小腿筋膜间室综合征

关于小腿筋膜间室综合征解剖胫腓骨及骨间膜第2页,共40页，2024年2月25日，星期天前筋膜室第3页,共40页，2024年2月25日，星期天外侧筋膜室第4页,共40页，2024年2月25日，星期天后深筋膜室第5页,共40页，2024年2月25日，星期天小腿的筋膜鞘及骨筋膜室第6页,共40页，2024年2月25日，星期天定义1筋膜间室：由骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜构成的闭合空间。好发部位：前臂：掌侧浅室、掌侧深室、背侧。小腿：前侧、外侧、后侧浅室、后侧深室。手、足部第7页,共40页，2024年2月25日，星期天定义2筋膜间室综合征：骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期症状和体征。曾用名：Volkmann缺血性痉挛、胫前肌综合征、急性肌肉缺血性坏死。第8页,共40页，2024年2月25日，星期天二者区别筋膜间室综合征：是指一密闭间室内，由于压力上升损害其血液循环引起肌肉和神经坏死。Volkmann痉挛是筋膜间室综合征未治疗或治疗不当的结果，表现为坏死的神经和肌肉组织被纤维组织代替。第9页,共40页，2024年2月25日，星期天病因增加间室容积的情况：骨折、缺血后组织肿胀、软组织损伤、挫伤、挤压伤（包括采用截石位）、激烈运动、补液（包括关节镜检查）、血管成形术、动脉穿刺等。减少间室容积的情况：烧伤、肌疝修复术、包扎固定过紧等。并发症：糖尿病、甲状腺功能减退、应用抗凝药第10页,共40页，2024年2月25日，星期天病理

缺血-水肿-缺血的恶性循环第11页,共40页，2024年2月25日，星期天临床表现症状：疼痛、功能障碍。早期：进行性持续加重，不因肢体固定和一般处理而改变。晚期：神经坏死、疼痛消失注意：对某些疾病所致意识丧失者应注意了解当时的姿势，肢体受压的时间及局部表现，2小时翻身一次，避免长时间压迫而引起此征。第12页,共40页，2024年2月25日，星期天体征第13页,共40页，2024年2月25日，星期天晚期表现-5P无痛painless苍白pallor感觉异常paresthesia肌肉瘫痪paralysis无脉pulselessness第14页,共40页，2024年2月25日，星期天诊断贵在“早”病因、病史张力高、明显压痛肌肉活动障碍被动牵拉痛感觉障碍第15页,共40页，2024年2月25日，星期天被动牵拉试验第16页,共40页，2024年2月25日，星期天急性胫前骨筋膜室综合征感觉障碍区第17页,共40页，2024年2月25日，星期天组织测压多发伤、低血压状态神志不清、肢体骨折临床难以下结论者：神经损伤合并骨筋膜室综合征筋膜间隙测压及间区内压（intracompartmentpressure，ICP）正常在10mmHg以下，10-30mmHg即为增高，超过30mmHg为明显增高，既有切开指征。第18页,共40页，2024年2月25日，星期天ICP测量的评估绝对ICP：明确筋膜室流通的关键压力非常重要。压力差：造成肌肉组织缺血性损伤的ICP水平与灌注压相关。时间因素：孤立测量压力是否高于筋膜切开界限并不能完全诊断骨筋膜室综合征。第19页,共40页，2024年2月25日，星期天Whiteside测定组织压力的方法第20页,共40页，2024年2月25日，星期天Matsen持续灌注技术第21页,共40页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断神经损伤血管损伤远端可触及动脉搏动或肢端温暖均不能除外血管损伤。Doppler（超声）检查对诊断血管损伤有价值。Doppler（超声）检查对骨筋膜室的血流量是否充足无判断意义。必要时可行动脉造影。第22页,共40页，2024年2月25日，星期天注

意远端脉搏存在、毛细血管充盈时间正常不能排除筋膜间室综合征。进行性发展，密切，持续观察。肢体远端动脉搏动存在并不是安全的指标。第23页,共40页，2024年2月25日，星期天治疗非手术治疗：适应证：肢体明显肿胀、压痛，皮肤有张力性水泡，肌肉被动牵拉痛，经Whietside产此测压力未高于30mmHg者。20%甘露醇250ml，静脉快速输入，缓慢输液维持，2h后再输入1次。禁！抬高患肢第24页,共40页，2024年2月25日，星期天甘露醇的应用问题可以防止或减少并发症。甘露醇的作用可减少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使组织压力尽快降低并促进组织功能恢复，并且可以清除组织再通血后产生的羟自由基，有利于防止缺血-再灌注损伤。应用甘露醇对早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理变化发生逆转。第25页,共40页，2024年2月25日，星期天应用甘露醇应注意以下几项早期使用，最多不超过10小时；明确诊断为重要血管损伤和严重软组织损伤者不用；密切观察病情变化：无效的表现为疼痛、肿胀未缓解，尿量未增加；与654-2合用具有协同作用；对筋膜减压术的患者，术中、术后应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。第26页,共40页，2024年2月25日，星期天低分子右旋糖酐的应用可以提高血浆胶体渗透压、增加血流量、降低周围循环阻力、改善微循环。罂粟碱能扩张血管、改善微循环，并能预防肢体挤压伤后血管内膜损伤引起的血栓形成。第27页,共40页，2024年2月25日，星期天疑有骨筋膜室综合症的病人治疗程序(AP为舒张压和所测骨筋膜室压力差)第28页,共40页，2024年2月25日，星期天手术治疗：目标：敞开受累的筋膜间室，达到减压早期彻底切开筋膜减压是肌肉及神经发生缺血坏死的唯一有效方法。指征：肢体明显肿胀和疼痛该筋膜间室张力大、压痛被动牵拉痛有或无神经功能障碍体征组织压超过30mmHg

手术禁用止血带第29页,共40页，2024年2月25日，星期天小腿切开减压的部位小腿双侧切口筋膜切开减压如行小腿前外侧皮肤切口近小腿全长，可切开前侧家外侧两个筋膜间隙。胫后两个筋膜间室第30页,共40页，2024年2月25日，星期天经外侧切口四室减压术A.外侧切口直达外侧骨筋膜室(2);B.切口牵向前侧，显露前侧骨筋膜室(1);C.切口牵向后侧，显露后浅骨筋膜室之筋膜(3);D.将外及后浅骨筋膜室肌肉分别牵向前后，显露后深骨筋膜室(4)。第31页,共40页，2024年2月25日，星期天减张4个骨筋膜室的双切口技术在胫骨和腓骨见做垂直的前侧切口，减张前侧及外侧骨筋膜室；后内侧切口减张后浅、深骨筋膜室，注意隐静脉和神经第32页,共40页，2024年2月25日，星期天病例术前照片第33页,共40页，2024年2月25日，星期天手术外侧切口第34页,共40页，2024年2月25日，星期天显露前、外、后浅骨筋膜室第35页,共40页，2024年2月25日，星期天术中见后深筋膜室中踇长屈肌部分肌肉坏死第36页,共40页，2024年2月25日，星期天减张前后对照第37页,共40页，2024年2月25日，星期天术后处理全身情况：失水、酸中毒、高钾血症、肾功能衰竭、心律不齐、休克。局部情况：减少敷料交换，严格无菌原则。

4日后延期缝合。

7-8日二期缝合、植皮第38页,共40页，2024年2月25日，星期天