妇产科功血课件

功能失调性子宫出血

1编辑版ppt功能失调性子宫出血简称：功血指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血2编辑版ppt功能失调性子宫出血强调：中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA)的神经内分泌调控异常或卵巢或子宫内膜或肌层局部调控功能异常3编辑版ppt正常月经周期的临床表现月经周期： 平均为31天，范围24-35天经期： 平均为5天，范围为3-7天失血量：平均约35ml，范围为20－80ml， 经期第2－3天最多。经血：色鲜红或稍暗，粘稠而不易凝固症状：可产生下腹坠胀、腰骶部酸胀感觉4编辑版ppt卵巢周期卵巢每月一次周期性变化:

卵泡期

排卵期

黄体期5编辑版ppt女性的周期---月经卵巢的周期 激素的周期 雌 雌 雌 孕 孕内膜的周期 卵泡排卵黄体白体分泌期月经期增殖期6编辑版ppt卵巢子宫垂体下丘脑CNS7编辑版ppt

下丘脑 LHRH

垂体 LH、FSH、PRL

E

P

T

乳腺

阴道、外阴

泌尿道子宫 皮肤

骨骼

心血管卵巢8编辑版ppt9编辑版ppt排卵条件垂体释放促性腺激素LH、FSH并出现峰值优势卵泡形成LH、FSH排卵峰与孕酮协同10编辑版ppt正常月经自限机制子宫内膜同步脱落局部前列腺素子宫内膜局部凝血功能增强11编辑版ppt月经出血的机理黄体萎缩雌孕激素水平下降血管收缩白细胞浸润12编辑版ppt相关概念正常月经：周期：24-35天经期：2-7天失血量：20-60ml常见概念：异常子宫出血月经过多功能失调性子宫出血13编辑版ppt异常子宫出血分类异常子宫出血器质性疾病引起功能失调引起全身系统性疾病:凝血功能障碍妊娠避孕药具生殖系统器质性病变：炎症、肿瘤、外伤生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血有排卵性的：有周期性排卵无排卵性的：无周期性排卵青春期功血围绝经期功血14编辑版ppt功能失调性子宫出血分类功血无排卵功血绝经过渡期功血青春期功血排卵性功血黄体功能不全（月经频发）子宫内膜不规则脱落（经期延长）15编辑版ppt功血流行病学资料功血发生率：占妇科门诊10%功血分类：无排卵型功血：占70-80%

青春期：20%

绝经过渡期：50%排卵型功血：20-30%16编辑版ppt无排卵性功血主要发生于青春期和绝经过渡期少数发生于生殖年龄流产后或产后需要重新恢复排卵功能的时期17编辑版ppt无排卵性功血病理生理基础卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，无排卵，缺乏孕激素子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖当卵泡闭锁，雌激素水平下降子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血出血不易停止，易发生继发性出血18编辑版ppt无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵巢不排卵19编辑版ppt青春期功血青春期发生的功血为青春期功血，绝大多数为无排卵性的20编辑版ppt青春期HPO轴建立过程初潮是青春期来临的标志，但并不意味着HPO轴已发育成熟青春期约需1.5-6年时间青春期中晚期正反馈机制发育成熟21编辑版ppt从初潮至HPO轴建立正常的复杂关系所需的时间有时长达5年或更久过程雌激素对下丘脑-垂体的正反馈机制建立不完善无法诱导垂体的黄体生成素（LH)峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能产生雌激素对垂体促卵泡素（FSH)负反馈存在

FSH下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死脱落而出血由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则脱落，表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血22编辑版ppt青春期功血在青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷FSH呈持续低水平

无促排卵性LH高峰形成不排卵23编辑版ppt绝经过渡期功血由于卵巢功能不断衰退，卵泡不能发育成熟导致无排卵性功血4年左右24编辑版ppt绝经过渡期功血卵巢功能不断衰退卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵泡发育受阻不能排卵25编辑版ppt低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度26编辑版ppt子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常27编辑版ppt子宫内膜病理改变子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）（1）单纯型增生：单层，无异型性。癌变1%（2）复杂型增生：复层，背靠背。癌变3%（3）不典型增生：层次增多，极限紊乱，见核分裂象。28编辑版ppt子宫内膜单纯型增生29编辑版ppt子宫内膜复杂型增生30编辑版ppt子宫内膜不典型增生31编辑版ppt

增殖期子宫内膜（proliferativephaseendometrium）萎缩型子宫内膜（atrophicendometrium）32编辑版ppt临床表现异常子宫出血周期经期经量33编辑版ppt异常子宫出血分类月经过多：周期规则，但经期延长（>7日）或经量过多（>80ml）子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短34编辑版ppt诊断排除法35编辑版ppt病史异常子宫出血的类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病诊断36编辑版ppt体格检查包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变目的：排外器质性疾病明确有无合并症（贫血、感染？）37编辑版ppt辅助检查目的：排外器质性病变（全身、生殖器：内膜检查、超声、宫腔镜、凝血功能、肝肾功能、妊娠实验、宫颈检查）评估有无合并症（贫血、血常规）明确有无排卵（基础体温、激素测定）38编辑版ppt辅助检查（1）子宫内膜取样诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者子宫内膜活组织检查39编辑版ppt辅助检查（2）盆腔B型超声检查（3）宫腔镜检查（4）基础体温呈单相型（5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日）测定血孕酮值，若其浓度≥3ng/ml提示近期有排卵

测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病40编辑版ppt辅助检查（6）妊娠试验（7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌（8）感染病原体检测（9）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况（10）凝血功能测定41编辑版ppt鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染

激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血全身性疾病如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等42编辑版ppt一般治疗预防感染纠正贫血加强营养，保证休息43编辑版ppt药物治疗-功血的一线治疗治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变44编辑版ppt青春期功血治疗目的迅速止血预防非周期性出血的再次发生减少无排卵引起的远期并发症改善患者生活治疗45编辑版ppt

止血性激素孕激素雌激素复方短效口服避孕药刮宫术辅助治疗一般止血药、丙酸睾丸酮、矫正凝血功能、纠正贫血、抗炎治疗46编辑版ppt

止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，24-48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断47编辑版ppt联合用药口服避孕药

———青春期和生育年龄无排卵性功血少量出血：1片/天，共21天,连续3-6个周期急性大出血，且病情稳定：1片/6-8h,血止后每3天递减1/3量，减到维持量（1片/日），共21天停药48编辑版ppt雌激素适应证：用于急性大量出血者：大剂量间断性少量长期出血者：生理替代剂量禁忌证：存在血液高凝状态者有血栓性疾病史的患者49编辑版ppt孕激素作用机制：

子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果适应证：体内已有一定雌激素水平的功血患者方法：内膜萎缩法（大剂量孕激素）：Hb>9g/L

内膜脱落法（小剂量孕激素）:Hb<9g/L50编辑版ppt孕激素4）雄激素：适用于绝经过渡期功血5）宫内孕激素释放系统：常用于治疗严重月经过多。通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮的宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜6）其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药物51编辑版ppt调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期对绝经过渡期患者起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生52编辑版ppt雌、孕激素序贯法：通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d53编辑版ppt雌、孕激素联合法：适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法54编辑版ppt后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d55编辑版ppt

促排卵青春期一般不提倡使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵56编辑版ppt绝经过渡期无排卵功血子宫内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮如为初次发病，可先用内分泌方法治疗如果未如期控制好则行诊刮57编辑版ppt绝经过渡期无排卵功血止血首选诊刮激素止血：孕激素

子宫内膜萎缩法：大剂量孕激素，Hb>9g/L）

子宫内膜脱落法：小剂量孕激素，Hb<9g/L

58编辑版ppt绝经过渡期无排卵功血调节周期上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生宫内孕激素释放系统后半周期疗法（孕激素）口服避孕药雌孕激素续贯疗法59编辑版ppt手术治疗刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术：适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术：经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择60编辑版ppt排卵性月经失调黄体功能不足

（lutealphasedefect,LPD）子宫内膜不规则脱落（irregularsheddingofendometrium)61编辑版ppt黄体功能不足月经周期中有卵泡发育及排卵但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短62编辑版ppt发病机制卵泡期FSH缺乏LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷卵巢发育不良神经内分泌调节功能紊乱生理性因素高催乳激素血症卵泡发育缓慢雌激素对垂体及下丘脑正反馈不足排卵后黄体发育不全孕激素卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷排卵后颗粒细胞黄素化不良孕激素子宫内膜分泌反应不足63编辑版ppt病理：

子宫内膜腺体呈分泌不良反应间质水肿不明显腺体与间质发育不同步64编辑版ppt临床表现月经周期缩短月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期