脑梗死患者的护理查房课件

护理查房神经内科汇报人：魏翠玲2011.9脑梗死患者的护理查房病史介绍

患者王素侠，女，59岁，因“11月余前无明显诱因下出现意识不清，呼之不应伴右侧肢体活动障碍”就诊于我科，诊断为脑梗死，医嘱予改善循环、营养脑细胞等对症治疗，后病情加重转入ICU行气管切开机械通气治疗，病情稳定后转入我科，予以经气切导管吸氧、持续气道湿化、吸痰prn，保留胃管、鼻饲，保留导尿。治疗期间，患者反复出现肺部感染、肢体抽搐、血压下降等。由于经济问题，患者反复办理出院再入院。目前诊断为：缺血性脑卒中脑梗死恢复期、肺部感、II型糖尿病、症状性癫痫。患者处于植物生存状态，双瞳孔等大等圆，偶有自发睁闭眼动作，双侧肢体病理征（+），听诊双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，近期实验室检查示：总蛋白56g／L(正常为60-80g／L);白蛋白23g／L(正常为35-50g／L);红细胞为3.1×1012

／L(正常为3.5-5.5×1012／L);血红蛋白为98g／L(正常为110-160g／L);中性粒细胞7.9×109／L（正常为2.0-7.0×109／L

）,尿隐血1+、白细胞3+。医嘱予抗炎、化痰、膀胱冲洗、降压降糖、抗癫痫、营养等对症支持治疗。脑梗死患者的护理查房护理问题：①有皮肤完整性受损的危险▼长期卧床局部组织长时间受压▼营养不良、低蛋白血症，受压处缺乏肌肉脂肪组织的保护▼发热、抽搐出汗较多，汗液刺激皮肤▼糖尿病患者末梢N异常和血管病变易感染、溃疡或深层组织破坏▼会阴部相对温暖潮湿，患者长期卧床会阴部空气流通不畅，皮肤易破损或并发感染▼左手指五指并拢弯曲，清洁不到位或指甲过长带来损伤脑梗死患者的护理查房护理问题：②气体交换受损▼气切护理及吸痰、吸氧、气道湿化等违反操作原则所致医源性感染▼气道痰液积聚时清理不及时▼肺部感染致呼吸面积减少▼供氧管道漏气、脱落▼脑血管病变致呼吸肌功能不健全脑梗死患者的护理查房护理问题：③营养失调低于机体需要量▼长期卧床摄入不足及饮食结构不合理▼反复感染高热、抽搐致机体消耗过多脑梗死患者的护理查房护理问题：④便秘

▼长期卧床肌张力减退致排便困难▼摄食量少、食物中缺少纤维素或水分摄入不足及水分流失过多致粪便过硬、排便减少发生便秘▼缓泻剂的不合理使用，不遵医剂量掌握不准确带来相反结果脑梗死患者的护理查房护理问题：⑤

尿失禁及泌尿系感染

尿失禁▼脑卒中N系统损伤和病变致排尿反射的N传导和排尿意识控制发生障碍▼长期卧床膀胱括约肌张力减退，骨盆底肌及韧带松弛泌尿系感染▼长期保留导尿尿袋、尿管更换不及时或实施中违反无菌操作原则、导尿物品被污染及操作不当致膀胱尿道粘膜损伤▼尿液反流▼尿道会阴部清洁消毒不规范▼女性尿道较男性短、宽、直，与阴道肛门临近，细菌易侵入致上行感染脑梗死患者的护理查房护理问题：⑥口腔粘膜改变▼水分摄入不足、长期留置胃管及发热唾液分泌减少口腔粘膜干燥，长期卧床机体抵抗力下降，利于病原体生长繁殖出现口腔感染▼反复应用抗生素致真菌感染脑梗死患者的护理查房护理问题：⑦体温过高▼感染性高热：肺部感染、泌尿系感染▼中枢性高热脑梗死患者的护理查房护理问题：⑧肌肉萎缩、关节僵硬

▼长期卧床植物状态致失用性萎缩、关节僵硬▼不能有效功能锻炼（缺乏积极性）

脑梗死患者的护理查房护理问题：⑨有损伤的危险

▼强行移动、按压抽搐僵硬肢体▼管路较多，标识不清脑梗死患者的护理查房护理问题:⑩潜在并发症

⒈糖代谢紊乱低血糖、高血糖▼自身胰岛素分泌功能失调或胰岛素抵抗等▼鼻饲喂食总热量控制不当▼家属拒绝血糖监测⒉深静脉血栓

▼长期卧床静脉回流缓慢▼糖尿病动脉粥样硬化斑块脱落⒊泌尿系结石⒋糖尿病酮症酸中毒等脑梗死患者的护理查房护理措施：皮肤护理

▼避免局部组织长期受压，q2h翻身拍背使用气垫床保护骨隆突出皮肤，翻身时关节僵硬肢体勿强行移动防损伤▼安置体位时避免拖拉拽▼保持皮肤、床单位的清洁干燥，避免尿、便、汗对皮肤的刺激▼促进皮肤血液循环温水擦浴、50%乙醇皮肤按摩、被动运动关节▼合理调整膳食，加强营养▼会阴护理消毒每天2次▼及时修剪指甲脑梗死患者的护理查房护理措施：呼吸道管理▼环境要求：保持室内空气流通，维持适宜的温湿度并注意保暖防止受凉，室内避免火源▼气切护理和吸痰时严格遵循无菌操作原则防医源性感染，每天更换气切处敷料，清洁、消毒内套管每天1-2次防感染，并妥善固定气切导管防止脱落、移位▼Q2h翻身拍背，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。吸痰时动作轻柔，先调节负压，插管时不可有负压以免粘膜损伤，先吸气切部再吸口鼻部分泌物，一根吸痰管使用一次，一次吸痰小于15秒，必要时吸痰前后加大氧流量，贮液瓶及时倾倒，不超过2／3，吸痰用物据操作性质予更换消毒▼保证供养管路通畅，防止漏气脱落，每天更换氧气湿化瓶、湿化液及输氧管▼遵医嘱正确使用抗生素、化痰药，实施氧气雾化吸入（稀释至5ml左右氧流量6-8升每分）▼观察患者呼吸及口唇指甲颜色以判断患者是否存在缺氧症状，并观痰液的颜色、性质及气味，发现异常通知医生处理，遵医嘱定期留取合格的痰标本及时送检脑梗死患者的护理查房护理措施：饮食护理

原则：控制总热量的摄入同时结合机体消耗及实验室检查结果合理调整饮食以防止糖代谢紊乱并纠正低蛋白血症及电解质紊乱。▼予高蛋白、低糖、富含维生素及纤维素清淡易消化流质食物，多喂水以防便秘▼鼻饲护理：⒈长期鼻饲者要定时更换胃管，晚上喂饭后拔管次日晨从另一侧插管。拔管时夹闭胃管，至口咽部迅速拔出以防胃液流入气管。硅胶管每月更换一次，插管时动作轻柔避免损伤食管粘膜，胃管妥善固定防脱出。

⒉鼻饲液温度38-40℃，新鲜果汁与奶液分别注入防产生凝块，药片碾碎溶解后注入，每次注入不超过200ml，时间间隔大于2h⒊每次鼻饲前先证实胃管在胃内且通畅并用少量温水冲管后再行喂食，鼻饲完再注入少量温开水以防鼻饲液积存在官腔变质造成胃肠炎或堵塞官腔⒋鼻饲时床头稍抬高，喂食完毕保持原卧位20-30min，关闭或反折胃管以防食物反流⒌口腔护理2-3次／天，防口腔感染。⒍鼻饲用物如注射器等每天更换。⒎必要时遵医嘱予胃肠外营养：人血白蛋白、免疫球蛋白以增强机体抵抗力

⒏观察患者是否存在低血糖症状并监测血糖，合理应用RI

（低血糖一般血糖＜2.8mmoL／L存在个体差异，典型表现为肌颤、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力紧张焦虑等严重时抽搐、昏迷。）脑梗死患者的护理查房护理措施：保留导尿护理

▼长期保留导尿定时更换尿管一般尿管一周更换一次，硅胶管酌情更换集尿袋一周更换一次▼插管时遵循无菌原则动作轻柔避免尿道损伤▼保持有效引流：妥善固定尿管防止脱落，集尿袋低于膀胱位置，避免尿管受压扭曲打折。翻身时妥善固定并夹闭尿管防止尿液反流，及时倾倒集尿袋尿液▼保持尿道口清洁，外阴及尿道口每天消毒1-2次▼指导多喂水以达到自然冲洗膀胱的目的▼间歇性夹闭尿管以训练膀胱功能。每3-4h开放一次▼观察尿液的颜色量性质，发现浑浊、沉淀、结晶及血性尿及时通知医生予以处理，并定期收集合格尿标本及时送检脑梗死患者的护理查房护理措施：高热护理

T＜38.5℃予物理降温：温水擦浴、冷敷多喂水监测记录T变化T≥38.5℃遵医嘱予退烧药物应用及酒精擦浴、头部冷敷，并严密监测并记录生命体征变化，静脉或鼻饲补液，防出汗虚脱，并保持皮肤、被服清洁干燥脑梗死患者的护理查房护理措施：症状性癫痫发作的护理▼勿强行按压移动抽搐肢体以防损伤▼及时擦干汗液保持皮肤被服清洁干燥以减少对皮肤的刺激▼遵医嘱正确应用抗癫痫药物脑梗死患者的护理查房护理措施：健康教育▼治疗护理重要性及必要性沟通增强医从性