2015-03护理查房课件

1例肿瘤患者肠内营养的护理

南东六病区2015-03

通过个案熟悉肠内营养的应用与护理进一步规范肠内营养护理方法查房目的了解肠内营养相关知识病例介绍

病例介绍

33床徐存美男75岁江苏兴化人

诊断：食管癌（淋巴上皮癌）主要病情：

患者于2010年3月15日左右出现进食哽噎，于当地医院就诊，胃镜示：“食管癌”，3月29日转入我院

病史：肺气肿

护理评估生命体征：T37.1℃P73次/分R18次/分

Bp136/71mmHg体重：58kg评分:

APACHEП评分：9分Braden评分：16分其他：神志清楚，生活能自理，语言沟通正常病例介绍

治疗过程手术

4月6日在全麻下行“食管癌切除，食管-胃，左颈部吻合术”，术中放置一根胃管作胃肠减压用，一根十二指肠管作肠内营养用，左侧胸腔放置一根引流管病例介绍治疗过程：（营养方面）4月7日（术后第一天）TPN：1500ml,1500kcal4月8日：PN+ENGNS500ml4月9日：PN+EN百普力500ml4月10日：PN+EN百普力1000ml4月11日：PN+EN能全力1000ml4月12日：TEN能全力1500ml

为什么要进行营养支持？营养评定方法

病史：

肿瘤疾病史、疾病史、饮食史、药物史体格检查：脂肪组织、肌肉组织；有无水肿；头发指甲的质量；皮肤、口腔实验室检查：血浆蛋白；血尿素、肌酐；血浆c反应蛋白；免疫功能机体测量:体重、身高、三头肌皮皱厚度;上臂中段周长机体组成测定江志伟。恶性肿瘤患者的营养筛选及评定【J】。临床外科学杂志。2004.患者营养状况体质指数18.0↓（正常值为18.5—23）体重（kg)/身高（m2）（51/1.682=18.0)↓

肝肾功能：白蛋白34.4g/L

↓

，总蛋白59.4g/L↓

血浆c反应蛋白：19mg/L↑

上臂中段周长：23.5cm

↓（正常值是26.43）存在营养不良营养不良的发生率高

营养不良是恶性肿瘤病人常见的并发症,31%~87%的恶性肿瘤病人存在营养不良。

王燕丽,张亚晶.恶性肿瘤病人早期肠内外营养联合应用的临床观察与护理[J].护理研究,2014,28（10):3803-3805.

营养不良后果严重

心血管功能：心肌萎缩：低心排量，低血压

肾脏功能：肾灌注不足，肾小球滤过率

呼吸功能：膈肌萎缩，呼吸肌肌力、呼吸肌结构与功能

胃肠功能：粘膜萎缩，屏障功能、细菌异位

免疫功能、脑功能原因：

肿瘤--高代谢性疾病不愿进食目标：纠正营养不良

营养不良为什么选择EN？否

管饲喂养否

膳食摄入是

膳食摄入>90％需要量是胃肠道是否有功能肠外营养

肠内营养的应用原则

肠内营养的优点1有利于改善门静脉系统循环2

有利于恢复肠蠕动功能3有利于促进胃肠道激素的分泌4有利于维护肠屏障功能5有利于肠襻组织的康复

肠内营养的优点6有利于蛋白质合成7有利于改善肝、胆功能8有利于免疫功能的调控9营养全面、安全、价格低廉10操作简单，便于临床护理“当肠道有功能，

且能安全使用时，使用它”“whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”常用的肠内营养制剂分类名称特点要素膳氨基酸为氮源：爱伦多，维沃短肽为氮源：百普素、百普力无需消化，易吸收，无渣用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）非要素膳匀浆膳整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤维配方（能全力，能全素含酪蛋白）用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂组件膳蛋白质组件：康全力脂肪组件糖类组件维生素组件矿物质组件以弥补完全膳食对个体差异的不足特殊膳创伤用膳食肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择—支链氨基酸）肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增加脱机难度）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）高能量整蛋白：瑞高肠内营养输注前应注意什么？确认管道在位通畅检查胃潴留床头抬高30-45度调节“三度”

肠内营养输注前的注意事项肠内营养输注期间应注意什么？并发症的观察分类临床症状胃肠道并发症恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、便秘、倾倒综合征代谢并发症脱水、高血糖、低血糖、高血钾、低血钾、维生素及微量元素缺乏、肝功能异常感染并发症吸入性肺炎（预防、治疗），管饲污染、输液器械管道污染、造口旁皮肤污染机械并发症鼻、咽及食管损伤、喂养管阻塞、喂养管拔出困难、造口并发症精神心理并发症焦虑、消极态度胃肠道并发症原因及防治并发症原因预防与处理与管饲喂养有关的腹胀、腹泻、肠蠕动亢进（1）纤维摄入不足（1）应用含纤维配方（2）快速灌注（2）从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高（3）微生物污染（3）操作卫生、规范（4）高渗配方（4）尽可能用等渗配方或将营养液稀释至等渗（5）碳水化合物吸收不良（5）应用水解程度高的营养液（6）不耐受乳糖（6）应用不含乳糖的营养液（7）脂肪吸收不良（7）应用低脂营养液（8）胃排空迅速（8）延缓胃排空（9）冷的营养液（9）将营养液稍加热胃肠道并发症原因及防治并发症原因预防与处理与管饲喂养无关的腹胀、腹泻、肠蠕动亢进（1）同时进行药物治疗，如抗生素滥用引起的肠道菌群紊乱，假膜性肠炎等（1）停用可能引起腹泻的药物（2）低蛋白血症（血清蛋白低于30g/L），引起肠黏膜萎缩（2）静脉补充白蛋白以纠正低蛋白血症，同时从小剂量及低浓度的营养液开始进行肠内营养，使患者逐渐适应（3）胃肠道功能障碍或其他疾病，如短肠综合征、胰腺炎等（3）必要时补充胰酶；改用要素配方；加用畅外营养直至充分耐受肠内营养临床观察观察内容观察要点及作用临床表现生命体征黄疸水肿或脱水胃潴留排便情况腹部体征体

重可评价营养支持效果摄入量及出入水量每日能量、蛋白质及微营养素的摄入情况判断体液平衡状况输入管道喂养管位置是否正确、是否阻塞、有无感染实验室监测观察内容观察要点及作用血常规反映机体感染、贫血、细胞免疫等状况，判断有无感染性并发症总淋巴细胞常作为营养评价指标之一肝功能了解肝脏对营养素的代谢能力及营养支持对肝脏的影响定期检测血清蛋白水平，了解肝脏的蛋白合成状况肾功能了解营养支持对肾脏的影响血糖或尿糖观察营养支持对体内糖代谢的影响血电解质了解体内水、电解质平衡状况血

脂了解机体血脂代谢状况凝血功能了解机体凝血功能常用功能锻炼方法双下肢足泵运动作用：预防下肢肌肉萎缩及腓总神经损伤，同时对促进循环、预防深静脉血栓有重要意义。抬臀运动作用：全身肌肉得到锻炼。举哑铃：手握哑铃做向上屈伸运动通过以上的讨