心包炎病例分享讲课

关于心包炎病例分享讲课

病史

患者男性，33岁，机械厂工人，未婚，因“突发胸痛1+小时”于晚上22:00入院，患者自述1+小时前无明显诱因睡觉时突发左前胸部疼痛，为剧痛，疼痛向左颈部、左肩部放射，左侧卧位及呼吸时疼痛加重，略感胸闷、出气不顺畅，无心慌，无发热、无头晕、恶心、呕吐，无腹痛，二便正常。既往史、个人史、家族史等均无特殊。第2页,共50页，2024年2月25日，星期天第一印象：1.气胸？2.ACS？3.主动脉夹层？4.肺栓塞？5.颈肩神经痛？6.急性胃炎、胰腺炎?第3页,共50页，2024年2月25日，星期天体格检查查体：T：P：R：BP：SPO2：步入，神志清楚，查体合作，急性痛苦面容，头颈未见异常，颈肩神经压迫实验阴性，胸廓无畸形，触、叩诊未做(),双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音、未闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音，第4页,共50页，2024年2月25日，星期天体格检查心音清，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音，腹软无压痛及反跳痛，脊柱四肢未见异常。查体没有给我更多的线索，觉得有点奇怪，追问病史：约5天前曾经“感冒”，鼻塞、流涕、咳嗽、发低烧，自服“感冒药”后症状基本缓解，第5页,共50页，2024年2月25日，星期天ECG第6页,共50页，2024年2月25日，星期天第二印象：1.ACS?2.肺炎、胸膜炎？3.主动脉夹层？4.

肺栓塞？5.气胸刚发生？第7页,共50页，2024年2月25日，星期天依靠一些辅助检查飞测全套：第8页,共50页，2024年2月25日，星期天血常规、生化、血凝第9页,共50页，2024年2月25日，星期天胸部CT第10页,共50页，2024年2月25日，星期天入院诊断1.胸痛待查：急性心包炎？第11页,共50页，2024年2月25日，星期天心包炎雅安二院张亮杰第12页,共50页，2024年2月25日，星期天第13页,共50页，2024年2月25日，星期天心包疾病pericardialdisease

第14页,共50页，2024年2月25日，星期天

心包的结构和功能结构:壁层、脏层、心包腔，内含少量液体（30ml）功能:※固定心脏

※减少心脏与周围组织的磨檫

※防止邻近器官疾病波及心脏

※对血流动力学的有利影响：防止过多的血液流入心脏,中介两心室压力和容量的关系第15页,共50页，2024年2月25日，星期天心包疾病的分类

※急性心包炎:纤维蛋白性、渗出性

※慢性心包积液

※粘连性心包炎

※亚急性渗出性缩窄性心包炎

※慢性缩窄性心包炎第16页,共50页，2024年2月25日，星期天急性心包炎的病理-1

早期：纤维蛋白性液体量增加,渗出性

第17页,共50页，2024年2月25日，星期天急性心包炎的病理-2纤维蛋白性

渗出性浆液纤维蛋白性脓性血性

第18页,共50页，2024年2月25日，星期天

急性心包炎一、定义：为心包脏层和壁层的急性炎症。二、病因：1.感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体，我国尤以结核杆菌最常见。2.急性非特异性3.自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如SLE、结节性多动脉炎、类风湿关节炎；MI后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普普卡因胺等第19页,共50页，2024年2月25日，星期天4.肿瘤：原发性、继发性5.代谢疾病：尿毒症、痛风6.物理因素：外伤、放射性7.邻近器官疾病：AMI、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普普卡因胺等第20页,共50页，2024年2月25日，星期天三、病理：正常时：心包由壁层、脏层构成，两层之间为心包腔，内含有少量液体，约50ml，起润滑作用。急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性二种急性炎症反应时：有渗出物（由纤维蛋白、白细胞、少量内皮细胞组成），早期以纤维蛋白为主，称为急性纤维蛋白性心包炎；第21页,共50页，2024年2月25日，星期天

当水分增加时，以浆液纤维蛋白为主，液量100ml至2-3L不等，性质与病因有关，称为渗出性心包炎；数周－数月后，渗液吸收、痊愈。也可发生心包壁层、脏层粘连，演变成慢性心包病变。第22页,共50页，2024年2月25日，星期天四、病理生理：

正常时：心包腔内为负压，低于心房压和心室舒张压。

心包有炎性渗出时→早期以纤维蛋白为主→脏层、壁层产生摩擦→胸痛。此时积液少可不影响血液动力学。↓大量渗液时→脏层、壁层摩擦消失→胸痛消失↓心包内压↑→血液回流至右心受阻→周围V压↑↓左室舒张受限→左室舒张末期容量↓→CO↓→Bp↓心脏压塞表现}第23页,共50页，2024年2月25日，星期天五、临床表现：1、纤维蛋白性心包炎：症状：心前区疼痛为主要症状。疼痛特点如下：①部位：心前区或胸骨后②可放射至左肩、左臂、颈部③性质：针刺样、闷痛，程度不一④诱因：吸气、咳嗽、转换体位、吞咽时出现或加重体征：心包摩擦音为其典型体征，其听诊特点为：①部位：多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最明显第24页,共50页，2024年2月25日，星期天②性质：粗糙③坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加压更易听④呈三相性，即心房收缩、心室收缩和心室舒张早期三个成分，但常呈现心室收缩和舒张早期的双相性⑤持续时间：数小时－数天－数周。一旦渗液↑，心包摩擦音消失第25页,共50页，2024年2月25日，星期天2、渗出性心包炎：症状：呼吸困难为主。可有干咳、声音嘶哑及吞咽困难。心前区或上腹部闷胀、乏力。体征：①心浊音界向两侧增大②心尖博动减弱第26页,共50页，2024年2月25日，星期天③心音遥远④Ewart征：即背部左肩胛下角出现肺实变体征(浊音、语音增强及支气管呼吸音)⑤颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、腹水等第27页,共50页，2024年2月25日，星期天3.心脏压塞(cardiactamponade)

大量积液体征的基础上出现急性循环衰竭、休克等表现:(1)颈静脉怒张,静脉压显著上升，可达

300mmH2O以上；(2)SBp↓,DBp不变，脉压(pp)↓可出现休克

第28页,共50页，2024年2月25日，星期天(3)奇脉(pulsusparadoxus):

为吸气时脉搏减弱或消失或

SBp↓≥1.3kpa(10mmHg)，呼气时复原。（4）大量心包积液体征：出现Beck三联征(血压突然下降、颈静脉怒张、心音低弱)。第29页,共50页，2024年2月25日，星期天六辅助检查-胸部X线纤维蛋白性心包炎：

变化不大

渗出性心包炎：心影向两侧增大烧瓶形心※※第30页,共50页，2024年2月25日，星期天心尖四腔心切面示:心脏被大量心包腔内液性暗区所包绕辅助检查-心脏超声第31页,共50页，2024年2月25日，星期天※

AVR外所有常规导联中，ST段弓背向下抬高辅助检查-心电图第32页,共50页，2024年2月25日，星期天※

QRS低电压

※

常伴心动过速

※

无病理性Q波

辅助检查-心电图第33页,共50页，2024年2月25日，星期天※心包活检：有助于明确病因

※实验室检查：白细胞升高，血沉升高等

辅助检查-其他第34页,共50页，2024年2月25日，星期天七、急性心包炎的主要病因类型

1.结核性心包炎

2.急性非特异性心包炎

3.肿瘤性心包炎

4.心脏损伤后综合征

5.化脓性心包炎第35页,共50页，2024年2月25日，星期天1.结核性心包炎：①由纵膈或肺、胸膜结核直接蔓延而来；②有结核中毒症状：发热、乏力、盗汗、

ESR↑；③心包渗液体征，而胸痛和心包摩擦音较少；④心包积液为浆液纤维蛋白性，亦可呈血性，一般为中等或大量；⑤抗结核治疗有效，早期诊断、治疗对防止转变为缩窄性心包炎尤为重要。主要病因分型第36页,共50页，2024年2月25日，星期天2.急性非特异性心包炎：

①病因不明，可能与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关;②是一种浆液纤维蛋白性心包炎；③心前区疼痛明显，可有发热、呼吸困难；第37页,共50页，2024年2月25日，星期天④心包摩擦音多见；⑤心包渗液少，很少发生心脏压塞；⑥激素治疗有效，本病可自愈，但可反复发作.第38页,共50页，2024年2月25日，星期天3.肿瘤性心包炎①转移性肿瘤多见，主要源于支气管或乳腺的恶性肿瘤；②可出现心包摩擦音、心包积液等体征；③通常无明显胸痛；④易出现心脏压塞；⑤心包积液呈血性,积液抽出后又迅速产生；⑥心包穿刺于积液中查到肿瘤细胞可确诊。第39页,共50页，2024年2月25日，星期天4.心脏损伤后综合征①可发生于心脏术后、AMI后

(Dressler综合征)、心脏创伤后；②症状常在心脏创伤后2周或数月出现，可反复发作；③临床表现：发热、有急性心包炎、胸膜炎或肺部炎症的征象，伴有

WBC↑、ESR↑等；④心包炎可以是纤维蛋白性，⑤也可为渗出性；⑤有自限性⑥治疗：休息、对症、激素治疗有效第40页,共50页，2024年2月25日，星期天5.化脓性心包炎①常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆菌和肺炎球菌.原发感染以肺炎、脓胸、纵膈炎、败血症为多见；②心包积液初起时为纤维蛋白性,然后转为脓性；③临床征象：高热、毒血症，可有心脏压塞；④心包穿刺是诊断本病的主要手段；⑤治疗：有效抗生素、做心包切开引流术。第41页,共50页，2024年2月25日，星期天

八、诊断与鉴别诊断

1、诊断：

①根据临床表现、X线、心电图及超声心动图检查可作出心包炎的诊断。心包摩擦音…

纤维蛋白性心包炎超声心动图…渗液性心包炎心包穿刺…明确病因②结合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活组织检查等对病因学作诊断第42页,共50页，2024年2月25日，星期天2、鉴别诊断：1）急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛明显而心包摩擦音不明显，且有心电图改变时，应与

AMI相鉴别。鉴别要点：

ⅰ.AMI发病年龄较大，有心绞痛病史

ⅱ.AMI心电图：异常Q波，ST段呈弓背向上↑

ⅲ.AMI伴有血清酶学的改变2）渗液性心包炎：应于心脏扩大的心肌病(如扩张性心肌病)鉴别，后者心衰时可有心包积液(多为漏出液)。鉴别要点：主要依靠超声心动图，后者心腔扩大。第43页,共50页，2024年2月25日，星期天九、治疗：1.病因治疗：抗炎、抗结核2.对症治疗：止痛3.心包穿刺：解除心脏压塞4.心包切开引流：主要用于化脓性心包炎5.心包切除术：主要指征为急性非特异性心包炎有反复发作以至长期病残者十、预后：取决于病因。如：结核性心包炎如不积极治疗可演变为慢性缩窄性心包炎第44页,共50页，2024年2月25日，星期天

缩窄性心包炎（一）定义：是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使之在心脏舒张时不能充分扩张，致使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征。第45页,共50页，2024年2月25日，星期天（二）病因：

1.结核性，最常见。

2.化脓性心包炎或外伤性。

3.心包肿瘤，急性非特异性心