慢阻肺教学查房

关于慢阻肺教学查房定义慢性阻塞性肺疾病：简称慢阻肺（COPD），是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。第2页,共46页，2024年2月25日，星期天概述COPD患病率和死亡率高，死亡率居所有死因的第4位，且逐年增加。有研究显示，至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第5位。1992年对我国北部及中部地区农村调查显示：COPD的患病率占15岁以上人群的3%。第3页,共46页，2024年2月25日，星期天

COPD

慢性支气管炎肺气肿密切相关第4页,共46页，2024年2月25日，星期天慢性支气管炎（简称慢支）指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点。诊断标准：每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续两年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。概述第5页,共46页，2024年2月25日，星期天概述肺气肿

指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁的破坏而无明显肺纤维化。诊断标准：当慢支和肺气肿病人出现气流受限并且不能完全可逆时。第6页,共46页，2024年2月25日，星期天吸烟：为重要的发病因素，烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低而致感染。职业粉尘和化学物质：可损伤气道黏膜，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，易并发感染。感染：长期、反复病毒或细菌等感染，可破坏气道正常的防御功能，损伤细支气管和肺泡。

病因第7页,共46页，2024年2月25日，星期天空气污染：大气中的二氧化硫、二氧化氮、氯气等有害气体可损伤气道粘膜，并有细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增多，为细菌感染创造条件。蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶对组织有损伤和破坏作用，抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶有抑制功能。两者失衡均可导致组织结构破坏产生肺气肿。其他：呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功能失调等病因第8页,共46页，2024年2月25日，星期天

COPD

慢性支气管炎肺气肿发病机制病理改变：支气管粘膜上皮组织变性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、粘连，部分脱落。各级支气管壁有炎症细胞浸润，浆细胞、淋巴细胞。肺过度膨胀，弹性减退，表面可见多个大小不一的大泡。第9页,共46页，2024年2月25日，星期天临床表现1）慢性咳嗽：冬春寒冷季节明显，体位改变有阵咳。2）咳痰：一般为白色粘痰或浆液性泡沫痰3）气短或呼吸困难：逐渐加重4）喘息和胸闷5）其他：体重下降、食欲减退第10页,共46页，2024年2月25日，星期天体征早期无明显体征典型者：肺气肿征视：桶状胸。触：语颤减弱。叩：过清音，肺下界和肝浊音界下移。听：双肺呼吸音减弱，呼气时间延长，心音遥远，合并呼吸道感染时可出现干、湿啰音桶状胸第11页,共46页，2024年2月25日，星期天病程分期急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。稳定期：指咳嗽、咳痰及气短等症状稳定或轻微。第12页,共46页，2024年2月25日，星期天并发症自发性气胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病肺性脑病并发症第13页,共46页，2024年2月25日，星期天并发症自发性气胸慢性呼吸衰竭如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，通过X线检查可以确诊。常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和(或)高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。

第14页,共46页，2024年2月25日，星期天并发症

肺性脑病原有的呼吸衰竭症状加重并出现神经、精神症状如神志恍惚、嗜睡或谵妄、四肢抽搐甚至昏迷等。慢性肺源性心脏病由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。第15页,共46页，2024年2月25日，星期天实验室及其他检查1．肺功能检查

是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。2．动脉血气分析

低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg时，提示呼吸衰竭。3、血常规

RBC↑，HB↑。感染时WBC↑，N↑。4、X线检查

肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，两肺野透亮度增加。第16页,共46页，2024年2月25日，星期天治疗要点1.稳定期治疗病人教育，戒烟；药物治疗（抗炎、解痉、祛痰）；长期家庭氧疗；加强营养；加强呼吸功能锻炼，改善肺功能。2.急性加重期的治疗控制感染，祛痰、镇咳，解痉、平喘等，重症患者可使用糖皮质激素。第17页,共46页，2024年2月25日，星期天病史汇报第18页,共46页，2024年2月25日，星期天病史汇报

患者，徐洪治，20床，男性，69岁，因“反复胸闷、气促20余年，再发加重10天”入院，医嘱予吸氧、化痰、抗感染等对症支持治疗后，。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。第19页,共46页，2024年2月25日，星期天病史汇报

入科时患者神志清，情绪稳定，面色、口唇微绀，，两肺呼吸音粗、对称。双足背动脉搏动存在，肢端温暖。测体温36.5℃，P：109次/分，R：14次/分，BP：120/82mmhg，SPO2：93%。压疮评分22分，跌倒评分5分。第20页,共46页，2024年2月25日，星期天病史汇报

既往有“慢支、肺气肿”病史20余年，曾于我院住院治疗。！9第21页,共46页，2024年2月25日，星期天病史汇报辅助检查：血化验：PO276mmhg，PCO262.5mmhg，WBC15.61×109/L，RBC5.27×109/L，。胸部CT报告示：1、心房增大，心包少量积液，双侧胸腔少量积液、右侧部分包裹伴双肺下叶局灶性肺组织膨胀不全。2、提示慢支、肺气肿。3、右上肺陈旧性结核。第22页,共46页，2024年2月25日，星期天护理问题气体交换受损与气道阻塞、通气不足、分泌物过多有关。清理呼吸道无效焦虑活动无耐力与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低有关与健康状况改变有关。与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。第23页,共46页，2024年2月25日，星期天护理问题营养失调：低于机体需要量与食欲降低、摄入减少、糖业增多有关。便秘潜在并发症与长期卧床有关。与长期卧床有关。自发性气胸、肺源性心脏病、肺性脑病有皮肤完整性受损的危险第24页,共46页，2024年2月25日，星期天护理措施1、休息与活动：采取舒适的体位，病情严重时应绝对卧床休息，取半卧位或坐位。视病情安排适当的活动量，以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，注意保暖，避免吸入冷空气。2、饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。注意少食多餐、多饮水（一）一般护理第25页,共46页，2024年2月25日，星期天护理措施

（二）病情观察：观察神志、生命体征、血氧饱和度、面色口唇颜色观察咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性质、量，以及咳痰是否顺畅观察呼吸节律、频率、深浅度以及呼吸困难程度监测血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。第26页,共46页，2024年2月25日，星期天护理措施（三）对症护理（四）治疗配合1.氧疗护理

遵医嘱给予氧疗。对COPD病人提倡长期家庭氧疗。呼吸衰竭者，应持续低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）吸氧。

第27页,共46页，2024年2月25日，星期天护理措施2．用药护理①镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。③抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。④支气管舒张剂：沙丁胺醇、氨茶碱缓释片。⑤祛痰剂：盐酸氨溴索、复方甘草合剂。第28页,共46页，2024年2月25日，星期天【护理措施】3．呼吸功能锻炼

腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟7～8次，每次10～20min，每日2次，反复训练。缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气（缩唇呈吹口哨样），吸与呼时间之比为1：2或1：3。第29页,共46页，2024年2月25日，星期天腹式呼吸锻炼第30页,共46页，2024年2月25日，星期天缩唇呼吸锻炼第31页,共46页，2024年2月25日，星期天护理措施

（五）并发症护理1．肺性脑病

绝对卧床休息，呼吸困难严重者取半卧位，有意识障碍者，使用床档及约束带防止坠床，必要时专人护理。密切观察病情变化，定期监测动脉血气分析，遵医嘱持续低流量、低浓度吸氧并应用呼吸兴奋剂。第32页,共46页，2024年2月25日，星期天护理措施

（五）并发症护理2．自发性气胸

应立即报告医师并协助处理。根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配合医生进行有关处理。观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变化。胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。第33页,共46页，2024年2月25日，星期天护理措施

（六）心理护理护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。第34页,共46页，2024年2月25日，星期天护理措施（七）健康指导1．疾病知识指导

向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。第35页,共46页，2024年2月25日，星期天护理措施（七）健康指导

2．饮食指导

给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。正餐进食量不足时，应安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等；避免易引起便秘的食物，如油腻食物、干果、坚果等。第36页,共46页，2024年2月25日，星期天护理措施3．康复锻炼指导

根据病人心肺功能和体力情况，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、快走及打太极拳等，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属判断呼吸困难的程度，合理安排工作和生活。第37页,共46页，2024年2月25日，星期天【护理措施】4．家庭氧疗指导让病人及家属了解吸氧的目的及必要性。告知病人吸氧时注意安全，严禁烟火，防止爆炸。氧疗装置要定期更换、清洁和消毒。第38页,共46页，2024年2月25日，星期天问题与讨论第39页,共46页，2024年2月25日，星期天1、COPD病人为什么给予低流量、低浓度持续给氧？

第40页,共46页，2024年2月25日，星期天1、COPD病人为什么给予低流量、低浓度持续给氧？因慢性缺氧病人长期二氧化碳分压高，其呼吸主要靠缺氧刺激颈动脉体的化学感受器，引神经上传至呼吸中枢，反射性地引起呼吸。若高浓度给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，导致呼吸抑制，二氧化碳滞留更为严