产科出血课件

产科出血4/17/20241

4/17/20242前言产科出血仍然是发展中国家产妇死亡的重要原因可能发生在产前…如前置胎盘或胎盘早剥，也可能发生在产后…如宫缩乏力和产道损伤等妊娠中晚期出血大大增加围产儿死亡率和早产率4/17/20243病因及相关因素异常胎盘低置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连或植入、宫外孕、GTD分娩损伤:侧切、中低位产钳、cs、子宫破裂低血容量：矮小、血液浓缩（重度先兆子痫、子痫）宫缩乏力子宫过度扩张，如巨大儿、多胎妊娠、羊水过多麻醉或镇痛肌性乏力：急产、产程过长、催产素或前列腺素等凝血缺陷胎盘早剥、羊水栓塞、DIC、其它4/17/20244一、产前出血从接近临产前开始，宫颈管消失扩张，小静脉撕裂…“见红”种植在宫颈管附近的胎盘剥离出血…前置胎盘正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前从附着部位剥离…胎盘早剥其它，如前置血管、宫颈病变等。4/17/20245763例产科出血死亡分析原因例数（%）_____________________________________胎盘早剥141（19）子宫裂伤/破裂125（16）宫缩乏力115（15）凝血障碍108（14）前置胎盘50（7）胎盘粘连/植入/穿透44（6）子宫出血47（6）胎盘滞留32（4）______________________________________________________FromChichakliandcolleagues(1999)4/17/20246前置胎盘定义：胎盘边缘接近、达到、部分或全部覆盖子宫颈内口。4/17/20247前置胎盘典型表现：“孕中、晚期无痛性阴道出血”时间：第一次出血平均在27～32周。中央型前置胎盘出血更早，更严重。特征：无先兆、无痛、自限性阴道出血常反复出现也可以发生大量出血。原因：4/17/20248前置胎盘高危因素：>35岁，前次CS或流产史，感染，吸烟等诊断：症状影像学检查：腹部超声是最简单、最准确、最安全的胎盘定位方法慎用指诊或器具宫颈检查！可能引起致命性出血！4/17/20249前置胎盘处理：不同情况：胎儿未成熟，无终止妊娠的绝对指征：胎儿相对成熟：临产后：胎儿未成熟但孕妇出血严重，必须终止妊娠：不同方法：4/17/202410前置胎盘期待疗法：在保证孕妇安全的前提下，积极治疗，延长孕周，提高围产儿存活率。绝对卧床、纠正贫血、抑制宫缩、促肺成熟、终止妊娠：WILLIAMS：剖宫产是适用于所有前置胎盘孕妇的分娩方式时机：完全性：34～35周，边缘性：37周急诊手术指征：阴道分娩：4/17/202411前置胎盘对母儿的影响母体：失血、休克：产前＋产后胎盘植入：产褥感染：胎儿：宫内缺氧、早产、围产死亡率高4/17/202412胎盘早剥定义：正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前，部分或全部从附着部位的子宫壁剥离。发生率：5～20/1000(平均1/200）病因：血管病变：重度半数以上与孕妇高血压有关脐带过短、宫腔压力骤降、外伤等4/17/202413胎盘早剥临床表现：不尽相同出血：4/17/202414胎盘早剥根据出血特点可分为：显性出血：80％，表现阴道出血，易于发现。隐性：出血起自胎盘中央，积聚于胎盘后或宫腔，无阴道出血。一般剥离面积大，甚至完全剥离，并发症严重。混合性：4/17/202415胎盘早剥根据病情轻重：轻型：显性出血为主，出血量较多，暗红无腹痛或轻微子宫大小与孕周相符，无或轻微局部压痛胎位清楚，胎心正常或轻度窘迫剥离面积通常不超过1/34/17/202416胎盘早剥根据病情轻重：重型：主要症状为持续性腹痛，严重时伴休克征象阴道出血无或少多见于重度PIH或长期慢性高血压病史检查：子宫>孕周；压痛明显（前壁胎盘）或不明显〔后壁胎盘〕；紧张或板状硬，宫缩间期子宫不松驰；胎位胎心不清。剥离面积大4/17/202417胎盘早剥高危因素：相关风险度高龄多产NA先兆子痫2.1-4.0慢高1.8-3.0胎膜早破2.4-3.0吸烟1.4-1.9凝血障碍NA吸食可卡因NA早剥史10-25子宫肌瘤8/14fetaldeath44/17/202418胎盘早剥种族因素：非裔美洲人和高加索人群1/200亚裔1/300拉丁美洲人1/4504/17/202419胎盘早剥辅助检查：B超：胎盘后血肿，胎盘边缘唇样上抬…确诊率25％B超阴性并不能排除潜在的致命性早剥！实验室检查：了解贫血程度、凝血功能、肾脏功能等。4/17/202420胎盘早剥诊断和鉴别诊断：临床诊断非常重要！B超等除外其它出血原因鉴别：前置胎盘子宫破裂：时间多发生在在分娩过程中；病史有阻塞性难产、子宫手术史等，检查强烈宫缩、可查见病理缩复环等。4/17/202421胎盘早剥59例预测胎盘早剥病例的症状和体征————————————————阴道流血78%子宫压痛或背痛66%胎儿窘迫60%宫缩过频17%宫缩过强17%自发早产22%胎死宫内15%—————————————————FromHurdandassociates19834/17/202422胎盘早剥并发症：子宫胎盘卒中休克：与内出血量，羊水栓塞等多因素相关。DIC和凝血功能障碍胎盘早剥是产科最常见的消耗性凝血障碍的原因！急性肾衰羊水栓塞4/17/202423胎盘早剥胎儿病率和死亡率：死亡率：25%早产率：40%死产率：12%（ParklandHospital1992-199440,000cases)15%(RoyalVictoriaHospitalinMontreal1978-199562,000cases)4/17/202424胎盘早剥处理：纠正休克：积极补充血容量是抢救成功的关键！保证尿量，纠正凝血功能障碍，预防致命性肾功能衰竭。纠正孕妇低氧血症，改善胎儿宫内窘迫处理合并症4/17/202425胎盘早剥及时终止妊娠：考虑：出血量、孕妇情况、孕产次、胎儿情况等剖宫产：胎儿存活/其它产科并发症不能阴道分娩对孕妇有很大风险：低血容量、纤维蛋白原消耗、凝血异常…阴道分娩：早剥重，胎儿死亡，严重的凝血功能障碍等人工破膜的意义：4/17/202426其他正常“见红”阴道宫颈炎症性疾病/宫颈占位病变前置血管：脐带帆状附着：不受Wharton胶保护及胎盘组织支持的脐血管横过子宫下段，在胎先露之前跨过宫颈内口胎儿宫内窘迫+产前出血，胎儿死亡率极高特点：宫颈扪及搏动血管，破膜伴阴道出血，胎心急剧改变甚至消失滋养细胞疾病4/17/202427二、产后出血是产科出血死亡的主要原因（>80％）是降低孕产妇死亡率的关键定义：传统定义；产后2小时内出血400ｍｌ；或24小时内总出血量500ｍｌ要充分考虑估计出血量与实际出血量的差异（误差可达50％）发生率：2～5％4/17/202428危险因素产前先兆子痫多产多胎妊娠产后出血史剖宫产史 产中第三产程延长（>30min）下降受阻侧切撕裂：宫颈，阴道，会阴助产：产钳，吸引器产程延长4/17/202429导致产后出血的原因4T：Tone（张力）70％：子宫收缩乏力Trauma（损伤）20％：软产道损伤Tissue（组织）10％：胎盘残留、粘连植入等Thrombin（凝血酶）1％：各种凝血功能障碍4/17/202430宫缩乏力诱因：全身性：体虚乏力、镇静剂或麻醉剂、滞产等局部因素：子宫过度膨胀（多胎，羊水过多，巨大儿）；肌纤维受损（多产妇）子宫发育异常：双角子宫、双子宫、肌瘤、宫体部手术瘢痕等胎盘因素：前置胎盘下段缩复不良、胎盘早剥膀胱直肠过度充盈：4/17/202431宫缩乏力临床表现：出血特点：胎盘娩出后，阴道出血阵发增多，血色暗红，子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多，停止按摩后再松软，压迫子宫血流如注并有血凝块排出。阴道出血不多，而病人心率快，烦躁，出冷汗；查体子宫底下降不明显…警惕宫腔大量积血！4/17/202432宫缩乏力处理：补充血容量止血：（1）按摩子宫双手按压4/17/202433宫缩乏力

（2）正确使用宫缩剂：麦角新碱0.2mgim，（高血压心脏病慎用）催产素10~20uiv/ivdripPGE2，PGF2（3）宫腔填塞：（4）血管结扎或子宫切除：子宫动脉4/17/202434胎盘滞留定义：胎儿娩出后，胎盘剥离过程出血过多或第三产程30分钟原因：胎盘小叶或副胎盘残留：剥离不全，剥离后滞留，嵌顿：粘连、植入：4/17/202435胎盘滞留处理：阴道检查或宫腔检查清除残留组织手取警惕粘连/植入4/17/202436软产道损伤会阴和阴道损伤I度：/II度：/III度：初产妇、急产、经阴道助产、保护会阴无力修复：宫颈损伤胎位异常、手术助产、阴道上1/3损伤小裂伤位于宫颈前后唇常无出血严重出血：3点9点处小动脉损伤4/17/202437软产道损伤产后血肿：会阴、阴道血肿，甚至腹膜后血肿CS：子宫破裂诊断：充分暴露，仔细检查处理：修复、止血4/17/202438子宫内翻失血量大，病死率高原因：胎盘剥离以前过度牵拉脐带宫底加压处理：人员准备（包括麻醉师）+手术准备手法复位，失败考虑手术探察抗休克未完全复位前禁用催产素等4/17/202439

定义：产后24小时以后有大量子宫出血常见于：产后1~4周原因：子宫复旧不全胎盘残留异常血管CS后的晚期出血：产后2~3周多见4/17/202440产后出血的评估和诊断检测出血量估测量与实际出血量有很大差异称重法/容积法/面积法（10x10cm10ml）鉴别出血原因各种出血的特点预防加强产前保健，普及新法接生，正确观察和处理各产程处理；抗休克+针对性治疗4/17/202441羊水栓塞和DIC4/17/202442小结—孕晚期出血当遇到孕晚期出血的病人：1．

确定出血的主要原因。2．

区分哪些需要紧急处理/哪些需要作系统性评估和治疗。采集病史：出血的颜色和稠度？同正常月经量比较说明出血量？是否有诱因，如阴道检查、外伤或性生活？是否与宫缩有关？是否有持续性的腹痛或后背痛？是否与胎膜破裂同时发生？胎动是否减少？询问以前的超声结果或/和阅读产前记录。4/17/202443小结—孕晚期出血检查ABC的评估，特别是循环（circulation）判定出血严重程度孕妇的腹部查体：压痛？宫缩？一旦母亲情况稳定，要通过胎龄和胎心音位置明确胎儿的存活能力。4/17/202444小结—孕晚期出血查原因：如不存在危及孕母和胎儿的紧急情况，可对出血的原因进行进一步的追查。出血特点：阵发无痛性阴道出血：伴腹痛、子宫张力增高，可能会有血性的羊水：胎膜破裂同时存在无痛性阴道出血是前置血管的特点。必要确定出血是否来自于胎儿。4/17/202445小结—孕晚期出血超声检查：如胎盘位置不详/以前检查提示低置或前置胎盘，需要明确胎盘位置子宫壁和胎盘之间或是在胎盘的实质内是否有低回声区，或胎盘边缘变圆、异常增厚？出血早期的超声表现通常回声是均匀的，与胎盘相似。后壁胎盘早剥可能只能通过临床方法来诊断。4/17/202446小结—孕晚期出血一孕晚期出血的患者到产科后，护士通知医生，后在医生到达前，应准备：氧气：5升/分，面罩或鼻导管。建立通畅静脉通路：出血活跃，开放双通路，用1升乳酸林格氏液快入。

外监护。

在医生到达之前切不可进行阴道检查。

取病历，尤其是超声报告。

4/17/202447小结—孕晚期出血处理：前置胎盘：

孕妇安全？胎儿成熟？输液（血）剖宫产？抑宫缩、延缓分娩至胎肺成熟？4/17/202448小结—孕晚期