老年性高血压的指南与治疗-课件

1编辑版ppt主要内容指南更新为老年高血压治疗带来的启示老年高血压的特点老年高血压相关临床研究及治疗2编辑版ppt老年高血压的定义2006年WHO建议根据各国社会经济学背景确定老年人的年龄切点，即发达国家（如欧美国家）以≥65岁作为老年人的年龄界限，而发展中国家则为≥60岁。3编辑版ppt老年高血压根据1999年WHO/ISH高血压防治指南老年高血压的定义：年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。老年单纯收缩期高血压（ISH）的定义：收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg。4编辑版ppt老年人血压的测量一般测量患者坐位血压，测量血压前患者需静坐至少5分钟，且将血压袖带与心脏保持同一水平；与诊室血压测量相比，非诊室血压检测（特别是家庭自测血压）有助于提高血压评估的准确性；首次应测量双侧上肢血压；监测立位血压，观察有无体位性低血压。5编辑版ppt知晓率、治疗率和控制率Framingham心脏研究显示，随着年龄增长，接受降压治疗的高血压患者血压控制率逐渐下降。年龄<60岁、60-79岁和≥80岁的人群中，血压控制达标率分别为男性：38%、36%和28%，女性：38%、28%和23%。在我国，老年高血压患者治疗率仅32.2%，控制率仅7.6%。6编辑版ppt老年高血压的流行病学与防治现状Framingham心脏研究显示，年龄<60岁的人群中，27%的人患有高血压；80岁左右的人群中，75%患有高血压；年龄≥80岁的人群中，高血压的患病率>90%。2002年卫生部全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国≥60岁人群高血压的患病率为49%，显著高于中青年人群。7编辑版ppt老年高血压的临床特点收缩压增高为主脉压增大血压波动大易发生体位性低血压常见血压昼夜节律异常常与多种疾病并存，并发症多诊室高血压继发性高血压容易漏诊8编辑版ppt主要内容指南更新为老年高血压治疗带来的启示老年高血压的特点老年高血压相关临床研究及治疗9编辑版ppt2013年多个高血压指南相继发布AHA/ACC/CDC高血压控制有效途径科学建议JNC8ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南11月15日12月17日12月18日6月15日ESH高血压指南10编辑版ppt2013ESH老年人的治疗策略治疗策略和降压药物选择的建议推荐级别证据等级SBP≥160mmHg的老年人，很强的证据支持SBP降低到

150-140mmHgIA对于<80岁的合适的老年人，SBP≥140mmHg时可考虑药物治疗，如果能够耐受，目标SBP<140mmHgIIbC对于初始SBP≥160mmHg的80岁以上的老年人，只要身体和精神状态允许，建议SBP降低到150-140mmHgIB对于体弱的老年人，建议根据临床治疗的监测结果，由医生决定是否采取降压药物IC如果患者到了80岁，且对降压药物耐受良好，可以考虑继续坚持治疗IIaC所有类别降压药物对老年患者都适用，尽管利尿剂和钙拮抗剂对ISH患者更为推荐IAJournalofHypertension2013,31:1281–135711编辑版ppt2013ESH降压药物的选择降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物目前的指南进一步确认一下五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗

利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺)Beta阻滞剂钙拮抗剂

ACEIARBJournalofHypertension2013,31:1281–135712编辑版ppt2013美国新指南

对血压目标值的不同要求SBPDBPAHA/ACC/CDC＜140mmgHg＜90mmgHgJNC8＜60岁患者＜140mmgHg≥60岁患者＜150mmgHg＜90mmgHgASH/ISH＜80岁患者＜140mmgHg≥80岁患者＜150mmgHg（如合并CKD或DM等高危因素，则＜140mmgHg）＜90mmgHg13编辑版pptJNC8AHA/ACC/CDCASH/ISH1级高血压（SBP140-159或DBP90-99）：在生活方式干预基础上可采用噻嗪类利尿剂2级高血压（SBP＞160或DBP＞100)：推荐两药联合：噻嗪类利尿剂联合ARB、ACEI或CCB；或ACEI联合CCB60岁以下的白人和其他非黑人：ARB或ACEI≥60岁的白人和其他非黑人：CCB或噻嗪类利尿剂（ACEI或ARB也可考虑）黑人：CCB或噻嗪类利尿剂非黑人：噻嗪类利尿剂、CCB、ARB或ACEI一般黑人：CCB或噻嗪类利尿剂美国新指南对一线降压药的推荐14编辑版pptJNC8指南对老年患者降压治疗的推荐对于60岁及以上的普通人群，起始接受降压药物治疗的SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg，治疗血压目标值为＜150/90mmHg（强烈推荐-A级）基于推荐1的推论推荐年龄≥60岁的患者，如果药物治疗使达标的SBP更低(比如＜140mmHg)且耐受性较好、对健康和生活质量无不良事件发生，治疗无需进行调整（专家意见-E级）15编辑版ppt主要内容指南更新为老年高血压治疗带来的启示老年高血压的特点老年高血压相关临床研究及治疗16编辑版ppt老年人降压治疗临床试验老年收缩期高血压研究(SystolicHypertensionintheElderlyProgram,SHEP）瑞典老年高血压研究（SwedishTrialinOldPatientswithHypertension,STOP-H）欧洲收缩期高血压试验（SystolicHypertensioninEurope,Syst-Eur）中国收缩期高血压试验（SystolicHypertensioninChina,Syst-China）老年人认知功能和预后研究（TheStudyonCognitionandPrognosisintheElderly,SCOPE）高龄老年人高血压试验（HypertensionintheVeryElderlyTrial,HYVET）日本老年高血压患者最佳收缩压研究（JapaneseTrialtoAssessOptimalSystolicBloodPressureinElderlyHypertensivePatients,JATOS）17编辑版ppt老年高血压人群RCT回顾SHEPSyst-EurHYVETJATOSVALISH例数4,7364,6953,8454,4183,260入组SBP160-219160-219160-199≥160≥160目标SBP﹤148﹤150﹤150﹤140﹤140达到SBP142151144136137卒中36%42%NSNSNSCVD32%31%34%NSNS死亡率NSNS21%NSNS18编辑版ppt老年高血压的治疗目标主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。临床试验证据表明，对于血压中重度升高的老年患者积极合理的降压治疗可以显著降低不良心血管事件发生率以及全因死亡率。推荐将收缩压<150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。19编辑版ppt老年高血压的治疗目标高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化治疗、分级达标治疗策略：首先将血压降低至<150/90mmHg，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到<140/90mmHg。20编辑版ppt降压治疗J形曲线现象血压过高可增加心脑肾等靶器官损害的危险，但过度降低血压也可影响各重要脏器的血流灌注，同样对患者产生不利影响。冠心病患者舒张压水平低于65~70mmHg时可能会增加不良心脏事件的危险，对于伴有缺血性心脏病的老年ISH患者，在强调收缩压达标的同时应避免过度降低舒张压。卒中与J形曲线的关系并不明显。而降压达标对老年高血压患者预防卒中尤为重要。应用降压药物后收缩压下降幅度往往较大，而舒张压降低较少。因此不应因为担心舒张压过低而放弃对老年人ISH的治疗。21编辑版ppt最新欧美高血压指南对于老年高血压的治疗均强调基于已有临床试验证据，推荐老年人的血压控制目标为140-150/90mmHg老年高血压降压目标值的推荐22编辑版ppt老年高血压的非药物治疗非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯•

减少钠盐的摄入•

调整膳食结构•

减少脂肪及饱和脂肪酸摄入•

增加不饱和脂肪酸摄入•

增加膳食纤维摄入•

戒烟、避免吸二手烟•

限制饮酒•

适当减轻体重•

规律适度的运动•

减轻精神压力，保持心理平衡23编辑版ppt老年高血压的治疗策略小剂量开始，平稳降压；慎重选药，严密观察；多药联合，逐步达标；因人而异，个体化治疗监测立位血压，避免低血压；重视家庭自测血压及24小时血压测量24编辑版ppt老年高血压的药物治疗合理选择降压药物不仅有利于提高老年高血压患者血压达标率，更重要的是降低心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。理想降压药物应符合以下条件：

①平稳、有效；

②安全性好，不良反应少；

③服用简便，依从性好。25编辑版ppt常用降压药物常用降压药物分五类：钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及β-受体阻滞剂。利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和/或心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。26编辑版ppt利尿剂降压治疗临床试验表明，利尿剂能够减少心血管事件并降低病死率。欧美指南将其推荐用于老年高血压患者的初始及联合治疗。利尿剂应作为老年高血压联合用药的基本药物，可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。使用利尿剂时应从小剂量开始；肌酐清除率<30ml/min/1.73m2者应使用袢利尿剂如托拉塞米或呋塞米等。27编辑版ppt钙拮抗剂（CCB）推荐长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。此类药物降压疗效好，作用平稳，无绝对禁忌证，与其他4类基本降压药物均可联合使用。CCB对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环作用存在明显差异。28编辑版pptACEI与ARBACEI对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及明确肾脏保护作用，适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。ARB的降压及肾脏保护作用与ACEI相似，尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或其他肾脏病变，使用ACEI或ARB时需除外双侧重度肾动脉狭窄。用药过程中需要密切监测血钾及血肌酐水平的变化。29编辑版pptβ-受体阻滞剂虽有争议，如无禁忌症，仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首选药物。β-受体阻滞剂禁用于病窦综合征、II度及II度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。30编辑版pptα-受体阻滞剂一般不作为老年高血压患者的一线用药。合并症状性前列腺增生症的老年患者可选用α-受体阻滞剂。最主要的不良反应是体位性低血压，治疗时应从小剂量开始、睡前服用，监测立位血压以避免体位性低血压，根据治疗的反应逐渐增加剂量。31编辑版ppt大型临床终点随访试验证实：

多数老年高血压患者需要联合2种以上降压药物JACC,2011;57:2037–211432编辑版ppt新型单片联合制剂(SPC)

治疗老年高血压中国专家共识

推荐SPC在老年患者的使用时机1、推荐起始治疗使用SPC的老年患者2级或以上高血压高于靶目标值20/10mmHg伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危患者33编辑版ppt新型单片联合制剂(SPC)

治疗老年高血压中国专家共识

推荐SPC在老年患者的使用时机

2.推荐加用或换用SPC的老年患者单药或联合治疗，血压未能达标者，可加用SPC已使用1种降压药物治疗，血压未达标者，可换用SPC已使用2种降压药物，血压达标者，可换用SPC提高依从性3种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，其药物方案一般应包含一种利尿剂（如无禁忌证），RASI/HCTZSPC可作为其药物方案的组成部分。34编辑版ppt氯沙坦±HCTZ显著降低67岁以上老年患者

首要复合终点风险达21%年龄（岁）中位年龄（岁）风险比及95%CI二分位<67611.03(0.82-1.28),P=0.809≥67720.79(0.69-0.91),P=0.001三分位<63591.05(0.78-1.40),P=0.09163-71670.86(0.70-1.07),P=0.170≥71740.78(0.66-0.92),P=0.004四分位<61570.87(0.62-1.22),P=0.4361-67641.16(0.86-1.56),P=0.3467-73700.83(0.67-1.03),P=0.09≥73760.75(0.62-0.91),P=0.003五分位<60570.92(0.64-1.34),P=0.6760-65621.20(0.86-1.69),P=0.2965-69670.80(0.59-1.08),P=0.1469-74710.77(0.61-0.97),P=0.025≥74760.81

(0.66-0.98),P=0.03435编辑版ppt合并其他疾病时的降压目标及药物选择冠心病慢性心力衰竭房颤糖尿病肾功能不全脑卒中36编辑版ppt老年高血压合并冠心病血压控制目标为<140/90mmHg。如无禁忌症，首选β-受体阻滞剂。对于血压难以控制的患者，可使用长效CCB。37编辑版ppt老年高血压合并慢性心力衰竭血压控制目标为<130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者<140/90mmHg。若无禁忌证，首选ACEI、β-受体阻滞剂、利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。

ACEI不能耐受时可用ARB替代。若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂或氨氯地平。38编辑版ppt老年高血压合并房颤合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI或ARB治疗；对于持续性房颤的高血压患者，β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。39编辑版ppt老年高血压合并糖尿病血压控制目标为<140/90mmHg，若能耐受可进一步降低。首选ACEI或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效CCB。40编辑版ppt老年高血压合并肾功能不全血压控制目标为<130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者<140/90mmHg。若无禁忌证首选ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。严重肾功能不全时选用袢利尿剂。41编辑版ppt老年高血压合并脑卒中急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高≥200/110mmHg，可选择静脉降压药物缓慢降压（24小时降压幅度<15%），并严密观察血压变化。准备溶栓治疗者，血压应控制在180/100mmHg以下。急性脑出血SBP≥180/100mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90mmHg。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中发病24小时后恢复使用降压药物。缺血性脑卒中和TIA患者应评估脑血管