-1396.变应性鼻炎与哮喘的相关性33患者不知道是否有哮喘患者被诊断为哮喘如果任何一个问题的回答是“是”，那么患者可能有哮喘如果任何一个问题的回答是“是”，那么患者的哮喘未控制建议患者去看医生变应性鼻炎合并哮喘的诊断变应性鼻炎与哮喘的相关性4个简单问题：你有过喘息或反复发生喘息吗？你有令人讨厌的咳嗽，特别是晚上吗？你有运动后咳嗽或喘息吗？你有胸部紧缩感吗？

以下1项或多项：你有因哮喘症状导致睡眠障碍吗？白天你有哮喘症状吗？哮喘影响你的日常活动（如做家务、工作或学习）吗？你需要每天使用吸入性缓解药物超过1次吗？

AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)34应同时治疗变应性鼻炎和哮喘口服H1抗组胺药不推荐单独使用鼻用糖皮质激素在减少哮喘急性发作和住院率方面可能有效孟鲁司特是治疗2岁以上变应性鼻炎合并哮喘有效的药物皮下免疫治疗用于成人哮喘合并变应性鼻炎，但存在副作用抗IgE单克隆抗体对变应性鼻炎和哮喘均有效变应性鼻炎合并哮喘的治疗方法变应性鼻炎与哮喘的相关性35小结变应性鼻炎与哮喘是一种炎症性疾病，在流行病学、病理生理学和治疗方法上存在相关性，在临床上被称为“同一气道疾病”变应性鼻炎增加哮喘患者的症状、治疗和就诊的需求，不利于哮喘控制持续性变应性鼻炎患者应接受哮喘的评估；哮喘患者应接受变应性鼻炎的评估ARIA推荐对变应性鼻炎和哮喘进行同时治疗36白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并变应性鼻炎中的应用37白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并

变应性鼻炎中的应用白三烯调节剂在哮喘治疗中的地位白三烯调节剂在哮喘合并变应性鼻炎中的作用38Kraftetal.Chest2006;130;1726-32.FEV1自基线的改变（L）P=0.008孟鲁司特治疗组FEV1平均提高160ml-0.1-0.0500.050.10.150.2安慰剂孟鲁司特第2级

白三烯调节剂单一治疗可使

轻到中度哮喘患者达到哮喘控制39第2级

白三烯调节剂单一给药可有效控制运动诱发哮喘

2小时即显效且持续至24小时PearlmanDSetal.AnnAllergyAsthmaImmunol2006;97(1):98-104.孟鲁司特10mg安慰剂51.6%保护47.8%保护50.6%保护单一给药后的时间（h）疗效增加FEV1下降最大百分比（LS-平均值±标准误）40第3级

低剂量ICS不能控制的患者

白三烯调节剂+ICS与加倍剂量ICS一样有效控制哮喘440430420410400390380PEF=呼气峰流速a

给予研究药物前的平均测量值PriceDBetal.Thorax2003;58:211–216.清晨PEF（L/min）a–141484随机分组后天数–7072128354256637077孟鲁司特10mg+布地奈德800µg(n=448)布地奈德1600µg(n=441)41

ICS＋LABA孟鲁司特＋ICS＋LABAcP<0.001DupontLetal.CurrMedResOpin2005;21:863–869.第4级

ICS+LABA不能控制的患者

白三烯调节剂与ICS+LABA联用能更好地控制哮喘夜间觉醒觉醒时症状日常活动受限呼吸急促喘息紧急使用SABA症状评分均值（0-6量表）42a

患者应用鼻用激素、抗组胺药或其他鼻炎治疗药物PriceDBetal.Allergy2006;61:737–742.04812P=0.017周孟鲁司特