脑外科护理查房课件

脑外科护理查房制作者：吴蜜蜜陈润泽冯如亚脑外科护理查房病例介绍

姓名：鲁传军性别：男年龄：48岁主诉：高空坠落致全身多发伤伴意识不清3小时

脑外科护理查房现病史:

患者于2014-04-2418时在工地干活时不慎从8米左右高空处坠落，右上臂先着地，伤后患者意识不清，全身多处皮肤裂伤伴血性液体流出。入我院急诊科时患者神志呈浅昏迷状态，积极给予气管插管。脑外科护理查房头胸CT检查(2014-04-24,伤后两小时,我院)：脑干出血，蛛网膜下腔出血，左侧额骨骨折，鼻骨骨折，左侧眼眶内侧壁骨折，左侧面颊部软组织伤，皮肤裂伤，右上纵隔占位。四肢DR（数字化X线摄片）检查(2014-04-24,伤后两小时,我院)：左侧股骨干骨折，左侧肱骨干骨折，左侧髌骨粉碎性骨折，左尺桡骨近端骨折，右侧尺桡骨远端骨折伴脱位。我科会诊拟“重型闭合性颅脑损伤”收住我科，病程中患者无抽搐，无大小便失禁。脑外科护理查房

既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病、肾功能不全、胃溃疡等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认中毒及食物、药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史，按社会计划接种。个人史：生于原籍，否认疫水接触史，否认疫区逗留史，无毒物、放射性物质、传染病等接触史，有吸烟不良嗜好。家族史：父母体健；有2姐1哥1弟，均体健；否认家族性遗传病史及类似病史。脑外科护理查房查体：

体温36.5℃，脉搏91次/分，呼吸23次/分，血压136/83mmHg。左侧瞳孔散大，直径约5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约2.5mm，右眼向鼻侧凝视，对光反射迟钝。双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物；双侧鼻腔可见血迹。左侧额面部皮肤裂伤，约4cm，已清创缝合，敷料干燥无渗血，左侧眼睑肿胀青紫。气管插管在位通畅,颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大、未触及结节。脑外科护理查房专科检查：神志呈浅昏迷状态，左侧额面部皮肤裂伤，约4cm，已清创缝合，敷料干燥无渗血，左侧眼睑肿胀青紫。左侧瞳孔散大，直径约5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约2.5mm，右眼向鼻侧凝视，对光反射迟钝。双侧鼻腔可见血迹，双侧外耳道未见液体流出，气管插管在位。

脑外科护理查房双肺呼吸音粗，心脏各瓣膜听诊未见明显异常。腹部柔软，未触及肿块，肝脾肋下未及。双上肢及左下肢多处皮肤裂伤，已清创缝合，双上肢行石膏夹板固定，左下肢肿胀，左下肢行牵引固定，双侧巴氏征、查多克征均未引出。脑外科护理查房辅助检查：

头胸CT检查(2014-04-24,伤后两小时,我院)：脑干出血，蛛网膜下腔出血，左侧额骨骨折，鼻骨骨折，左侧眼眶内侧壁骨折，左侧面颊部软组织伤，皮肤裂伤，右上纵隔占位。四肢DR检查(2014-04-24,伤后两小时,我院)：左侧股骨干骨折，左侧肱骨干骨折，左侧髌骨粉碎性骨折，左尺桡骨近端骨折，右侧尺桡骨远端骨折伴脱位。脑外科护理查房

初步诊断：

1、重型闭合性颅脑损伤6、右侧尺桡骨远端1.1原发性脑干伤骨折伴脱位1.2弥漫性轴索损伤7、左侧额骨骨折1.3脑干出血8、鼻骨骨折1.4蛛网膜下腔出血9、右上纵隔占位2、左侧股骨干骨折10、左侧面颊部、3、左侧肱骨干骨折双上肢及双下4、左侧髌骨粉碎性骨折肢多处皮肤裂伤5、左尺桡骨近端骨折

脑外科护理查房鉴别诊断：

患者有明确外伤史，结合患者体征及辅助检查，诊断明确。手术：（1）急诊手术：

时间：2014年04月24日22:00手术：左侧胫骨结节骨牵引术麻醉：局部麻醉

脑外科护理查房（2）时间：2014年04月25日手术：气管切开术麻醉：局麻脑外科护理查房（3）手术名称：1、左侧股骨干多段骨折切开复位内固定术2、左侧髌骨骨折切开复位内固定术3、右侧尺桡骨远端骨折切开复位内固定术4、左侧肱骨干骨折切开复位植骨内固定术5、左桡骨小头切开复位内固定术6、左尺骨鹰嘴切开复位内固定术引流流物：未留置敷料清点情况：纱布器械对数术毕病人情况：患者生命体征平稳，术后安返病房。切除组织处理：未送病理检查。脑外科护理查房于2014-04-28日输注红悬600ml+白蛋白100ml，输血过程顺利，无明显发热、寒战、皮疹等不良反应，进一步观察病情，随时调整治疗方案。脑外科护理查房解剖头皮解剖图示

皮肤皮下组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层脑外科护理查房脑外科护理查房颅骨硬脑膜蛛网膜软脑膜颅和脑之间

的膜结构脑外科护理查房脑外科护理查房脑外科护理查房神经外科病人的观察要点脑外科护理查房意识障碍的分级及鉴别分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡（+，明显）（+，呼唤）+++稳定昏睡（+，迟钝）（+大声呼唤）+++稳定昏迷

浅昏迷+

可有++无变化中昏迷重刺激可有

很少

迟钝轻度变化深昏迷

显著变化脑外科护理查房1、意识的观察：格拉斯哥昏迷分级（GCS计分）睁眼反应

言语反应

运动反应

正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3

无反应1肢体过伸2

无反应112-14分轻度9-12分为中度8分以下为昏迷最低3分脑外科护理查房2、瞳孔的观察—最重要体征正常描述：在自然光线下，双侧瞳孔直径2.5~4mm，对光反应灵敏瞳孔大于5mm为散大，小于2mm为缩小

注意观察：两侧瞳孔是否等大等圆，双侧对称，光反应灵敏度

脑外科护理查房瞳孔散大：脑疝、动眼神经损伤、视神经损伤。扩瞳剂一侧瞳孔散大+昏迷：脑疝一侧瞳孔散大，但是病人清醒：基本上可除外脑疝，具体原因鉴别需要辅助对光反射和视力检查（如后交通动脉瘤病人）

瞳孔缩小（对称性缩小）：

1麻醉、镇静药作用2脑干病变:如梗塞3有机磷中毒脑外科护理查房3、肢体活动的观察：

肌力的观察肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。肌力的分级：0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生动作2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重力3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常5级：正常肌力脑外科护理查房多发性创伤：简称多发伤，指在同一因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重谢创伤，或并发创伤性休克。定义多发伤重型闭合性颅脑损伤多处骨折脑外科护理查房蛛网膜下腔出血（SAH）：指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称原发性蛛网膜下腔出血。脑实质出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，则称为继发性蛛网膜下腔出血。脑外科护理查房神经功能缺失时间＜24h→短暂性脑缺血发作＞24h→脑卒中缺血性脑卒中（脑梗死）出血性脑卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血脑外科护理查房病因蛛网膜下腔出血最常见原因是先天性动脉瘤（50％~85％）破裂，其次是动静脉畸形（AVM）和高血压性动脉硬化，还可见于颅内肿瘤、血液病、各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、颅底异常血管网症。脑外科护理查房临床表现1、各个年龄组均可发病，青壮年更常见，女性多于男性2、起病急骤，用力或情绪兴奋等诱因。剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，数分钟至数小时至最严重程度。不同程度的意识障碍局灶性或全身性癫痫发作3、发病数小时后查体可有脑膜刺激征（颈项强直、Kerning征、Brudzinski征）阳性。4、老年人临床表现不典型脑外科护理查房辅助检查1、CT：诊断SAH首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊2、脑脊液检查：腰椎穿刺脑脊液化验，其压力增高（＞200mmHg），肉眼观察为均匀一致血性。由于应激可见白细胞略增高3、DSA：确定SAH的病因诊断，是最有意义的辅助检查，宜在发病3日内或3周后进行。脑外科护理查房治疗1.内科治疗(1)一般处理：SAH病人应住院监护治疗，绝对卧床休息4～6周，床头抬高15°～20°，病房保持安静、舒适和暗光。避免引起血压及颅压增高的诱因。头痛时可用止痛药，保持便通可用缓泻剂。适量给予生理盐水保证正常血容量和足够脑灌注。心电监护防止心律失常。注意营养支持，防止并发症。避免使用损伤血小板功能药物如阿司匹林。脑外科护理查房(2)SAH引起颅内压升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脱水降颅压治疗。颅内高压征象明显有脑疝形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流，挽救病人生命。脑外科护理查房(3)预防再出血：抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。氨基己酸(6-氨基己酸)氨甲苯酸(止血芳酸)巴曲亭或维生素K3等脑外科护理查房(4)预防性应用钙通道拮抗药尼莫地平(5)放脑脊液疗法：腰穿缓慢放出血性脑脊液可减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生率，降低颅内压，应注意诱发脑疝、颅内感染和再出血的风险，严格掌握适应证，并密切观察。

脑外科护理查房2.手术治疗是根除病因、防止复发的有效方法颅内动脉瘤：可行手术切除或血管内介入治疗颅内血管畸形：可采用手术切除、血管内介入治疗以及γ—刀治疗脑外科护理查房护理目标减轻病人疼痛生活需要得到满足减少潜在并发症的发生(再出血、脑梗死、脑疝）获得疾病的相关知识并积极配合护理脑外科护理查房护理诊断疼痛

与出血刺激脑膜以及脑水肿、骨折有关躯体移动障碍

与多处骨折有关意识障碍

与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，脑水肿，脑代谢障碍有关有皮肤受损的危险

与长期卧床便秘与长期卧床，不能正常如厕，进食量减少，肠蠕动缓慢有关潜在并发症再出血、有废用综合征的危险、有感染的危险脑外科护理查房护理措施颅内高压、头痛的护理（1）绝对卧床休息，一般为4~6周，以减低颅内压，并给予病人主动或被动肢体活动每日2--3次，每次15--20分钟（2）床头抬高15~30°，不宜用枕头，减少误吸（3）使用降压药和镇静止痛药脑外科护理查房2.意识障碍的护理

（1）对于昏迷期或烦躁的病人加用床栏，使用约束带，防止坠床（2）勤巡视病房，观察病情变化：应特别注意观察瞳孔、头痛、呕吐、血压等的变化。若患者出现剧烈头痛、频繁呕吐呈射状、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔不等大、极度烦躁、意识障碍加重等，提示有脑疝的可能，要及时报告医生，并配合抢救。脑外科护理查房3.密切观察生命体征(1)体温：发热一般在出血后2~3天发生，对于中枢性发热，应及时采用物理降温,大动脉处放置冰袋，50％酒精或温水擦浴（注意观察效果和反应，同时避免冻伤。体温降至38．5。C以下，可取下冰袋、冰枕）(2)血压：应保持在150-160/90-100mmHg左右(3)出汗者勤换床单、衣裤，避免受凉，生理盐水漱口脑外科护理查房4.防褥疮的发生

用气垫床、勤翻身，每2小时翻身一次，扣背一次，检查皮肤情况，并按摩受压部位皮肤

脑外科护理查房5.保持大小便通畅

（1）做好解释工作，使其在床上大小便，多给予患者粗纤维食物，多食蔬菜，多饮水（2）若出现便秘，嘱咐患者不要用力，给予缓泻剂，如开塞露或肥皂水灌肠（3）昏迷病人，留置导尿，保持尿管通畅和外阴部的清洁，每日行膀胱冲洗2次，尿道口护理2次，每两周更换导尿管1次，避免尿路感染及排尿困难。脑外科护理查房6.饮食护理

（1）保证营养供给，以质软、营养丰富、易消化的食物为主，牛奶、瘦肉、鱼、粥类等（2）少量多餐，进食勿过饱，避免生冷、煎炸、硬固之品（3）经口进食有困难，可经鼻饲管进行鼻饲，为保证营养供给，可将瘦肉、蔬菜、主食共同煮熟，调味后，用搅拌机打成流食，进行鼻饲（做好口腔护理，每周更换鼻饲管1次）（4）每日最少有两次饮食为咸食，以避免出现低钠血症脑外科护理查房7.心理护理

蛛网膜下腔出血患者常因头痛难忍而致烦躁不安，因此对于清醒病人应多与其沟通，告知病人头痛是因为出血、脑水肿致颅内压增高，血液刺激脑膜或脑血管