肉毒毒素中毒临床诊疗规范

关于肉毒毒素中毒临床诊疗规范【概述】肉毒毒素中毒是由肉毒棱菌外毒素所致的中毒性疾病。该病分四型：食物中毒型、婴儿肉毒中毒、创伤性肉毒中毒、成人的婴儿型肉素中毒。第2页,共58页，2024年2月25日，星期天【概述】肉毒梭菌食物中毒是食物被肉毒梭菌污染后，肉毒梭菌产生的肉毒毒素在食用前未经彻底加热处理而导致的中毒性疾患，属于神经型食物中毒。第3页,共58页，2024年2月25日，星期天【概述】主要表现为头晕、无力、视物模糊、眼睑下垂、咀嚼无力、张口和伸舌困难、吞咽困难、呼吸困难等，症状轻重程度不同，病死率较高。多发生在我国新疆、青海、宁夏和四川等地区。第4页,共58页，2024年2月25日，星期天【概述】2007年9月，在河北省和山西省的肉毒梭菌食物中毒事件与当地生产的“肉疙瘩”火腿肠有关。2004年12月，美国先后有4人在接受肉毒注射后产生了中毒症状，为这种抗皱疗法亮起了红灯。第5页,共58页，2024年2月25日，星期天第6页,共58页，2024年2月25日，星期天【病原学】肉毒梭菌属于厌氧性梭状芽孢杆菌属，基本特性为厌氧性的杆状菌，形成芽孢，芽孢比繁殖体宽，呈梭状，新鲜培养基的革兰氏染色为阳性，产生强烈的嗜神经毒素（细菌外毒素），即肉毒毒素。第7页,共58页，2024年2月25日，星期天第8页,共58页，2024年2月25日，星期天【病原学】肉毒毒素（botulinumtoxin，AX）是肉毒杆菌产生的含有高分子蛋白的神经毒素，是目前已知在天然毒素和合成毒剂中毒性最强烈的生物毒素，它主要抑制神经末梢释放乙酰胆碱，引起肌肉松弛麻痹，特别是呼吸肌麻痹是致死的主要原因。第9页,共58页，2024年2月25日，星期天【病原学】肉毒毒素不耐热，在80℃半小时或煮沸10分钟即被破坏，暴露于日光亦可迅速失去其毒力。毒素在干燥、密封和阴暗的条件下，可保存多年。毒素及其经甲醛处理的类毒素均有抗原性，注射于动物体内能产生抗毒素。第10页,共58页，2024年2月25日，星期天【病原学】按照外毒素的抗原性不同，可分类A～G等7型。引起人类疾病者主要为A、B和E等3型，偶可由F型所致；引起婴儿肉毒中毒者则以A型和B型多见。第11页,共58页，2024年2月25日，星期天【发病机理】肉毒杆菌外毒素经胃和小肠上段吸收，或经伤口、注射、呼吸道进入体内。婴儿摄入肉毒杆菌芽胞或繁殖体，虽不含外毒素，但病菌可在婴儿肠道内大量繁殖后亦要产生外毒素。近年来，国外报道成人也有类似发病情况。第12页,共58页，2024年2月25日，星期天第13页,共58页，2024年2月25日，星期天第14页,共58页，2024年2月25日，星期天【发病机理】业已阐明，在体内肉毒毒素特异性的与胆碱能神经末梢突触前膜的表面受体相结合，然后由于吸附性胞饮而内转进入细胞内称为毒素的内转（internalization），使囊泡不能再与突触前膜融合，从而有效地阻抑了胆碱能神经介质——乙酰胆碱的释放。第15页,共58页，2024年2月25日，星期天第16页,共58页，2024年2月25日，星期天【发病机理】与此同时，毒素与突触前膜结合，还阻塞了神经细胞膜的钙离子通道，从而干扰了细胞外钙离于进入神经细胞内以触发胞吐和释放乙酰胆碱的能力。乙酰胆碱释放的抑制，有效地阻断了胆碱能神经传导的生理功能，尤其是神经一肌肉接头部位特别敏感，引起全身随意肌松弛麻痹，呼吸肌麻痹是致死的主要原因。

第17页,共58页，2024年2月25日，星期天【流行病学】1.传染源家畜、家禽及鱼类为传染源。本菌芽胞广布于自然界，病菌由动物（主要是食草动物）肠道排出，污染土壤及岸沙土，由此污染饮食品制作罐头，如加热不足，则其所产芽胞不被消灭，加之缺氧环境，造成肉毒杆菌大量繁殖，产生大量外毒素。第18页,共58页，2024年2月25日，星期天【流行病学】2.传播途径①食物传播：罐头食品、发酵馒头、家制臭豆腐和瓣酱等被肉毒杆菌污染，其外毒素可致病。②偶可由伤口感染致病。用肉毒毒素注射法行面部去皱美容，亦是重要的传播途径。第19页,共58页，2024年2月25日，星期天肉毒杆菌素因为可以有效地减少面部皱纹而被应用于除皱手术中，不过这种除皱特效药会引发一些使用者出现肉毒中毒症状，第20页,共58页，2024年2月25日，星期天【流行病学】③病菌偶可污染食品如蜂蜜，被婴儿摄入胃肠道后，繁殖产生大量外毒素而致病。又称婴儿肉毒中毒。近年来国外报告渐见增多。第21页,共58页，2024年2月25日，星期天【流行病学】④战争环境中，敌方可利用肉毒毒素经气溶胶方式传播，广泛污染饮水，粮食及器物，如不及时处理，可造成集体中毒。美军利用肉毒毒素污染小型武器的弹头，以增强杀伤效应，现已生产这种武器。第22页,共58页，2024年2月25日，星期天【流行病学】3.易感性普遍易感，男女老幼均可得病。外毒素对人和动物均有高度的致病性。病人无传染性。第23页,共58页，2024年2月25日，星期天【临床表现】潜伏期一般为1～2天，长者达8～10天，潜伏期越短，病情越重。第24页,共58页，2024年2月25日，星期天【临床表现】发病急，与胃肠型食物中毒不同，以神经系统症状为主。初为全身软弱、疲乏、头痛、眩晕等，继而出现眼睑下垂、瞳孔扩大、复视、斜视及眼内外肌瘫痪。重症患者有吞咽、咀嚼、言语、呼吸等困难，声音嘶哑或失音、抬头困难、共济失调，心力衰竭，但肢体完全瘫痪者少见。第25页,共58页，2024年2月25日，星期天【临床表现】咽肌麻痹时粘液分泌物积聚咽部，可引致吸入性肺炎。因胆碱能神经传递被阻断，可出现腹胀、尿潴留及唾液和泪液的减少等。体温正常或呈低热，神志始终清楚，知觉存在，脑脊液正常。第26页,共58页，2024年2月25日，星期天【临床表现】病人可于数天（4～10天）后逐渐恢复健康，呼吸、吞咽及言语困难先行缓解，随后其他肌肉瘫痪也渐复原，视觉恢复较慢，有时需数月之久。重症患者可于发病后3～10天内，因呼吸衰竭、心力衰竭或继发肺炎等而死亡。E型毒素所致者，病死率可50%。第27页,共58页，2024年2月25日，星期天第28页,共58页，2024年2月25日，星期天【临床表现】婴儿肉毒中毒的临床表现则与上述症状不完全相同，其先发症状常为便秘，继之迅速出现颅神经麻痹，病情进展迅猛。有的患婴入睡前尚能进食，活动自如，数小时后被发现呼吸已停止。有的患婴呈隐匿型，另有表现为暴发型。肌电图检查显示短暂、低幅、多相的动作电势，有助于诊断。第29页,共58页，2024年2月25日，星期天【诊断】1.流行病学特点有摄食可疑食品和同食者集体发病史，中毒食品多为家庭自制发酵豆谷类制品，其次为肉类和罐头食品。中毒多发生在冬春季。第30页,共58页，2024年2月25日，星期天【诊断】2.临床表现典型临床症状如头晕，无力，视力模糊，眼睑下垂，复视，咀嚼无力，张口困难，伸舌困难，咽喉阻塞感，饮水发呛，吞咽困难，呼吸困难，头颈无力，垂头等。患者症状轻重程度和出现范围可有所不同，病死率较高。第31页,共58页，2024年2月25日，星期天第32页,共58页，2024年2月25日，星期天【诊断】3.实验室诊断从中毒食品或患者粪便、血液中检出肉毒毒素，并确定其型别。可用食物浸出液口饲（或作腹腔内注射）豚鼠或小白鼠，如有外毒素存在，则动物发生典型的四肢麻痹而死亡。也可从病人的胃肠内容物中可检得外毒素。第33页,共58页，2024年2月25日，星期天【诊断】本病应与河豚或毒蕈所致的食物中毒、流行性乙型脑炎、脊髓灰质炎等鉴别。第34页,共58页，2024年2月25日，星期天第35页,共58页，2024年2月25日，星期天【治疗】1.抗毒素治疗及早给予肉毒抗毒血清，在起病后24小时内或瘫痪发生前注入最为有效。静脉或肌肉注入5万～8万U一次，必要时6小时，后重复注射。重者以上剂量加倍。第36页,共58页，2024年2月25日，星期天【治疗】2.支持及对症治疗病初确诊或拟诊为本病时，应立即用水或高锰酸钾（1∶4000）洗胃并灌肠。病人安静卧床休息，注意保暖。咽喉部有分泌物积聚时用吸引器吸出。呼吸困难者给氧，必要时进行人工呼吸。吞咽困难者用鼻饲或静脉给予营养，发生肺炎等继发感染时给予适宜的抗菌药物。第37页,共58页，2024年2月25日，星期天第38页,共58页，2024年2月25日，星期天【治疗】创伤型肉毒中毒患者，必须彻底清创，并给予抗血清。吡啶（pyridine）能刺激神经生芽，可缩短病程；盐酸胍有促进末梢神经释放乙酰胆碱作用，也可用于治疗肉毒中毒，但对严重的呼吸衰竭患者则无效。第39页,共58页，2024年2月25日，星期天【治疗】婴儿肉毒中毒主要为支持和对症治疗。但有人主张口服或肌注青霉素，以减少肠道内的肉毒杆菌菌量，防止外毒素的继续产生和吸收。一般多不用抗毒血清。第40页,共58页，2024年2月25日，星期天第41页,共58页，2024年2月25日，星期天【预防】严格管理食品，尤应注意罐头及火腿等腌腊食品的包装和保存。正确的食品消毒是预防本病的关键。食物中有肉毒杆菌时如有产气、变味等现象，切勿尝食可疑食物。罐头盒鼓起者（胖罐头）及色香味改变者，必须煮沸后丢弃，亦不可用以喂饲家畜。腌腊食物及家庭自制的瓶装食物应煮沸6～10分钟后始可进食，禁止食用发酵或腐败的食物。第42页,共58页，2024年2月25日，星期天第43页,共58页，2024年2月25日，星期天【预防】如发现含有肉毒毒素的产品，食品生产经营单位应立即停止生产、销售，并公告收回上述产品。餐饮单位不得采购、加工上述食品。各地卫生行政部门应立即组织对生产、加工和经营上述产品的违法行为进行查处，同时将有关情况通报当地政府相关部门。消费者应增强自我保护意识，不要购买和食用上述产品。第44页,共58页，2024年2月25日，星期天【预防】若同食者发生肉毒中毒症状，或所进食品有肉毒杆菌外毒素存在时，要立即到医院就诊，应立即接受多价肉毒杆菌抗毒血清1000～2000u，以防发病。第45页,共58页，2024年2月25日，星期天第46页,共58页，2024年2月25日，星期天【预防】人皆爱美，女性尤为突出。用肉毒毒素注射法为女性面部去皱美容，是当今最新的医学美容方法。尽管这种风靡美欧的去皱方法迄今国内外尚无发生全身中毒的报道，但仍有少数人出现不同程度的局部副反应。因此，有必要提醒那些梦想寻回往日容颜的人们，慎用肉毒毒素注射法去皱美容。第47页,共58页，2024年2月25日，星期天第48页,共58页，2024年2月25日，星期天【预防】肉毒毒素可被恐怖罪犯制成生化武器，以气溶胶方式传播，广泛污染饮水、粮食及器物，如不及时处理，可造成集体中毒。应提高警惕。战争状态下，应慎防敌人散布肉毒毒素的气溶胶污染饮水，引起集体中毒。第49页,共58页，2024年2月25日，星期天【案例】2006年1月28日下午5时许，贵州省榕江县塔石乡党向村58岁的村民盘应朝，因几天来感觉视力模糊、浑身乏力被送入贵阳医学院二附院。他的家族共有5人得病,其中,盘应朝的妻子29日晚上在医院就诊时死亡;盘应朝的弟媳因病情危重,于27日放弃抢救,死亡;另有一名患者病情不严重,在县医院接受治疗。第50页,共58页，2024年2月25日，星期天第51页,共58页，2024年2月25日，星期天【案例】据称12天前患者盘应朝所在村庄不明原因出现家禽大量死亡,该患者有接触死亡家禽史,且部分患者食用过。患者不明原因出现视力模糊、四肢乏力、双眼睑下垂、吞咽困难、呼吸不畅等症状。第52页,共58页，2024年2月25日，星期天【案例】述情况引起了贵医二附院的高度重视,禽流感领导小组相关领导当即指示,将患者由内一科转到感染科,并隔离治疗,同时组织院专家组进行会诊。第53页,共58页，2024年2月25