整合性心理治疗的评估

关于整合性心理治疗的评估国外的心理咨询与治疗服务队伍精神科医生临床心理学家社会工作者运用的理论和技术基本相同，专业上分工合作服务对象不同，很多问题，需要三方互相转诊或合作处理第2页,共68页，2024年2月25日，星期天国外的心理咨询与治疗服务体系通过三个渠道获得经济来源：1、医疗保险：医院及注册的心理咨询或治疗机构；2、政府资助、社会救济：政府或慈善机构提供资助，通过管理、医疗、心理咨询或康复机构，向弱势人群提供免费或优惠服务；3、自付费用的服务：有强烈求助意识，以高于一般定价的费用支付服务。第3页,共68页，2024年2月25日，星期天中国心理咨询与治疗服务体系医院精神科或心理中心心理咨询机构学校心理咨询中心（室）企业或机构的心理咨询中心迄今为止没有正式的临床心理学家、心理治疗师、咨询师、社会工作者这样的合法职业定位第4页,共68页，2024年2月25日，星期天中国学校心理健康服务体系学校心理健康教师学校心理咨询员学校德育工作者在中小学三者没有清晰的定位，心理健康教育工作者多数为兼职第5页,共68页，2024年2月25日，星期天美国整合心理治疗产生的背景第6页,共68页，2024年2月25日，星期天整合心理治疗的产生（1）随着社会飞速发展、多元文化的不断冲击、全球经济不确定性、社会机构的重组、公共服务改革，尤其是医疗保健制度的改革的影响；医疗行政管理部门关注的较多集中于循证医疗和降低医疗费用；医疗必要性是医疗健康机构认可的依据，它是指确定心理治疗是合理且必要地满足一个人的健康需要，临床诊断标准相一致；也就是将治疗目标定位为：减轻症状和改善功能水平；其他关于人格成长的治疗目标：如自主性、自我实现、心灵成长与医疗必要性的准则相悖，因此不作为健康所必须的。第7页,共68页，2024年2月25日，星期天整合心理治疗的产生（2）心理治疗的理念与实践在几十年间迅速发展，大量心理治疗理论流派的出现；尽管各种心理治疗理论流派的观点有很大差异，但心理治疗的共同主题和整合机理已经产生；整合心理治疗是将大量的心理治疗归类为四个主要的观点：心理动力学、认知—行为、系统、人本的观点。第8页,共68页，2024年2月25日，星期天整合心理治疗模式（1）整合心理治疗将心理治疗领域的四个主要观点中整合出了四个基本的治疗因素：治疗焦点——回答“什么”治疗关系——回答“谁”治疗师治疗改变过程——回答“怎么办”信念、希望和期待（来访者）第9页,共68页，2024年2月25日，星期天整合心理治疗模式（2）这种模式是“效果革命”的产物，因为它直接与经济效益挂钩，要求治疗师选择性地提供那种“成本—效果”式的治疗干预；这种模式的转变主要包括三个方面：以实证为焦点（疗效测量、效果系统、医疗必要性）对文化因素更加关注朝向整合性发展的趋势（理论、技巧、临床研究）第10页,共68页，2024年2月25日，星期天中国心理咨询现状精神科医生心理治疗师第11页,共68页，2024年2月25日，星期天心理治疗中的基本治疗因素（Lambert,1992）

来访者资源：来访者资源大约可以使任何一项治疗产生40％的进展；治疗关系：心理治疗结果大约30％的变动性取决于治疗关系因素；

干预策略与手段：治疗师的治疗观点以及干预策略和手段对心理治疗结果变动性的作用仅占15％；

信念、希望与期待：安慰效应对心理治疗产生的效果估计为15％。第12页,共68页，2024年2月25日，星期天来访者资源

内在资源

来访者为转变所做的准备、应付方式、个人社会技巧、动机、自我力量、智力、成就、心理领悟力、勇气及过去为改变所做努力的成功经历

；外在资源

来访者的特定环境资源，包括社会支持系统、经济来源、偶然事件。第13页,共68页，2024年2月25日，星期天治疗关系核心条件：共情、真诚、无条件关注；其他因素：和谐、温暖、具体化和接纳；当来访者感到被理解、安全以及充满希望时，他们就敢于讲述他们生活中那些痛苦的情感和隐私，敢于以更为健康的、适应的方式去思考、感受和行动。第14页,共68页，2024年2月25日，星期天干预策略与手段

治疗师的干预给来访者留下的印象要比治疗师本身给他们的印象要小得多；治疗师应该少花些时间去找正确的干预方法，而把更多的时间花在倾听、理解、建立关系及鼓励来访者寻找能帮助他们自己的方法。（Miller、Duncan、Hubble，1997）

第15页,共68页，2024年2月25日，星期天信念、希望与期待

Lambert将来访者对他们治疗师或其他治疗提供者的信任以及他们对治疗改变生活的信任和希望称为安慰效应；仅仅是对治疗充满期待就能有所帮助，最终可以彻底转变意志消沉的现象并调动希望，并促进提高。第16页,共68页，2024年2月25日，星期天整合心理治疗的四个阶段

投入性参与评估干预维持与终止第17页,共68页，2024年2月25日，星期天来访者的改变准备度研究证明改变的准备度比年龄、问题的严重程度、社会经济地位、自尊、社会支持网络等更能预测治疗效果。（Prochaska,DiClementi,Norcross,1992）治疗师的共情是增进来访者投入性参与的一个强有力的因素。第18页,共68页，2024年2月25日，星期天来访者的改变准备度的阶段

考虑前：否认问题的存在，也不承认有治疗的需要；考虑：承认问题的存在，但是现在还不需要治疗；预备：表达想要治疗的意图，包括愿意承担责任、愿意在治疗中主动配合。行动：用语言和行动，致力于在治疗中改变；维持：继续致力于改变，无论在治疗时段内或治疗时段外。第19页,共68页，2024年2月25日，星期天处于考虑前阶段的干预措施探索来访者的解释模式；建议来访者从他人的视角来思考问题；提供相关知识的教育。第20页,共68页，2024年2月25日，星期天处于考虑阶段的干预措施鼓励来访者考虑尝试改变；假设性观察；伴随来访者从举棋不定到行动起来。第21页,共68页，2024年2月25日，星期天处于预备阶段的干预措施提供集中切实可行的治疗方案；让来访者在方案中做出选择。第22页,共68页，2024年2月25日，星期天处于行动阶段的干预措施列出来访者取得成功的尝试；强化这些尝试并鼓励新的尝试。第23页,共68页，2024年2月25日，星期天处于维持阶段的干预措施支持来访者的成功尝试；预防复发和倒退；帮助来访者制订对付突变的应急计划。第24页,共68页，2024年2月25日，星期天促进来访者投入性参与的技能

提供共情性倾听与反应；充分利用来访者的改变准备度水平；探索来访者的解释模式；在治疗过程中诱导出来访者对治疗结果和参与程度的期待；探讨一个双方同意的治疗重点、目标和结果；扭转来访者的消沉意志；触发安慰效应。第25页,共68页，2024年2月25日，星期天治疗关系的建立贯注行为（目光接触、声音性质、肢体语言、言语跟踪）倾听技术（澄清反应、释义反应、情感反应、归纳总结、鼓励

）同感反应第26页,共68页，2024年2月25日，星期天心理治疗评估的历史（1）20世纪七八十年代，美国心理治疗往往要进行三次左右的初始访谈的细致评估（初始临床评估），有时还需借助一系列心理评估测验。目的是对来访者的心理图景有一个广泛而全面的认识

；

1978年DSM－Ⅲ出版后，美国第三方付费的医疗机构开始要求治疗师根据诊断标准做出结构式精神病学诊断；第27页,共68页，2024年2月25日，星期天心理治疗评估的历史（2）20世纪80年代中期，第三方付费还认可支付渐进、长期的心理治疗；这种长程治疗的目标非常广泛：从恢复基本功能到自我实现；那时要心理治疗师为了获得心理服务的报酬而屈从于保险公司的诊断规格是很困难的。第28页,共68页，2024年2月25日，星期天评估的现状目前美国采用美国精神病协会制订的DSM—Ⅳ；评估的目的限制在：评定来访者的症状、功能与功能损害、应对资源，并监测治疗进展；这种评估获得的信息较之以前更为有限，范围更狭小，但也与具体的治疗目标关系更为密切；广泛而全面的心理评估不再作为治疗的常规，而以功能评估为主的简短的诊断性评估也就应运而生。第29页,共68页，2024年2月25日，星期天评估的种类结构式诊断性评估：为采集关于来访者当前问题、当前功能与精神状况、相应的社会、发育与健康状况和既往经历的信息，尤其是来访者对治疗的期待和可利用资源等方面的信息；功能评估：为采集关于来访者症状的类型与水平、功能损害的类型与水平等方面的信息；连续评估：包括治疗监测。即在每一次面谈时对来访者功能的重要方面进行常规性的信息采集。第30页,共68页，2024年2月25日，星期天结构式诊断性评估的目的

了解来访者来治疗的原因、症状以及症状如何带来烦恼；了解来访者的治疗动机和可利用资源，尤其是改变的意愿；收集那些对治疗效果有预测作用的临床信息。它是一种意图更为明确，具体的评估方法，通常在40分钟以内就可完成。第31页,共68页，2024年2月25日，星期天结构式诊断性评估的六大要素

主诉与现状精神状况评估发育史与动力学社会史与文化动力学健康史与健康行为来访者可利用资源第32页,共68页，2024年2月25日，星期天主诉与现状包括症状、应激源与环境如何影响其日常功能，还应包括来访者为何此时前来治疗；此阶段开始应以开放性性提问切入主题，鼓励来访者倾诉，然后进行封闭式提问；治疗师不仅要留意来访者回答什么，而且还要观察他们的回答方式。第33页,共68页，2024年2月25日，星期天精神状况评估（1）状态定向力与态度心境与情绪状况知觉状况认知状况安全性（自伤与伤人）第34页,共68页，2024年2月25日，星期天精神状况评估（2）状态外貌，包括衣着、整洁与卫生状态；外表与实际年龄是否相符；面部表情和异乎寻常的行为举止；言语感觉，包括含糊其词、语速过快或过慢。第35页,共68页，2024年2月25日，星期天精神状况评估（3）定向力与态度定向力与态度；合作、防御、愤怒、悲伤、怀疑等。心境与情绪状况来访者的主观感觉与治疗师的观察均要记录；心境指长期存在的情绪状态，如平和、抑郁、焦虑；情绪指短暂的情绪反应，如高涨、迟钝、消沉等。第36页,共68页，2024年2月25日，星期天精神状况评估（4）知觉状况包括错觉、幻觉、分裂等认知状况思维的方式与内容记忆方面有无障碍内省力判断力安全性（自伤与伤人）已知的危险因素；来访者的自伤意念、意图与计划；暴力冲动和伤人意念。

第37页,共68页，2024年2月25日，星期天发育史与动力学对来访者出生至今的生活史做一扼要的了解；包括出生时状态、喂养方式、何时开始走路、说话，家庭序列，父母、兄弟姐妹、排行方面的情况；来访者在家庭、同伴、学校里的表现，；必要时要了解早年生活变故和创伤性经历，如体罚、情感虐待、性虐待，有无要好朋友、学习经历和教育程度；最重要的是让来访者描述自己个人的现在和以前，借此推测其自我评价与自尊水平。第38页,共68页，2024年2月25日，星期天社会史与文化动力学

社会史内容包括婚姻状况、目前职业和工作经历，还有目前的生活状况、同住的家庭成员、经济状况及当前可利用的社会支持；文化因素包括民族、年龄、种族、宗教信仰、语言、文化程度、移民状况、文化适应。第39页,共68页，2024年2月25日，星期天健康史与健康行为

健康状况、手术史、医疗史；服药情况有无酗酒吸毒有无成瘾行为饮食习惯及运动情况。第40页,共68页，2024年2月25日，星期天来访者可利用资源简要描述来访者的能力；以往成功和失败的行为及改变经历；标明来访者的改变意愿水平。

第41页,共68页，2024年2月25日，星期天结构式诊断性评估访谈表（主诉与现状）1、什么问题促使你来这儿？2、为什么是现在来？3、你或你的家人、亲戚曾经有过这种或其他心理问题吗？4、这个问题对你的日常功能有何影响？第42页,共68页，2024年2月25日，星期天结构式诊断性评估访谈表（精神状况）5、对于今天来这儿，你感觉如何？6、这个问题对你的心情有何影响？7、在你的成长过程中有过哪些印象深刻或特别的经历？8、你会如何评估你的记忆力？9、你有过“活着没意思”这类的想法吗？第43页,共68页，2024年2月25日，星期天结构式诊断性评估访谈表

（发育史与动力学）10、请你简单描述一下自己是怎样一个人？11、在你的成长过程中，遇到过一些对你产生影响的重要人事物吗？请简单叙述。第44页,共68页，2024年2月25日，星期天结构式诊断性评估访谈表

（社会史与文化动力学）12、你目前的生活状况如何？13、你的身份背景是怎样的？第45页,共68页，2024年2月25日，星期天结构式诊断性评估访谈表

（健康史与健康行为）14、跟我谈谈你的健康状况及与健康有关的事件。第46页,共68页，2024年2月25日，星期天结构式诊断性评估访谈表

（来访者可利用资源）15、你尝试过用什么方法来使你的症状好转吗？16、对于你的症状，你做如何解释？17、你认为怎样的治疗才是一个治疗？你在这个过程中起何种作用？治疗师在这个过程起何种作用？18、你认为你的问题将在什么时间开始好转？第47页,共68页，2024年2月25日，星期天结构式诊断性评估访谈表

（授权来访者）19、还有什么重要问题要说，而我没有问到的吗？20、我已经向你提了许多问题，你想问我一些什么？第48页,共68页，2024年2月25日，星期天诊断性分析对个体精神状况的性质与严重程度所做的描述性说明；描述性的、现象学的、横断面性的；它回答发生了什么？用DSM—Ⅳ,五轴诊断。第49页,共68页，2024年2月25日，星期天五轴诊断内容

轴Ⅰ：临床观察到的主要问题和其他失常表现轴Ⅱ：人格障碍和精神发育迟滞轴Ⅲ：一般躯体状态轴Ⅳ：心理社会和环境的问题轴Ⅴ：机能的整体评估第50页,共68页，2024年2月25日，星期天诊断性评估获得的三组诊断

精神病性、性格性的、神经症性的；病因学角度看是器质性的还是心因性的；是否属于危机。第51页,共68页，2024年2月25日，星期天功能性评估功能性评估是对来访者症状不适和功能损害的类型与程度的评估；根据生物—心理—社会模式评估：生物功能—健康；心理功能—自我管理与亲情；社会功能—工作、家庭与社交。第52页,共68页，2024年2月25日，星期天功能性评估表症状与症状性不适心境量表焦虑量表功能与功能损害心理健康量表第53页,共68页，2024年2月25日，星期天心境量表

以1—10评定过去一周内你的总体心境水平：1分表示你能想像的最糟糕情绪，10分表示你能想像的最佳情绪，5分表示情绪一般。第54页,共68页，2024年2月25日，星期天焦虑量表以1—10评定过去一周内你的总体紧张与焦虑水平：1分表示你极度焦虑、心跳得很厉害或快疯了，10分表示你非常平静，一点也不焦虑。第55页,共68页，2024年2月25日，星期天功能与功能损害以1—10评定过去一周内你在以下各方面的功能水平。1分表示最低，10分表示最高。1、家庭功能2、健康功能3、工作功能4、社交功能5、亲密性功能6、自我管理功能第56页,共68页，2024年2月25日，星期天心理健康量表以1—10评定过去一周内你的总体心理健康感：1分表示最糟糕，10分表示最佳。第57页,共68页，2024年2月25日，星期天连续性评估即在每一次面谈时对来访者功能的重要方面进行常规性的信息采集。第58页,共68页，2024年2月25日，星期天临床性分析

具有释义性和纵向性，并试图为症状和不良生活方式的形成与保持提供理论依据；它为来访者的症状和受损功能形成及保持提供理论依据；回答“为什么发生？”

可以是心理动力学分析、认知行为分析……、整合式分析、生物—心理—社会式。第59页,共68页，2024年2月25日，星期天心理动力学式分析心理病理源于内心冲突、心理发育阶段固着、歪曲的客体关系或自体关系；症状被理解为无意识过程和神经症性人格结构的具体化；治疗包括解决这些冲突、增强自我及修正人格结构。第60页,共68页，2024年2月25日，星期天认知行为式分析心理病理源于厌恶性事件或歪曲的思维与错误的认知模式，并经强化而保持；症状被理解为适应不良性行为模式或歪曲的思维与错误的认知图式的具体反映；治疗主要针对具有因果关系的特定症状与适应不良性行为或思维。第61页,共68页，2024年2月25日，星期天生物学式分析心理病理源于心理生理方面失衡与改变；症状被理解为潜在的心理生理失衡的外在表现；治疗在于纠正这种失衡或补偿这种失衡带来的影响；治疗通常采用药物治疗。第62页,共68页，2024年2月25日，星期天社会学式分析这是一种涉猎较广的理论取向，包括一系列广泛的因素，如人际关系、家庭系统动力学、社会经济地位及文化价值等；心理病理源于忽视、隔离、贫穷、偏见、权力及控制、人际界限冲突、亲密关