继发性高血压的诊断与治疗

继发性高血压的诊断与治疗12确立高血压的诊断在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg

判断高血压的原因危险分层及靶器官评估寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗

随访与慢病管理社区规范化管理

高血压分级诊治体系并双向转诊提高患者防病知识和自我保健意识综合治疗在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病寻找高血压病的危险因素区分原发性或继发性高血压2018ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension[J].EuropeanHeartJournal(2018)00,1–98.

中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(1):24-56.继发性高血压是由某些疾病在发生发展过程中产生的症状之一，当原发病治愈后血压也会随之下降或恢复正常。继发性高血压是高血压诊治中重要的环节31.2018ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension[J].EuropeanHeartJournal(2018)00,1–98.

2.中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(1):24-56.HTN3继发性高血压5-15%难治性高血压2018ESC高血压指南为所有高血压患者筛查继发性高血压不现实，且不具备成本-效益比如存在某些继发性高血压的特征，应积极进行筛查2018中国高血压指南新诊断高血压患者应该进行常见的继发性高血压筛查难治性高血压应考虑继发性高血压的可能性指南推荐筛查继发性高血压继发性高血压的分类肾性肾实质性高血压（2-10%）肾血管性高血压（1-10%）内分泌性原发性醛固酮增多症（5-15%）嗜铬细胞瘤（<1%）库欣综合征（<1%）甲亢或甲减（<1%）甲状旁腺功能亢进（<1%）阻塞性睡眠呼吸暂停（5-10%）药物性口服避孕药减肥药甘草免疫抑制药物糖皮质激素非甾体抗炎药抗肿瘤药……其他主动脉缩窄（<1%）多发性大动脉炎颅内疾病单基因疾病Liddle综合征Geller综合征Gordon综合征01020304051.2018ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension[J].EuropeanHeartJournal(2018)00,1–984肾实质性高血压的治疗病因：各种原发性肾小球肾炎;多囊肾;肾小管－间质疾病;可累及肾脏的疾病病史（糖尿病、狼疮性肾炎等自身免疫性疾病、淀粉样变等）;遗传性肾脏疾病(Liddle综合征等)提示性症状或体征：多数无症状；DM；血尿；蛋白尿；夜尿；贫血筛查：血肌酐、eGFR、血糖；尿常规、蛋白尿（及微量蛋白尿）、尿白蛋白/肌酐比值；肾超声确诊：多数诊断不困难

部分确认肾脏受累，但无法明确病因患者需完善自身免疫抗体等检查，必要时需肾脏活检治疗：治疗原发疾病，肾脏对症支持治疗5肾血管性高血压的诊断病因：各种病因（动脉粥样硬化占82%，大动脉炎占12%、纤维肌性发育不良占5%）导致

单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍提示性症状或体征：老年、DM、吸烟、广泛动脉粥样硬化（尤其是PAD）、腹部杂音筛查：双侧肾动脉多普勒超声（肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指数）确诊：肾动脉CTA或MRA,部分需要肾动脉造影（金标准）注意事项：肾动脉狭窄可继发RAAS激活，需与内分泌性高血压鉴别6肾血管性高血压的治疗药物治疗：动脉粥样硬化：戒烟、降脂、控制血压，抗血小板和降糖治疗等，重点是降脂治疗；大动脉炎：急性期，一般主张积极抗炎（糖皮质激素），部分大动脉炎患者需要联合应用免疫抑制剂（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺等）；控制血压：可选用的药物有ACEI/ARB（单功能肾或双侧RAS慎用，）、钙拮抗剂、β受体阻滞剂。7肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识.中国循环杂志.2017,32(9):835-844.肾血管性高血压的治疗血管重建治疗：血管重建临床指征包括:严重高血压（持续高血压Ⅱ~Ⅲ级）、恶性高血压、难治性高血压、高血压恶化或药物治疗不耐受；单功能肾或双侧RAS合并肾功能不全；单功能肾或双侧RAS肾功能恶化；一过性肺水肿；不稳定性心绞痛相对禁忌证（无获益）:(1).患肾长径≤7cm;(2).尿液分析发现大量蛋白（≥2+）;(3).血肌酐≥3.0mg/dl;(4).患肾GFR≤10ml/min;(5).肾内动脉阻力指数≥0.8;(6).超声、CTA或MRA显示肾实质有大片无灌注区。治疗选择：经皮介入治疗作为肾动脉血管重建的首选方法血管外科直视手术仅适用于某些特殊情况肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识.中国循环杂志.2017,32(9):835-844.睡眠呼吸暂停综合征（

OSAS）机制：睡眠期间上呼吸道肌肉塌陷，呼吸暂停或口鼻气流量大幅度减低，导致间歇性低氧、

交感神经过度兴奋、神经体液调节障碍提示性症状或体征：肥胖、颈部短、脖子粗、打鼾、睡眠呼吸暂停、早晨头痛、白天嗜睡确诊：多导睡眠呼吸监测仪(PSG)是诊断OSAS的“金标准”9成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南[J].中华医学杂志,2018,98(24):1902-1914睡眠呼吸暂停综合征的治疗一般治疗：控制体重、戒烟慎酒、侧卧位睡眠、抬高床头、避免过度劳累无创气道正压通气（NPPV）治疗：适应症：1.中重度OSA(AHI＞15次/h);2.轻度OSA（5≤AHI＜15次/h），但症状明显

（日间嗜睡、认知障碍及抑郁），合并糖尿病、

心脑血管疾病；3.OSA围术期治疗；4.经过手术或其他治疗后仍存在OSA；5.OSA与COPD重叠10成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南[J].中华医学杂志,2018,98(24):1902-1914原发性醛固酮增多症的诊断病因：肾上腺皮质球状带自主分泌过多醛固酮，导致高血压、低钾血症、肾素活性受抑为主要表现的

临床综合征。常见类型有醛固酮瘤(35%)、特发性醛固酮增多症(60%)，其他少见类型有肾

上腺皮质癌、家族性醛固酮增多症提示性症状或体征：多数无症状；顽固性低钾血症（非主要依据）、难治性高血压、偶然发现

肾上腺瘤、一级亲属患有原醛症诊断步骤：筛查——确诊——分型筛查：血浆醛固酮与肾素活性比值(ARR)（阴性可排除）、24小时尿钠钾及血/尿醛固酮确诊：口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验分型：影像学（肾上腺CT：单侧或双侧肾上腺形态异常）+生化指标+双侧肾上腺静脉采血（明

确有无优势分泌，原醛症分型诊断的“金标准”）原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):188-195.原发性醛固酮增多症的治疗原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):188-195.治疗原则:治疗方案取决于原醛症的病因和患者对药物的反应。醛固酮瘤及单侧肾上腺增生首选手术治疗（腹腔镜下单侧肾上腺切除术）。特醛症及GRA首选药物治疗。药物治疗：1.安体舒通作为一线用药，起始治疗剂量为20mg/d，最大剂量100mg/d；(2)依普利酮:选择性醛固酮受体拮抗剂,不拮抗雄激素和孕激素受体,不导致严重的内分泌紊乱。Cushing的诊断病因：肾上腺皮质长期分泌过多糖皮质激素所产生的临床症候群，包括垂体瘤、原发性肾上腺皮质

肿瘤、垂体外肿瘤、原发性色素结节性肾上腺病等提示性症状或体征：满月脸、水牛背、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、低钾血症、

高血压、继发性糖尿病和骨质疏松诊断步骤：筛查——确诊——病因诊断——定位诊断筛查：24小时血/尿游离皮质醇测定，小剂量地塞米松抑制试验确诊：临床症状和体征+尿17羟皮质类固醇+小剂量地塞米松抑制试验病因诊断：内分泌专科会诊（血ACTH、大剂量地塞米松抑制试验）定位诊断：内分泌专科会诊（头MRI、肾上腺CT……）Cushing综合症的治疗2015TES临床实践指南：库欣综合征.JClinEndocrinolMetab.2015Jul29.手术治疗：1.除非无法手术或手术不能显著纠正糖皮质激素过多，推荐针对库欣病（CD）、异位或肾上腺原位病变（腺癌、腺瘤及双侧病变）进行原发病灶切除；2.所有的良性单侧病变患者接受有经验的肾上腺外科医生实施的单侧病灶切除；3.异位ACTH分泌瘤患者中进行结节定位与切除；

药物治疗：糖皮质激素合成抑制剂治疗：CD患者TSS术后二线治疗；隐匿性或转移性异位ACTH分泌瘤，药物作为起始治疗肾上腺皮质腺癌的患者，药物作为辅助治疗嗜铬细胞瘤的诊断病因：副交感神经副神经节瘤（包括化学感受器瘤、颈动脉体瘤等）及交感神经副神经节瘤（包括腹

膜后、盆腔及纵隔后的副神经节瘤）提示性症状或体征：头痛、心悸、多汗三联征诊断步骤：筛查——定性——定位筛查/定性：血或尿甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）定位诊断：肾上腺CT/增强CT、胸腹部CT/增强CT、头颅MRI嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):181-187.嗜铬细胞瘤的诊疗嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):181-187.手术治疗：确诊后应尽早手术切除肿瘤,但手术前必须进行充分的药物准备；推荐对大多数嗜铬细胞瘤患者行腹腔镜微创手术,如肿瘤直径>6cm或为侵袭嗜铬细胞瘤,则应进行开放式手术以确保肿瘤被完整切除

131I-MIBG（间碘苄胍）治疗：仅对MIBG核素显像阳性的恶心嗜铬细胞瘤患者有效嗜铬细胞瘤危象：静脉泵入α-受体阻滞剂（酚苄明、多沙唑嗪）,可从小剂量开始，逐渐增加和调整剂量;患者病情平稳后,再改为口服α-受体阻滞剂治疗做手术前准备甲状旁腺功能亢进的诊断和治疗病因：甲状旁腺腺瘤、增生、肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多提示性症状或体征：高钙血症、低磷血症、骨痛确诊：甲状旁腺激素治疗手术为首选的治疗方法药物治疗：适用于不能手术治疗、无症状患者，包括双膦酸盐、雌激素替代治疗、雌激素受体调节剂及拟钙化合物2014原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2014,7(3):187-198甲状旁腺功能亢进的治疗手术为首选的治疗方法，指征：1有症状的PHPT的患者;2无症状的PHPT的患者合并以下任一情况:(1)高钙血症，血钙高于正常上限0.25mmol/L;(2)肾脏损害，肌酐清除率低于60ml/min;(3)任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5个，和/或出现脆性骨折;(4)年龄小于50岁;(5)患者不能接受常规随访。3无手术禁忌证，病变定位明确者2014原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2014,7(3):187-198药物相关高血压的诊断和治疗提示：询问病史明确有无可能影响血压的药物2018ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension[J].EuropeanHeartJournal(2018)0019主动脉缩窄的诊断病因：指主动脉局限狭窄，管腔缩小，造成血流量减少。提示性症状或体征：通常在儿童和青少年中检出；上下肢之间和/或左右臂之间血压差(≥20/10mmHg)；桡-股股动脉搏动延迟、ABI降低、肩胛间喷射性杂音确诊：超声心动图、大血管CTA治疗：外科手术或球囊扩张术，手术指征：上下肢收缩压相差>50mmHg，缩窄程度＞50%；4-8岁儿童（不易出现吻合口再狭窄）；合并其他畸形