高脂血症课件

高脂血症1临床常用的血脂指标1.总胆固醇和甘油三酯2.脂蛋白：乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）3.载脂蛋白：分为A、B、C、D、E、F、------

等十余组，A组又分为A-I、A-II、A-III、A-IV等亚组，B组又分B-48和B-100，C组又分

C-I、C-II和C-III亚组2人血浆主要脂蛋白特征蛋白质(%)1102045胆固醇(%)4155025甘油三酯(%)95

6055磷脂(%)5152525

CMVLDLLDLHDL密度<0.960.96-1.0061.006-1.0631.063-1.21载脂蛋白B-48B-100B-100A-IA-IC，EA-IIA-IIA-1C，EC，EB-483认识血脂化验单总胆固醇(TC)与CHD存在强阳性、独立的关系，“坏”！低密度脂蛋白胆固醇(LDL)-“坏”的胆固醇-过高，则冠心病危险性增加。高密度脂蛋白胆固醇(HDL)-“好”的胆固醇-过低是冠心病的危险因素甘油三酯(TG)-Framingham研究、Helsinki心脏研究、PROCAM研究等证实其为CHD的独立危险因素。4有冠心病、脑血管疾病或周围动脉硬化家族史者，尤其是直系亲属有早发病或早病逝者有高血压病、糖尿病、肥胖、吸烟等其他冠心病危险因素者40岁以上男性或绝经后妇女有家族性高脂血症者哪些人需要进行血脂检查？5何为高脂血症？总胆固醇(TC)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)甘油三酯(TG)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)过高过低单位：mmol/L>5.72>3.64>1.70<0.916高胆固醇血症TC增高（>5.2mmol/L）高甘油三酯血症TG增高（>2.04mmol/L）混合型高脂血症TC和TG均增高（TC>>5.2mmol/L；TG>2.04mmol/L）低高密度脂蛋白血症HDL降低（<1.04mmol/L）临床分型7原发性高脂血症病因分类继发性高脂血症慢性肾功能不全 肝脏疾病（肝硬化）阻塞性肝脏疾病 恶性肿瘤

Cushing`s综合症（或应用类固醇）肥胖 静坐生活方式 糖尿病 饮酒 甲状腺功能减退症 甲状腺功能亢进症 肾病综合症8引起血脂异常的药物药物 TCTGLDL HDL 皮质类固醇 ↑↑↑N/↑N/↓雌激素 ↑↑↓↑ 孕激素 N/↑N/↑N/↑↓ 雄激素 ↓N↑↓

-阻滞剂↑↑N/↑↓ 噻嗪类利尿剂↑↑N/↑↓ 维生素A衍生物N/↑↑↑ ↓ ↓ 环孢霉素 ↑N N ↑ 巴比妥类 ↑N N ↑910111213141516高血脂动脉粥样硬化冠心病/心绞痛/脑中风致残或死亡高血脂有哪些危害性？17血脂水平与冠心病的危险性血脂类型 理想 边缘 异常 高危

TC<5.2 5.2—6.5 >6.5 >7.8 TG<2.0 2.0—2.5 >2.5 >5.0 LDL<2.60 2.60—4.68>5.0 HDL>1.0 0.9—1.0 <0.9 HDL/LDL >0.25 0.2—0.25<0.2 <0.2 (mmol/L)18中国人群血脂水平及临床意义判断

合适范围边缘升高 升高降低TC 5.20 5.23—5.69>5.72 TG 1.70 >2.04 LDL 3.12 3.15—3.61>3.64 HDL 1.04 <0.91(mmol/L)19血胆固醇每降低1%，冠心病危险性减少2%LDL每增加0.26mmol/L，冠心病危险性增加10%HDL每增加0.13mmol/L，冠心病危险性减少10%为什么要降脂治疗？20

饮食疗法药物治疗 目标值动脉粥样硬化（-）TC>5.72>6.24<5.72其他危险因素（-）LDL>3.64>4.16 <3.64动脉粥样硬化（-）TC>5.20>5.72<5.20其他危险因素（+）LDL>3.12>3.64<3.12动脉粥样硬化（+）TC>4.68>5.20 <4.68 LDL>2.60>3.12<2.60高脂血症开始治疗标准值及治疗目标值(mmol/L)21

了解治疗目标

改善生活方式

坚持药物治疗调节各血脂参数，并达到推荐的治疗目标值降脂治疗方法的选择22血脂异常的防治原则防治措施以非药物疗法为主，同时防治心血管疾病的其他危险因素，如高血压病、糖尿病、肥胖、吸烟及其他不良习惯一级预防：对象为临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化证据者；二级预防：对象为临床上证实有冠心病或其他部位动脉粥样硬化证据者以饮食治疗为基础，综合病情及其他危险因素决定是否及何时开始治疗23改善生活方式世界卫生组织“维多利亚宣言”合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡24合理膳食油脂类50克奶类及奶制品100克豆类及豆制品50克畜禽肉类50-100克鱼虾类50克蛋类25-50克蔬菜类400-500克水果类100-200克谷类300-500克25控制体重限制高热量食物(脂肪、甜食)增加体育锻炼快步走、慢跑、体操、骑自行车每天20-30分钟高甘油三酯患者还应适当控制主食(淀粉类)，只吃八分饱26如何看待饮食疗法身体内的胆固醇来自何处？30%来自食物70%是身体中合成饮食疗法是基础，是必须的，血脂异常患者须坚持进行饮食疗法饮食疗法不能解决所有的问题，只有药物干预才能抑制内源性胆固醇的生成，达到有效的调节血脂的目的27如何看待饮食疗法有些人认为，高脂血症是由于高脂肪或高胆固醇食物摄入过多引起的，只要对饮食加以控制，就能达到降血脂的目的然而，事实并非如此。因为饮食治疗效果的个体差异很大，多数患者改变饮食后会有轻微的疗效，仅少数患者疗效明显，而也有患者的LDL非但不降低，反而明显升高由此可见，饮食疗法只能作为降血脂的基础，单用饮食疗法并不能达到有效降低血脂的目的28

竞争性抑制HMG-CoA还原酶（催化肝脏胆固醇生物合成的限速步骤）增加肝细胞表达LDL受体：肝细胞内胆固醇浓度降低—肝细胞表达LDL受体增加—LDL和LDL前体自循环中清除抑制肝细胞合成ApoB-100，降低富含TG脂蛋白的合成分泌

降低LDL主要作用机理—LDL受体增加—LDL清除增加，减少肝脏合成与分泌脂蛋白—在没有功能性LDL受体的纯合子家族性高胆固醇血症病人，阿伐他汀和辛伐他汀仍能够降低LDL。他汀类药物的作用机理29药物 剂量吸收肾排泄半衰期可溶性（mg）（%）（%） （h） 洛伐他汀 20-80 31 30 2-3 脂溶性辛伐他汀 5-80 60-85 13 2-3 脂溶性普伐他汀 10-40 35 60 1-3 水溶性氟伐他汀 20-80 98 6 0.5-1 水溶性阿伐他汀 10-80 --2 13-16 脂溶性西伐他汀

0.2-0.3--24 2-3 --药理学不同他汀的药理学特征30洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀—霉菌酵解氟伐他汀、阿伐他汀—人工合成洛伐他汀、辛伐他汀、阿伐他汀

—细胞色素P450（CYP）3A4途径氟伐他汀—CYP2C9途径普伐他汀—不通过CYP途径来源代谢31降低LDL—高效，但不改变LDL的大小和密度升高HDL—中效降低TG—直接与基础TG水平和降低LDL的效能有关降低Lp(a)—无效

药物剂量加倍，LDL的降低幅度增加7%对血浆脂质和脂蛋白的作用32药物（mg） 脂质和脂蛋白水平的改变 AtorSimLovPraFluCeri总(%)LDL(%) HDL(%)TG(%) --102020 400.2-27 -27 4

8 -10

-15 10204040 800.4-27 -34 4

8 -10

-20 204080-- -----32 -41 4

8 -15

-25 4080---- -----37 -48 4

8 -20

-30 80------ -----42 -55 4

8 -25

-35在无高甘油三酯血症病人他汀类调整脂质和脂蛋白的相对效能33副作用肝脏毒性转氨酶升高3倍的发生率约为1%，与剂量有关。一旦发生，应立即停药，一般在2—3个月内恢复正常用药前后定期监测转氨酶用药过程中，常可有转氨酶轻度升高34肌肉毒性—肌病（一）特点：肌痛、乏力，CK升高10倍以上单用他汀类治疗的发生率约0.1%

症状：发热、不适，血清他汀药物水平升高未认识到+继续用药—横纹肌溶解、急性肾功能不全；及早认识+立即停药—肌病可逆，不发生急性肾功能不全他汀类+CYP3A4抑制剂

—抑制他汀类代谢增加其血药浓度—增加肌病危险性

环孢霉素、红霉素、larithromycin、nefazodone、吡咯抗真菌药、蛋白酶抑制剂和mibefradil。在心脏移植病人，小剂量的他汀类+环孢霉素安全35肌肉毒性—肌病（二）他汀类+纤维酸类或烟酸类—不增加血浆他汀类药物浓度—增加肌病危险性不经过CYP代谢的普伐他汀也可以引起肌病教育病人出现肌痛、乏力、明显不适症状—及时与经治医生联系，立即停药，测定CK

许多专家认为：CK恢复正常后，仍可应用其它他汀类，从小剂量开始，严密观察症状，监测CK36其他胃肠不适（腹胀、便秘、恶心、消化不良），头晕、头痛、皮疹、腹痛等37与其他降脂药联合应用两联：他汀类+胆酸结合树脂—高效降LDL机理：经过不同的代谢途径刺激LDL受体清除LDL三联：他汀类+树脂类+烟酸类他汀类+吉非罗齐或烟酸—增加肌病危险—小剂量相当安全增加肌病危险的联合用药一般不用—除非有CHD或其他高危疾病，病人可靠，且能够完全通报副作用

关于他汀-纤维酸或他汀-烟酸联合治疗对临床事件的效果尚不清楚38一级预防二级预防WOSCOPS

AFCAPS/4SCARELIPID

TexCAPS例数65956605

444441599014

基础LDL(mg/dl)192150

188139150LDL

(%)2625

353225药物普伐他汀洛伐他汀

辛伐他汀普伐他汀

剂量(mg/日)4020—40

20—404040随访(Y)4.94.8

556.1

总死亡率

(%)220

30922CHD事件

(%)3137

342424需要CABG和PTCA

(%)3733

37272239对脑血管病和周围血管病的影响

45项前瞻性观察：450000群体中13397例发生脑卒中，<45岁与基础胆固醇水平独立相关两项荟萃分析:二级预防试验明显降低脑血管事件；一级预防并不显著降低脑卒中的发生率；在有或无CHD患者，UCG检查发现他汀类可延缓颈动脉粥样硬化的进展，促进其消退普伐他汀一级预防不影响股动脉粥样硬化的发生发展，但明显降低CHD患者股动脉内-中膜增厚辛伐他汀对间歇性跛行也有益处40血管造影试验AVERT试验（阿托伐他汀与血管成形术治疗的比较研究）显示他汀类药物可延缓缺血事件发生。

MIRACL试验显示阿托伐他汀可降低急性冠脉综合症（ACS）早期再发缺血性事件发生。惊人的发现：REGRESS再分析表明普伐他汀延缓PTCA术后再狭窄41他汀类的非降脂效应对内皮功能的影响（一）高胆固醇血症降低内皮细胞合成NO，促进其降解他汀类显著改善内皮功能42对内皮功能的影响（二）普伐他汀和洛伐他汀治疗4个月，明显降低心脏缺血发作的频度和程度，部分与其降脂效应无关体外研究表明辛伐他汀和洛伐他汀诱导人内皮细胞NO合酶基因的转录无LDL受体的灵长类动物—普伐他汀改善其内皮功能在实验性脑卒中模型—辛伐他汀和洛伐他汀呈剂量依赖性保护作用—通过增加内皮产生NO合酶，而不是其降胆固醇作用

4S和CARE—辛伐他汀和普伐他汀降低LDL的程度不同（35%和28%），所带来的主要CHD事件降低程度也不同（32%对23%），但降低脑卒中和暂时性脑缺血发作的程度相似（28%和31%）结论：他汀类对内皮功能的影响是直接作用，而不是继发于其降LDL效应43对粥样斑块细胞成分的影响他汀类抑制S