NTIS甲状腺功能正常病态综合征

关于NTIS甲状腺功能正常病态综合征病例女性，48岁因“发热、咳嗽、咳痰、胸痛1周、加重伴呼吸困难1天”住入MICU既往有5年“糖尿病”史，无“甲亢、甲减”史体检：T38.3℃，P120次/min，R42次/min，Bp85/50mmHg急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血颈软，甲状腺Ⅰ度，质软、无压痛、未扪及结节胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音心音低钝，心率120次/min，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音神经反射无异常第2页,共49页，2024年2月25日，星期天病例辅助检查：血常规：WBC12.4×109/L，NEU12.8%，LYM77.5%，PLT395×1012/L血生化：Na138mmol/L，K3.38mmol/L；血糖21.3mmol/L；HbA1c10.5%,BUN13.1mmol/L，Scr178.4umol/L血气分析：PH7.20，PaO255.10mmHg，PaCO229.50mmHg，SaO282.0%，PaO2/FiO2138.0尿糖++++，尿酮++胸片：双肺肺炎第3页,共49页，2024年2月25日，星期天病例诊断1.重症肺炎并Ⅰ型呼衰2.2型糖尿病并酮症酸中毒治疗：呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、大量补液、小剂量速效胰岛素持续静滴等治疗治疗10天后感染控制，因血糖控制不佳转入我科第4页,共49页，2024年2月25日，星期天病例转科次日查甲状腺功能：

sTSH15.62mU/mL（0.35-5.50）FT32.10pmol/L（3.50-6.50）FT410.98pmol/L（11.50-22.70）TGAb26.7U/ml（0.00-60.00）TPOAb39.5U/ml（0.00-60.00）TRAb0.15U/L（＜5）第5页,共49页，2024年2月25日，星期天甲状腺功能异常原因？原发性甲状腺功能减退症？非甲状腺性病态综合征？病例第6页,共49页，2024年2月25日，星期天非甲状腺性病态综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断起源及定义流行病学治疗第7页,共49页，2024年2月25日，星期天研究起源40多年前（二十世纪六十年代）饥饿及疾病时甲状腺激素水平降低Thyroid.1997;7:125–132.第8页,共49页，2024年2月25日，星期天定义下丘脑－垂体－甲状腺轴变化疾病、创伤、应激或饥饿时T3和、或T4降低、部分伴TSH变化甲状腺本身无器质性病变EurJClinInvest2011;41:212–220.Endocr.2009;36:355–367.第9页,共49页，2024年2月25日，星期天别名正常甲状腺性病态综合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）低T3综合征低T3T4综合征Endocr.2009;36:355–367.第10页,共49页，2024年2月25日，星期天非甲状腺性病态综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断起源及定义流行病学治疗第11页,共49页，2024年2月25日，星期天高达75％流行病学低T3达～50％，甚至90％低T4

达15％～20％异常TSH达10％1.EndocrinolMetabClinNAm.2007;36:657-672.2.BravermanLE.pp246–263.12221国外：住院患者患病率国内：暂无相关报道1第12页,共49页，2024年2月25日，星期天病因NTIS饥饿烧伤创伤手术等感染心肺疾病肝肾疾病第13页,共49页，2024年2月25日，星期天发病机制－脱碘酶的作用EurJClinInvest2011;41:212–220.HOIO5`3`ICH2-CH-COOHNH2II53T4CH2-CH-COOHHOOINH2IIT3rT33,3`-T2CH2-CH-COOHHOOINH2IHOIOINH2CH2-CH-COOHID3D1D2D1D1D3D2D1肝、肾骨骼肌肝、骨骼肌第14页,共49页，2024年2月25日，星期天发病机制－脱碘酶的作用细胞因子营养状态局部组织TH代谢高rT3rT3T2低T3T4T3rT3低T4WBC抑制剂G.A.Brent(ed.).LLC2010:187-207.T4第15页,共49页，2024年2月25日，星期天低T3/T4

的三种假说低T3/T4TBG分子结构改变→TBG与T4

亲和力↓→利于循环清除

“抑制剂理论”组织可能产生的油酸等物质干扰TBG与T4

结合抑制WBC功能T4下降与全部死亡率有联系“WBC介导理论”弹性酶降解TBGWBC富含弹性酶全身感染WBC↑水解T4-TBG复合物G.A.Brent(ed.).LLC2010:187-207.第16页,共49页，2024年2月25日，星期天下丘脑－垂体功能－甲状腺久病的危重者TSH脉冲分泌降低重组TRH或GH促泌素输注后TSH基础分泌增加甲状腺轴部分可逆转提示NTIS可能存在中枢性甲减第17页,共49页，2024年2月25日，星期天多因素参与发病脱碘酶D1诱导T4→T3降低,D2催化T4→T3降低D3表达及酶活性增加TH受体表达降低细胞因子IL-6介导的D1降调NF-kB诱导的D1抑制和TRα和TRβ1降低H-P-T轴下丘脑、垂体对甲状腺激素负反馈调节的重排TSH对TRH反应障碍;TRH表达降低D2活性增加，T3在下丘脑生物效率增加药物多巴胺、皮质类固醇激素、雌激素、口服避孕药大剂量水杨酸类、苯妥英等硒缺乏?EurJClinInvest2011;41:212–220.第18页,共49页，2024年2月25日，星期天其他神经内分泌变化Endocr.2009;36:355–367.IRIGH改变PRL改变神经内分泌NTIS皮质醇睾酮第19页,共49页，2024年2月25日，星期天非甲状腺性病态综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断起源及定义治疗流行病学第20页,共49页，2024年2月25日，星期天NTIS甲状腺激素临床变化G.A.Brent(ed.).LLC2010:187-207.正常范围TSHrT3T4T3正常低T3低T3/T4低T3正常正常疾病加重恢复早期晚期正常第21页,共49页，2024年2月25日，星期天T3临床变化及意义低T3是NTIS最常见表现T3体内35%～40%T4经1型脱碘酶催化CritCareClin2001;17:43–57.产生循环中80%～90%T3

NTIS：1型脱碘酶功能抑制组织T4→T3↓第22页,共49页，2024年2月25日，星期天T3的意义－预测死亡率监测113例入ICU后1hT3

、TSH及APACHEII评分T3每降低10ng/dL(15.4nmol/L)，死亡机率增加49%RonaldJ.Koenig.PartIV,2009;pp285-297.T3281例扩张型心肌病患者T3是1年后死亡的独立预测因素第23页,共49页，2024年2月25日，星期天FT3的变化Chopra等发现：83%ESSFT3正常Thyroid.1988;8:249–257.意义：维持正常甲状腺状态多数情况FT3降低第24页,共49页，2024年2月25日，星期天不同情况FT3范围JClinEndocrinolMetab1999;84:151-164.第25页,共49页，2024年2月25日，星期天FT3的意义－预测死亡率573例心脏病住院患者血脂异常、年龄、左室射血分数、FT3FT3是1年后死亡的最强预测因素FT3RonaldJ.Koenig.PartIV,2009,pp285-297.32例急慢性呼衰患者入院1天时低FT3者，死亡率高200例血透患者平均随访42月FT3是死亡独立预测因素第26页,共49页，2024年2月25日，星期天rT3/T3的意义－预测死亡率100例骨髓移植患者高rT3/T3移植后1月死亡的独立危险因素rT3/T3451例入ICU1天时高rT3/T3，死亡率高RonaldJ.Koenig.PartIV,2009,pp285-297.第27页,共49页，2024年2月25日，星期天T3、rT3

对死亡率的预测值低T3和或高rT3

与死亡率相关性HRORCI

P心脏病0.3950.21–0.620.003急性心梗4.31.7–10.50.0002ICU0.560.38–0.81<0.01呼衰64.231.78–2316.860.023急性中风0.690.48–0.98<0.05EurJClinInvest.2011;41:212–220.第28页,共49页，2024年2月25日，星期天T4临床变化及意义病情轻病情加重病情危重TT4正常TT4降低TT4<4μg/dL*TT4<2μg/dL#死亡可能达50％死亡可能达80％RonaldJ.Koenig.2009;285-297.T4*51.48nmol/L#25.74nmol/L第29页,共49页，2024年2月25日，星期天FT4临床变化及意义FT4因测定方法学问题，变化尚不确定FT4RonaldJ.Koenig.2009;pp285-297.可正常、降低或增高JClinEndocrinolMetab.1999;84:151–164.第30页,共49页，2024年2月25日，星期天TSH临床变化及意义TSH可正常、降低或增高一般不低于0.05mIU/mLTSH增高多在疾病恢复期JClinEndocrinolMetab1999;84:151-164.第31页,共49页，2024年2月25日，星期天TSH临床变化JClinEndocrinolMetab

1982;54:1229-1235.出院前天数出院前天数第32页,共49页，2024年2月25日，星期天TSH临床变化JClinEndocrinolMetab

1982;54:1229-1235.第33页,共49页，2024年2月25日，星期天TSH临床变化急性肾衰并NTIS患者59例前瞻性、随机、双盲、对照KidneyInternational.2000;57:293-298.未存活存活01234TSHμIU/mL0246810121416入院天数****P<0.05第34页,共49页，2024年2月25日，星期天TRH临床变化TRH分泌可能降低注射TRH可逆转NTIS多环节：TSH、T4、和T3增高下丘脑功能性障碍可能是NTIS的基本问题低TRH→低TSH→低TH分泌JClinEndocrinolMetab1999;84:151-164.TRH第35页,共49页，2024年2月25日，星期天NTIS与甲状腺疾病鉴别鉴别要点T4T3TSH原发甲状腺异常病史体征甲状腺抗体甲亢↑↑↑↑↓↓有有多有原发性甲减↓↓↓↑-↑↑有有多有NTIS↓↓↓N/↓,少↑无无多无RonaldJ.Koenig.2009;pp285-297.第36页,共49页，2024年2月25日，星期天NTIS与继发性甲减鉴别鉴别要点T4T3TSH原发下丘脑－垂体异常病史体征性腺轴异常继发性甲减↓↓↓N/↓,少↑有有先有NTIS↓↓↓N/↓,少↑无无多无RonaldJ.Koenig.2009;pp285-297.NITS是否是功能性中枢性甲减？JEndocrinolInvest.2003;26:1163-1170.第37页,共49页，2024年2月25日，星期天非甲状腺性病态综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断起源及定义流行病学治疗第38页,共49页，2024年2月25日，星期天NTIS治疗T4治疗？23例ICU患者T4<5μg/dL(64.35nmol/L)随机分为对照组及治疗组治疗组予L-T41.5μg/kg/d，共2周死亡率：对照组75%，治疗组73%统计学上无差异样本量小RonaldJ.Koenig.2009;pp285-297.第39页,共49页，2024年2月25日，星期天DeGroot认为：NTIS予T4

治疗不妥NTIS治疗T4治疗？JClinEndocrinolMetab1999;84:2261-2262.在NTIS，T4主要转化为rT3

某些研究认为予T4

治疗有害第40页,共49页，2024年2月25日，星期天NTIS治疗Mullis-Jansson等类似研究T3降低术后缺血，改善各种血液动力学：心肌收缩力、心输出量、周围血管阻力和舒张功能EurJClinInvest2011;41:212–220.T3治疗？Novitzky等对严重心衰或CABG并NTIS研究T3治疗降低死亡率第41页,共49页，2024年2月25日，星期天NTIS治疗Pingitore等研究：扩张型心肌病并NTIS随机、安慰剂－对照T3改善左室舒张末期容积及射血分数对心脏内外负荷无影响T3治疗？上述为某些特殊情况T3疗效T3作为NTIS常规治疗的循证医学证据不足EurJClinInvest2011;41:212–220.第42页,共49页，2024年2月25日，星期天NTIS治疗JClinEndocrinolMetab1999;84:151-164.T3治疗？冠脉缺血性痉挛、心肌缺血、梗死蛋白质、脂肪分解代谢↑降低运动耐受超生理量的T3致命性心律失常第43页,共49页，2024年2月25日，星期天NTIS治疗不主张用人工重组TSH治疗T