冠心病心力衰竭合并病例分析

关于冠心病心力衰竭合并病例分析患者基本信息男性

82岁因“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，加重9天”入院住院时间：2014.11.25~2014.12.9（15天）第2页,共51页，2024年2月25日，星期天病史介绍主诉：反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，加重9天现病史：

患者22年前起无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以晨起时发作为主，每次咳嗽数声至十余声，伴咳少量白粘痰，无气促、喘息、胸闷、呼吸困难，多现于每年冬春季节，每次发病持续1至2月，于外院诊断慢性支气管炎，并予抗感染、平喘等治疗后可好转，发病间期患者未行规律诊治。7年前开始出现活动后气促、胸闷、呼吸困难，无胸痛、头晕、心悸，经休息可缓解，夜间睡眠喜侧卧位，无阵发性呼吸困难、端坐呼吸；同时活动耐量逐渐下降，目前步行数十米即感疲劳、憋喘。5年前开始每年因上述症状再发住院治疗1-2次

第3页,共51页，2024年2月25日，星期天病史介绍现病史：

2012年于我院诊断为1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）2.急性下呼吸道感染3.间质性肺疾病未排4.冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动5.原发性高血压（3级，很高危）6.高尿酸血症急性痛风性关节炎

出院后，噻托溴铵粉吸入剂1吸,qd,+布地奈德福莫特罗1吸,

bid,吸入，比索洛尔5mg,qd，地高辛0.25mg,qd，卡托普利6.25mg,tid；托拉塞米片5mg,qd，螺内酯20mg,qd，氯吡咯雷75mg,qd，乙酰半胱氨酸泡腾片600mg,tid，埃索美拉唑20mg,qd规律服用，自诉轻度体力活动无气促。

2014.8-2014.11,因COPD急性加重入我院5次，其中2014年已3次

第4页,共51页，2024年2月25日，星期天病史介绍现病史：9天前患者受凉出现咳嗽、咳痰、气促加重，咳中量白色粘稠痰，轻体力活动如平地慢步走、小便、洗澡即感气促，休息后可稍缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，无心前区疼痛，无咯血，呕吐、腹痛、腹泻，于珠海市人民医院就诊，查WBC13.8×10^9/L，NEU%10.25×10^9/L；肺炎支原体抗体1:160(+)，予头孢他啶2g,q12h+依替米星0.2g,qd,ivdrip治疗3d后，复查WBC6.32×10^9/L，NEU%4.03×10^9/L，咳嗽、气促稍好转，现为进一步治疗来我科住院治疗。

此次起病以来，患者精神、胃纳、睡眠一般，2-3日排便1次，为黄色硬便，大小便正常，近期体重减轻5kg。第5页,共51页，2024年2月25日，星期天病史介绍既往病史及用药史冠心病、原发性高血压病史，服用比索洛尔5mg,qd，地高辛0.25mg,qd，卡托普利6.25mg,tid；托拉塞米片5mg,qd，螺内酯片20mg,qd，氯吡咯雷75mg,qd治疗，血压控制在120-140/80mmHg。

前列腺增生症病史，服用非那雄胺5mg,qd、坦索罗辛缓释片0.2mg,qn治疗

痛风病史1年，急性发作2次，对症处理后，未服用降尿酸药物。9天前痛风发作，于珠海市珠海市人民医院予塞来昔布200mg,qd,po治疗3d后，症状缓解，未再服药治疗。

无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无糖尿病、支气管哮喘、肾脏疾病等慢性病史，无手术外伤史，无输血或血制品史，第6页,共51页，2024年2月25日，星期天病史介绍个人史：原籍出生长大，现居住于珠海，退休职工，近期无疫水疫区接触史，无长期工业粉尘接触史，无放射性物质接触史，无烟酒嗜好，否认性病冶游史。婚育史:已婚已育，育有2子，家庭关系和睦。家族史：弟弟患有“支气管哮喘”。否认家族中肿瘤疾病及遗传性疾病史。药物过敏史：对“青霉素”过敏(瘙痒、皮疹、无过敏性休克)，无食物过敏史第7页,共51页，2024年2月25日，星期天病史介绍体格检查：T36.9℃，P87次/分，R20次/分，BP145/80mmHg。桶状胸，肋间隙增宽，胸骨无压痛。双肺触觉语颤减弱，叩诊过清音，听诊呼吸音弱，双下肺可闻及粗湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率87次/分，律不齐，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。

辅助检查:入院SPO2

92%,2014.11.18WBC13.8×10^9/L，NEU%10.25×10^9/L；肺炎支原体抗体1:160(+)，2014.11.22WBC6.32×10^9/L，NEU%4.03×10^9/L

第8页,共51页，2024年2月25日，星期天入院诊断1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）肺动脉高压2.间质性肺疾病可能3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能III级4.心律失常心房颤动5.原发性高血压（3级，很高危）6.高尿酸血症急性痛风性关节炎7.前列腺增生症8.胆囊结石9.胆囊息肉10.脂肪肝11.双肾囊肿。第9页,共51页，2024年2月25日，星期天初始药物治疗方案药物用法用量时间比索洛尔2.5mg,qd,po11.25-12.09卡托普利6.25mg,tid,po11.25-11.27氯吡格雷75mg,qd,po11.25-11.27美罗培南+NS100ml0.5g,q8h,ivgtt11.26-12.06甲波尼龙+NS100ml40mg,qd,ivgtt11.26-12.04埃索美拉唑钠+NS100ml40mg,qd,ivgtt11.26-12.05布地奈德+沙丁胺醇+NS3ml1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)雾化吸入11.25-12.09沙丁胺醇+NS3ml1mg,bid(12am,12pm)雾化吸入11.25-12.09噻托溴铵粉吸入剂

1粒,qd,吸入11.25-12.09羧甲司坦0.25mg,tid,po11.25-12.09乙酰半胱氨酸泡腾片600mg,tid,po11.25-12.09非那雄胺5mg,qd,po11.25-12.09坦索罗辛缓释片0.2mg,qn,po11.25-12.09第10页,共51页，2024年2月25日，星期天AECOPD日期11.2511.2611.2712.312.412.512.612.812.9症状咳嗽咳白痰、较难咳出气促查体粗湿罗音辅检T(℃)36-36.9SPO295%-99%WBC6.2-8.49NEU%9088.776治疗无创通气：面罩吸氧（上午、下午各两小时)+鼻导管吸氧布地奈德+沙丁胺醇+NS3ml1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)(雾化吸入)沙丁胺醇+NS3ml1mg,bid(12am,12pm)(雾化吸入)噻托溴铵粉吸入剂

1粒,qd,吸入羧甲司坦0.25mg,tid,po美罗培南0.5g,q8h,ivgtt甲波尼龙40mg,qd+埃索美拉唑钠40mg,qd,ivgtt低分子肝素钠0.4ml,qd,ih布地奈德福莫特罗1吸,bid,吸入心脏彩超：重度肺动脉高压D-dimer0.79↑，肺栓塞风险高11.25血气分析：PCO27.36Kpa,约55mmHg，有创通气指征第11页,共51页，2024年2月25日，星期天心血管日期11.2511.2611.2712.412.512.612.712.812.9症状夜间端坐呼吸气促查体双下肢水肿心率75-90次/minBP150-160/81-90mmHg130-110/60-75mmHgNT-proBNP

28531049酶学标志物(cTnI(-)；CK、LDH、CK-MB无异常)比索洛尔2.5mg,qd,po卡托普利6.25mg,tid,po卡托普利12.5mg,tid,po氯吡格雷75mg,qd,po治疗低分子肝素钠0.4ml,qd,ih地高辛0.25mg,qd,po托拉塞米2.5mg,po,qd2.5mg,po2.5mg,po12.2血气提示：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，不排除利尿过强所致11.25地高辛血药浓度：0.75ng/mL第12页,共51页，2024年2月25日，星期天其他2014.6.192014.11.26前列腺增生病史：非那雄胺5mg,qd,po；坦索罗辛缓释片0.2mg,qn,po2014.11.25胸片：双侧慢支肺气肿，双下肺间质性纤维化，右上肺少许纤维、增殖结核灶，均对比（2014-06-19）片，与前大致相仿；主动脉硬化。间质性肺疾病可能乙酰半胱氨酸泡腾片600mg,tid,po第13页,共51页，2024年2月25日，星期天出院诊断1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）2.间质性肺疾病可能

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能III级

4.心律失常心房颤动

5.原发性高血压（3级，很高危）6.高尿酸血症急性痛风性关节炎

7.前列腺增生症8.胆囊结石9.胆囊息肉

10.脂肪肝11.双肾囊肿。第14页,共51页，2024年2月25日，星期天出院带药药物用法用量比索洛尔2.5mg,qd,po卡托普利12.5mg,tid,po氯吡格雷75mg,qd,po呋塞米20mg,qod,po螺内酯20mg,qod,po地高辛0.25mg,qd,po布地奈德福莫特罗1吸,bid,吸入噻托溴铵粉吸入剂

1粒,qd,吸入羧甲司坦0.25mg,tid,po乙酰半胱氨酸泡腾片600mg,tid,po非那雄胺5mg,qd,po坦索罗辛缓释片0.2mg,qn,po第15页,共51页，2024年2月25日，星期天住院期间主要治疗药物药物用法用量时间比索洛尔2.5mg,qd,po11.25-12.09卡托普利6.25mg,tid,po11.25-11.27氯吡格雷75mg,qd,po11.25-11.27美罗培南+NS100ml0.5g,q8h,ivgtt11.26-12.06甲波尼龙+NS100ml40mg,qd,ivgtt11.26-12.04埃索美拉唑钠+NS100ml40mg,qd,ivgtt11.26-12.05布地奈德+沙丁胺醇+NS3ml1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)雾化吸入11.25-12.09沙丁胺醇+NS3ml1mg,bid(12am,12pm)雾化吸入11.25-12.09噻托溴铵粉吸入剂

1粒,qd,吸入11.25-12.09羧甲司坦0.25mg,tid,po11.25-12.09乙酰半胱氨酸泡腾片600mg,tid,po11.25-12.09非那雄胺5mg,qd,po11.25-12.09坦索罗辛缓释片0.2mg,qn,po11.25-12.09第16页,共51页，2024年2月25日，星期天住院期间主要治疗药物药物用法用量时间卡托普利12.5mg,tid,po11.27-11.29低分子肝素钙0.4ml,qd,ih11.27-12.09地高辛0.25mg,qd,po11.27-12.09托拉塞米2.5mg,qod(双日),po12.06、12.08布地奈德福莫特罗1吸,bid,吸入12.05-12.09无创通气：面罩吸氧（上午、下午各两小时）鼻导管吸氧第17页,共51页，2024年2月25日，星期天日期11.2511.2611.2711.2811.2911.3012.112.212.312.412.512.612.712.812.9SBP158160150168154145138126122120125128116125125DBP908180837075746274607570587065T36.93636.336.336.5363636.2363636.5363636.436.5P848892937281826878828080848095SPO2959699959599999999999996999999尿量1100800(不全)21003000390033002600260021002100自诉尿量颇多（约2500-3000ml）第18页,共51页，2024年2月25日，星期天患者住院期间主要实验室指标（一）日期指标参考值11.2511.2612.112.8血常规WBC(×109/L)3.5-9.56.2---8.497.96RBC(×1012/L)4.3-5.84.31---4.444.02HGB（g/L）115-150131---135123PLT(×109/L)125-350238---268197NEU(%)40.0-75.090---87.776肝功能ALT(U/L)9-5037---2626AST(U/L)15-4038---2019TBIL(umol/L)5-2416.8---36.326.5DBIL(umol/L)0-11------2.45.4γ-GT(U/L)10-601019281尿酸UA（umol/L）120-452486肾功能Cr(umol/LUN(mmol/L)3.0-7.27.26.76.55.8eGFRmL/(min*1.73m2)46.5357.8454.1854.23第19页,共51页，2024年2月25日，星期天患者住院期间主要实验室指标（二）日期指标参考值11.2511.2612.112.8蛋白总蛋白（g/L）65-8572.4---64.751.2白蛋白（g/L）40-5537.4---35.129球蛋白（g/L）20-4035---29.622.2血脂TC(mmol/L)2.9-6.04.91TG(mmol/L)0.31-2.31.12HDL-C(mmol/L)0.8-1.960.93LDL-C(mmol/L)1.3-3.63.31日期指标参考值11.2511.2711.2812.2血气PH7.35-7.457.377.387.397.39PCO2(Kpa)4.65-5.987.368.448.718.47PO2（Kpa）10.64-13.310.48.348.039.13SB(mmol/L)21.8-26.929.533.835.734.8AB(mmol/L)21-2831.737.139.438.4第20页,共51页，2024年2月25日，星期天患者住院期间主要实验室指标（三）日期指标参考值11.2511.2712.112.8急诊心功CK(U/L)26-17434LDH(U/L)108-252187CK-MB(U/L)0-249cTnI阴性阴性心衰标志物NT-proBNP(pg/ml)0-12528531409电解质K+(mmol/L)3.5-5.34.254.224.11Na+(mmol/L)137-147134132.8133.8Cl-(mmol/L)99-1109285.761.1Ca2+(mmol/L)2.1-2.62.272.232.13葡萄糖GLU(mmol/L)3.9-5.695.54.54.8凝血常规PT(s)10.7-14.412.4PTINR0.82-1.151.10APTT(s)23.5-35.026.5D-dimer(mg/LFEU)0-0.550.79地高辛Davoxin(ng/mL)0.8-2.00.77第21页,共51页，2024年2月25日，星期天其余检查左右手对称部位血细菌培养：阴性肺炎支原体IgM、肺炎衣原体IgM：阴性流感病毒甲型+乙型抗原检测：阴性痰结核菌培养×1次、痰抗酸杆菌涂片×1次，痰结核杆菌DNA定量×1次：阴性痰细菌培养×1次，痰真菌镜检×1次，痰真菌培养×1次：阴性血真菌D-葡聚糖、曲菌GM抗原检测：阴性癌胚抗原（0-5）：2.8ng/mL第22页,共51页，2024年2月25日，星期天病例总结老年男性82岁肝功能正常、eGFR：47.56-57.07mL/(min*1.73m2)因受凉感冒，COPD急性加重入院高血压、冠心病、慢性心力衰竭病史对“青霉素”过敏第23页,共51页，2024年2月25日，星期天讨论1、2014GOLD指南A-D组病情严重程度评估系统VS西班牙指南基于临床表型的分级评估系统，讨论两者在治疗上的异同？结合该患者，哪种评估方法更适用？2、该患者既往前列腺增生病史，COPD患者使用噻托溴铵粉吸入剂是否安全，对此应怎样进行药学监护？3、该患者既往冠心病病史，启用他汀类药物在降低心血管风险的同时，对减少COPD急性加重能否获益，结合该患者分析其是否应启用他汀类治疗？第24页,共51页，2024年2月25日，星期天CONTENTMechanismsandDefinitionofCOPDManagementofExacerbation

AssessmentandTherapeuticManagementofstableCOPD

Assessment2014GOLDvsGesEPOC

Therapeutic

TiotropiumBromidesecurityanalysisCOPDandComorbiditiesCardiovascularDisease(CVD)TheroleofstatinsinAECOPD第25页,共51页，2024年2月25日，星期天ThepresenceofapostbronchodilatorFEV1/FVC<0.70confirmsthepresenceofairflowlimitationMechanismsandDefinitionofCOPD2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第26页,共51页，2024年2月25日，星期天ManagementofExacerbationAssessmentandTherapeuticI级：门诊II级：住院III级：ICU1、氧疗（无创通气+鼻导管）2、抗感染3、静滴糖皮质激素4、支气管舒张剂5、其他（低分子肝素钙、羧甲司坦）AssesstheCauseandseverityofAECOPD2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第27页,共51页，2024年2月25日，星期天气促加重严重COPD新发房颤率症状外院支气管舒张剂治疗无效频繁发作老年既往家中无氧疗无意识障碍无循呼吸障碍血气：PCO27.36Kpa

约55mmHg无循环障碍BP：145/80mmHg2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第28页,共51页，2024年2月25日，星期天11.25血气分析：PCO27.36Kpa约55mmHg，有创通气指征2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第29页,共51页，2024年2月25日，星期天PreventionofAcuteExacerbationsofChronicObstructivePulmonaryDisease:AmericanCollegeofChestPhysiciansandCanadianThoracicSocietyGuideline.Chest.2014Oct16.第30页,共51页，2024年2月25日，星期天

ManagementofstableCOPD2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第31页,共51页，2024年2月25日，星期天

ManagementofstableCOPD

AssessmentandTherapeutic2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.急性加重>2次/年CAT>10,mMRC>22012.6FEV1/FVC57%FEV1/预计值51%第32页,共51页，2024年2月25日，星期天2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第33页,共51页，2024年2月25日，星期天GesEPOC.PrimCareRespirJ2013;22(1):117-121Basedontheclinicalphenotypesofclassificationandtreatment1、慢性支气管炎表型2、急性加重>2次/年3、非ACOS第34页,共51页，2024年2月25日，星期天GesEPOC.PrimCareRespirJ2013;22(1):117-121频繁急性加重：不分表型，只要II级，即可使用ICS非频繁急性加重：不分表型，不分严重程度均无需使用ICS第35页,共51页，2024年2月25日，星期天总结异同点GOLD：急性加重次数、CAT/mMRC问卷、肺功能GesEPOC：急性加重次数

GOLD：支气管扩张剂是COPD治疗的核心，严重程度+急性加重评估是否加用ICSGesEPOC：支气管扩张剂是COPD治疗的核心，只要急性加重，即可加用ICS急性加重次数<2次/年，无差别急性加重次数>2次/年

GOLD：CAT>10/Mmrc>2，建议加ICSGesEPOC：加ICS急性加重次数>2次/年、CAT<0/Mmrc<2，ICS是否启用？适用范围GOLD：新诊断COPD，评估肺功能GesEPOC：COPD病史多年，未做肺功能，无法完成问卷调查者第36页,共51页，2024年2月25日，星期天COPDANDCOMORBIDITIESCardiovascularDisease(CVD)IschemicHeartDisease(IHD)HeartFailure(HF)AtrialFibrillation(AF)HypertensionOsteoporosisAnxietyandDepressionLungCancerInfectionsMetabolicSyndromeandDiabetesBronchiectasis

chronic

renal

disease2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第37页,共51页，2024年2月25日，星期天1、两者治疗无冲突2、降低FEV1，但不加重患者症状，不影响生活质量3、比索洛尔、卡维地洛中-重度COPD、心功能NYHAII，改善肺功能4、选择性β-block使用：利>弊；即使在D组患者中，但避免大剂量使用5、可选比索洛尔、卡维地洛长期使用LAMA/LABA可能增加HF患者住院天数和死亡率风险2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第38页,共51页，2024年2月25日，星期天1、COPD可常规治疗2、药理学角度考虑：高剂量的β受体激动剂可能会加快心率，但现暂无临床研究1、单纯高血压，可暂不选用β-block，若要选择，应选选择性大者2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第39页,共51页，2024年2月25日，星期天2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.1、噻托溴铵主要副作用口干、味苦、金属味2、偶有前列腺症状与心脏风险报道，暂无临床研究表明因果关系3、干粉吸入VS软雾：TIOSPIR®trial证实：两者对急性加重风险、死亡率影响无差异4、面罩：缩窄性青光眼第40页,共51页，2024年2月25日，星期天1、告知换证可能的风险及临床症状2、用药后30天内，发生率最高3、老年既往前列腺病史患为高风险人群第41页,共51页，2024年2月25日，星期天1、与未使用者相比，增加了40%急性尿储留的风险2、初使用者，较易发生3、LABAvsSABA无差别4、无剂量无关5、雾化吸入装置风险较高6、老年既往前列腺增生患者风险高第42页,共51页，2024年2月25日，星期天1、男性较女性患者易发生2、初使用者风险高3、长期使用者VS安慰剂无差别4、SAMA+LAMA风险高于单用5、使用后前30天内最常发生，多两周内第43页,共51页，2024年2月25日，星期天1、25maleCOPDpatients2、Tiotropiumonceadayfor3months.第44页,共51页，2024年2月25日，星期天总结老年且既往前列腺增生患者风险较高初/近期使用患者，发生风险较高；长期使用患者，用药较安全。SAMA+LAMA风险>单用LABA、SABA；单用LABA/SABA无