脑出血钻孔护理查房课件

脑出血微创清除术后的护理查房任娅男脑出血钻孔护理查房病情介绍患者，张树民，男，53岁，患者主因头痛伴左侧肢体活动不利约15小时于2014.3.11日10：00入我科，来时患者呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大约3㎜，对光反射存在，未出现恶心呕吐及二便失禁，左侧肢体仍活动不利，右侧肢体肌力、肌张力正常，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，肌张力低，即给予特级护理禁食水，心电监护是窦性心律律齐HR:86次/分T:36.8℃R:20次/分BP:153/92mmHg，给与鼻导管吸氧3L/分SPO2：98%CT示:右侧基底节区脑出血-破入脑室，蛛网膜下腔出血，抽急查血送检，给与预防感染、改善脑代谢、消肿减轻脑水肿保护胃黏膜、化痰、补液等对症治疗。11:10协助医生给与患者在床旁局麻下行右颞钻孔血肿穿刺引流术，11:20术毕术程顺利右颞部穿刺针接无菌引流袋引流通畅，引出血性液体，3.128:00停禁食水给与糖尿病饮食，给与开窍醒脑丸开窍，双下肢气压治疗预防深静脉血栓，患者由于创伤、卧床，易导致脾胃运化功能而失调而腹胀、气血不足而便秘，给予耳穴压豆调节脾胃运化功能，理气消胀，给予腹部穴位按摩，疏经络通气血，促进胃肠蠕动。3.139:00患者仍呈嗜睡状态，进食差，停糖尿病饮食给与鼻饲流食，患者大变未行给予甘油剂通畅肠道。3.1310:00患者意识加重，患者呈意识模糊状态，双侧瞳孔等大约3㎜，对光反射存在，陪同患者做头CT检查，结果患者出血量增多，嘱密切观察病情变化。3.14BP:180/102mmHg遵医嘱给与硝普钠针0.05-1vg/kg.min静脉泵入，昨日体温最高38.0℃给与物理降温后，体温有所下降，昨日灌肠后大便未行，给予芦荟通便胶囊6粒鼻饲。脑出血钻孔护理查房病情介绍3.16BP:155/90mmHg停硝普钠给予尼莫地平真0.5-2mmg/h静脉泵入,17:40T:39.0℃遵医嘱给予安痛定针3ml肌肉注射，18：0039.3℃，遵医嘱给予布洛芬混悬剂10ml鼻饲，并继续物理降温。3.1714:30协助医生给予与患者在床旁局麻下行腰椎穿刺术，引出血性脑脊液35ml。脑出血钻孔护理查房护理诊断与护理措施1、潜在并发症--脑疝相关因素：与再出血及颅内高压有关。护理措施：①严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每2小时1次，并及时做好记录。②掌握脑疝的前驱症状：出现头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等，及时通知医师处理。③严密观察头部引流管及伤口情况，保持引流管通畅，防止引流管受压和折叠。④保证病人绝对卧床休息，避免探视，保持病房安静。床头抬高30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；持续低流量吸氧，改善脑的供氧，减轻脑水肿。⑤遵医嘱使用脱水剂，使用脱水剂要保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。脑出血钻孔护理查房护理诊断与护理措施2、清理呼吸道无效相关因素：与意识障碍有关。护理措施：①严格控制探视人员，保持室内空气新鲜，每日开窗通风两次，每次30分钟。②每2h翻身、拍背1次，备好吸引装置必要时给予吸痰，及时清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅。③做好口腔护理，每日用漱口液擦洗口腔两次，预防和减少口腔细菌的滋生，减少肺部感染的机会，遵医嘱使用足量的抗生素。脑出血钻孔护理查房护理诊断与护理措施

3、急性意识障碍相关因素：与急性脑出血有关。护理措施：①休息与安全，绝对卧床2-4周，抬高床头15-30。，以减轻脑水肿，加床栏，必要时适当约束，保证环境安静、安全，限制探视，避免各种刺激，治疗护理集中进行。②生活护理，给予高蛋白、高维生素的清淡饮食，给予鼻饲，做好口腔护理、皮肤护理、大小便护理，每天床上擦浴1-2次，每2小时更换一次体位，以预防压疮，注意保护床单位清洁干燥，保持肢体功能位置。③保持呼吸道通畅，平卧头偏向一侧，开放气道，及时消除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息。④严密观察病情变化，及时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录，使用脱水降颅压药物时注意监测尿量及水电解质的变化。脑出血钻孔护理查房护理诊断与护理措施躯体活动障碍相关因素：与意识障碍有关护理措施：①生活护理：保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。便盆置入与取出要动作轻柔，注意勿拖拉和用力过猛，以免损伤皮肤。帮助病人建立舒适卧位，定时翻身、拍背，按摩关节和骨隆突部位。每天全身温水擦拭1次，促进肢体血液循环。鼻饲充足的水分和均衡的饮食，适当运动和按摩下腹部，促进肠蠕动，预防肠胀气，保持大便通畅。注意口腔卫生，保持口腔清洁，增进舒适感。②安全护理：床边要有约束保护性床栏；采取保护性约束带约束肢体。③康复护理：早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量。早期康复护理的内容包括：1）重视患侧刺激；2）保持良好的肢体位置；3）体位变换。脑出血钻孔护理查房护理诊断与护理措施潜在并发症--上消化道出血相关因素：与应激性溃疡有关。护理措施：①密切监测血压和脉搏的动态变化，发现出血或休克表现，及时通知医师。②每次鼻饲前先回抽胃内容物，观察胃内容物的颜色性状，回抽出咖啡色液体及时送检，注意观察大便的颜色。③做好饮食护理，建立饮食表，予静脉补充能量④遵医嘱给予补液，使用护胃的药物。脑出血钻孔护理查房护理诊断与护理措施体温过高相关因素：与体温调节中枢障碍、颅内出血吸收热有关。护理措施：①监测生命体征的情况并记录，发现体温异常及时报告医生②出现体温升高的情况及时给予温水擦浴或是大动脉冰敷，半小时后及时复测体温。③遵医嘱记录患者的出入水量，保证液体平衡。④遵医嘱补液，胃管注入温开水。⑤加强患者基础护理，衣物汗湿及时更换促使患者舒适。脑出血钻孔护理查房护理诊断与护理措施有误吸的危险相关因素：与意识障碍有关。护理措施：①患者出现呕吐时，立即将患者头偏向一侧，及时清除口鼻腔的分泌物，保持呼吸道路通畅。②鼻饲前先检查胃管是否在胃内，并准确的记录鼻饲量。③给予病人翻身并拍背，2小时进行一次，以促进痰液排出。及时清除口鼻腔、上呼吸道分泌物，痰黏稠者时给予雾化吸入。脑出血钻孔护理查房护理诊断与护理措施8、有皮肤完整性受损的危险相关因素：与肢体偏瘫、躯体移动障碍、意识障碍、躁动有关。护理措施：①及时观察记录皮肤情况，每日温水擦浴，促进全身血液循环。②定时为患者翻身，拍背，每2小时一次。保持肢体功能位，加强患侧肢体被动康复煅炼。③翻身时避免拖、拉等动作，防止皮肤擦伤。④改善全身营养状况，增加机体抵抗力。⑤保证床单位清洁干燥，及时清理大小便。脑出血钻孔护理查房护理诊断与护理措施9、有受伤的危险相关因素：与意识障碍、躁动有关。护理措施：①对意识障碍期间，约束带适当约束肢体，防止拉扯引流管。②加床栏，防止坠床等意外发生加重病情。③患者躁动不安时，必要时遵医嘱使用镇静药，做好患者基础护理。脑出血钻孔护理查房护理诊断与护理措施10、营养失调：低于机体需要量相关因素：与意识障碍，不能自行进食有关。护理措施：①遵医嘱从静脉内补充能量。②留置胃管，予鼻饲高热量，高蛋白，高维生素的流质食物。脑出血钻孔护理查房护理诊断与护理措施11、便秘的危险与长期卧床有关护理措施：腹部穴位按摩，促进胃肠蠕动，有利于排便，芦荟通便胶囊6粒鼻饲。脑出血钻孔护理查房脑室引流管的护理

1、严格保持引流装置及管道的清洁无菌。要保持头部创口或穿刺点的干燥，如发现敷料潮湿，引流管周围渗血，渗液，及时报告医生。妥善固定导管，减少头部活动；燥动病人用约束带约束双手，防止患者拉扯引流管，翻身及护理操作时避免牵拉引流管防止滑脱且不能压迫穿刺点及引流管。协助医生按无菌操作每日更换引流袋、引流管，防止逆行感染。2、正确把握引流管最高点的位置①血肿与侧脑室相对独立存在，脑室内无积血，进行低位引流，即将引流管自然置于床头，低于血肿水平进行引流。②脑室内有积血，或侧脑室被血肿压迫闭合而未能显示，进行高位引流，即将引流管最高点置于穿刺点上方10cm～15cm处，可维持一定的引流速度及量，以避免过高则引流不畅，引起颅内压增高，过低则引流过快，会使颅内压过低造成再出血。故一定家属说明，不能随意变动引流瓶或引流管的高度，防止引流管滑脱、扭曲、折叠、受压，搬运患者时应先固定好穿刺针，暂时夹闭再搬动患者。3、引流期间严密观察引流液的量、颜色、性状，并做好记录。引流脑脊液量多时，应注意按医嘱补充水，电解质。若发现引流不畅时及时报告，可用尿激酶2～4万u随管注入，夹管4h后再放开，开放引流期间，手自上至下轻轻挤压引流管，以保证引流通畅。术后引流液一般为淡红色，如为鲜红色，要考虑再出血，应立即报告医生并协助处理。。引流量以每日不超过500ml为宜。脑出血钻孔护理查房脑室引流管的护理

4、引流时间的长短根据病情而定，血肿引流管一般在术后3～5天依据CT复查结果血肿消除达80%～90%即可拔管。脑室内引流管引流液颜色变清亮并保持不加深24h，夹闭引流管24h无颅内压增高表现和CT检查脑室无扩张可拔管，拔管后钻孔处用碘伏消毒