左室收缩功能不全

关于左室收缩功能不全左室收缩功能不全导致心力衰竭的治疗1.治疗目标预防可导致心功能不全和心力衰竭的疾病（如高血压、冠状动脉疾病、心脏瓣膜病等）一旦有心功能不全，预防HF的进展。保持和改善生活质量，延长生存期。2.非药物治疗（表1-1）第2页,共38页，2024年2月25日，星期天非药物治疗总体建议和措施（表1-1）教育患者和家庭成员解释什么是HF，为什么会出现症状；HF的原因；如何识别症状，如果发生应如何去做每天测体重，如果体重增加应如何去做；治疗的原则；坚持药物治疗和非药物治疗的重要性；戒烟；预后药物治疗咨询效果；服药的剂量及时间；不良反应；如果漏服，应如何去做自我管理必要时限制钠盐摄入量（如对进展性HF患者）；严重HF时避免摄入过多液体（如>1.5l/d）；避免过量饮酒；肥胖患者应减轻体重；对营养不良和心脏恶病质进行评估第3页,共38页，2024年2月25日，星期天非药物治疗总体建议和措施（表1-1续）休息和运动仅对AHF和失代偿CHF建议休息；鼓励每天进行运动，以不引起症状为度；对稳定的NHYAⅡ~Ⅲ级患者建议运动训练；对是否工作行个别建议性生活进展性心衰患者不建议服用磷酸二酯酶-5抑制剂。如果使用，根据剂量；同时注意应在24~48小时内避免服用硝酸盐旅行不鼓励长途旅行及高海拔、高温或高湿地区旅行疫苗注射应广泛应用流感疫苗禁用或慎用药物非甾体类消炎药（NSAIDs）和昔布类；I类抗心律失常药；钙拮抗剂；三环类抗抑郁药钾盐、皮质激素第4页,共38页，2024年2月25日，星期天3、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对于LV收缩功能减低并表现为LVEF稍低于正常（40~45%）的患者，无论有或无临床症状，ACEI类都被推荐为一线治疗措施。ACEI应逐步增加至大型的心衰临床对照研究证明有效的剂量。对于CHF患者和LV收缩功能不全的患者，ACEI可改善生存、减轻症状、提高功能容量、减轻LV重塑并减少住院率。第5页,共38页，2024年2月25日，星期天3、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）主要的不良反应有咳嗽、低血压、肾功能不全、高血钾和血管神经性水肿。对于血压正常的患者，ACEI对收缩压、舒张压和血肌酐的影响很小。ACEI禁用于双侧肾动脉狭窄的患者和既往ACEI治疗发生血管神经性水肿的患者。第6页,共38页，2024年2月25日，星期天表1-2欧洲治疗心衰不同ACEI的推荐剂量药物起始剂量维持剂量卡托普利6.25mgtid25~50mgtid依那普利2.5mg/d10mgbid赖那普利2.5mg/d5~20mg/d雷米普利1.25~2.5mg/d2.5~5mg/d群多普利1mg/d4mg/d第7页,共38页，2024年2月25日，星期天表1-3开始应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂的建议回顾对利尿剂和血管舒张剂的需要及剂量在开始治疗前避免过度利尿。如果已应用利尿剂，应在24小时前考虑减量或停用建议在晚上仰卧时开始治疗，以最大程度减少对血压的副作用以低剂量开始，逐增至大型临床研究证实有效的维持剂量如果肾功能持续恶化，应停止治疗在孔子说治疗期间避免使用保钾利尿剂避免使用NSAIDs或昔布类每次1~2周、3个月和随后每6个月监测血压、肾功能和电解质以下患者应到专科机构就诊：心衰原因不明；收缩压<100mmHg;血肌酐>150mmol/L；血清钠<135mmol/L;严重心衰；基础病因为瓣膜性疾病第8页,共38页，2024年2月25日，星期天4.利尿剂（1）袢利尿剂（呋塞米、丁尿酸、托拉塞米、噻嗪类、美托拉宗）：对于有症状的心衰，当液体负荷过重并表现为肺淤血或外周水肿时，利尿剂是基础的治疗。如能耐受，利尿剂始终应与ACEI和β受体阻滞剂一起使用。主要不良反应有低钾血症、低钠血症、酸碱平衡失调、高尿酸血症和糖耐量减低（噻嗪类）。（2）保钾利尿剂：在没有使用醛固酮拮抗剂的前提下，保钾利尿剂仅能用于ACEI治疗下仍然存在的低钾血症；或者在严重心衰时，在联合应用ACEI和低剂量醛固酮拮抗剂的前提下，仍然存在低钾血症时才能加保钾利尿剂。第9页,共38页，2024年2月25日，星期天表1-4利尿剂的应用初始治疗如能耐受，袢利尿剂或噻嗪类应与ACEI合用如果GFR<30ml/min,不应使用噻嗪类，可与袢利尿剂合用治疗效果欠佳增加利尿剂剂量每日两次使用袢利尿剂袢利尿剂和噻嗪类联合使用严重CHF或者应加用美托拉宗，并应注意检测血肌酐和电解质保钾利尿剂仅能用于ACEI治疗下仍然存在的低钾血症；或者在严重心衰时联合应用了ACEI和低剂量醛固酮拮抗剂的前提下，仍然存在低钾血症时才能加服保钾利尿剂开始1周应使用低剂量，5~7天后检测血钾和血肌酐并调整剂量。5~7天后复查血钾直至稳定在这种持续性低钾血症情况下，补充钾通常无效第10页,共38页，2024年2月25日，星期天5.β受体阻滞剂所有已接受包括利尿剂和ACEI在内的标准治疗，由缺血性或非缺血性心肌病引起的稳定、轻度、中度严重心衰及LVEF降低的患者（NYHAⅡ~Ⅲ级），均推荐使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证。急性心肌梗死后有LV收缩功能不全，伴或不伴这种性心衰的患者，除使用ACEI外，推荐使用β受体阻滞剂。第11页,共38页，2024年2月25日，星期天5.β受体阻滞剂受体阻滞剂治疗可减少住院率和死亡率，改善心功能分级和减少心衰恶化。在不同亚组的心衰患者中均一致的观察到这些益处。对于心衰患者，不同β受体阻滞剂可能出现不同的临床效应。因此，只建议使用比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔和奈必洛尔。第12页,共38页，2024年2月25日，星期天表1-5使用β受体阻滞剂的建议如无禁忌，患者应在ACEI治疗基础上使用患者应处于相对稳定的状态，不需静脉使用正性肌力药物治疗和无明显液体潴留迹象应有极低剂量开始并逐渐增加至大规模研究证明有效的维持量。如果能很好耐受前一剂量，可每1~2周剂量加倍。大多数患者可在门诊治疗第13页,共38页，2024年2月25日，星期天表1-5续使用β受体阻滞剂的建议在时服药或是增加剂量或其后，可出现短暂心衰恶化、低血压或心动过缓1、监测患者可能出现的心衰症状，液体潴留、低血压或心动过缓2、如果症状恶化，首先增加利尿剂或ACEI的剂量；如果需要，临时减少β受体阻滞剂的剂量3、如果出现低血压，首先减少血管扩张的剂量；如果需要，减少β受体阻滞剂的剂量4、出现心动过缓时应减少或停用可能减慢心率的药物；如果需要，减少β受体阻滞剂的剂量，必要时停药5、当患者病情稳定时，应考虑再次采用和（或）逐步增加β受体阻滞剂第14页,共38页，2024年2月25日，星期天表1-5续使用β受体阻滞剂的建议如果正在使用β受体阻滞剂的失代偿心衰患者需要使用使用正性肌力药物治疗时，首选磷酸二酯酶抑制剂，因其血流动力学效应不被β受体阻滞剂拮抗以下患者应就诊专科机构：1.严重心衰Ⅲ/IV级2.原因不明3.相对禁忌证：无症状心动过缓和（或）心动过缓4.低剂量即不能耐受5.既往使用β受体阻滞剂并因症状而停药6.怀疑支气管哮喘或严重肺部疾病心衰患者使用β受体阻滞剂禁忌证1.支气管哮喘2.症状性心动过缓或低血压第15页,共38页，2024年2月25日，星期天表1-6β受体阻滞剂在大规模对照研究中应用的剂量和加量方式β受体阻滞剂初始计量加量靶剂量加量间期（mg/d）（mg/d）（mg/d）比索洛尔1.252.5,3.75,5,1010几周~月琥珀酸美托洛尔12.5/2525,50,100,200200几周~月卡维地洛3.1256.25,12.5,25,5050几周~月奈必洛尔1.252.5,5,1010几周~月卡维地洛每日两次，其他β受体阻滞剂每日一次第16页,共38页，2024年2月25日，星期天6.醛固酮受体拮抗剂重度心衰（NYHAⅢ~IV级）患者，除了ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂外，建议使用醛固酮受体拮抗剂以改善生存和减少死亡。心梗后有左室收缩功能障碍和心衰征象或糖尿病的心衰患者，建议除ACEI、β受体阻滞剂外使用醛固酮受体拮抗剂以减少发病率和死亡率。第17页,共38页，2024年2月25日，星期天表1-6醛固酮拮抗剂的用药建议醛固酮拮抗剂（螺内酯，依那普利）的用药心梗后有左室收缩功能障碍或糖尿病的严重心衰（HANYⅢ~Ⅳ级）患者，在使用ACEI/利尿剂的基础上使用检测血钾（<5.0mmol/L）和肌酐（<250mmol/L）加用低剂量螺内酯（12.5~25mg/d）或依普利酮（25mg/d）4~6天后复查血钾和肌酐任何时候血钾升至>5~5.5mmol/L，减量50%。如果血钾>5.5mmol/L则停药如果1个月后症状持续且血钾正常，增加至50mg/d。1周后检测血钾/肌酐,第18页,共38页，2024年2月25日，星期天7.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）和ACEI对于CHF患者和有心衰或LV功能不全的急性MI患者在减少发病率和死亡率方面效果相当。ARBs可以替代AACEI改善这些患者的发病率和死亡率。对于仍有症状的CHF患者，可以考虑联合使用ARBs类、ACEI和β受体阻滞剂，以减少死亡率和因心衰而再次住院率。对于ARBs类药物的使用和监测与ACEI类似。第19页,共38页，2024年2月25日，星期天表1-8可供选用的ARBs及推荐剂量药物日剂量（mg）证明对死亡率/发病率有效坎地沙坦4~32缬沙坦80~320还可选用依普罗沙坦400~800氯沙坦50~100厄贝沙坦150~300替米沙坦40~80

第20页,共38页，2024年2月25日，星期天8.强心甙类推荐强心甙类用于房颤患者，以及任何分级有症状的心衰，无论是否由LV功能异常引起。地高辛不影响死亡率，但可减少住院率，特别是对于那些由LV收缩功能异常伴窦性心律的心衰患者，可降低因心衰恶化的再次住院率。第21页,共38页，2024年2月25日，星期天9.血管扩张剂虽然硝酸酯类药物可以用来减轻呼吸困难的症状，并对伴随的心绞痛有治疗作用，某些拮抗剂（非洛地平、氨氯地平）可用来治疗伴随的心绞痛和其他药物不能控制的高血压，但是直接血管扩张剂对于CHF的治疗无根本性作用。对于不能耐受ACEI或ARBs的患者，联合使用肼屈嗪/硝酸盐可以用来减少患病率和死亡率，进而改善生活质量。第22页,共38页，2024年2月25日，星期天10.抗血栓药物对于伴有房颤、既往有血栓栓塞事件或者是LV内活动性血栓的CHF患者来说，必须要进行抗凝治疗。既往有过心肌梗死的患者，建议应用阿司匹林或口服抗凝药物作为二级预防。阿司匹林应避免应用于心力衰竭恶化再住院的患者。第23页,共38页，2024年2月25日，星期天11.抗心律失常药物除β受体阻滞剂以外，其他抗心律失常药物不推荐用于治疗慢性心衰患者。对于伴有房颤的患者，或者是伴有持续性或非持续性室性心动过速的患者，可以使用其他抗心律失常药物（如胺碘酮）。第24页,共38页，2024年2月25日，星期天12.外科治疗要考虑行外科手术校正病理异常。多中心试验中没有证据支持血运重建可以减轻CHF症状。对于重度二尖瓣关闭不全的CHF患者，行二尖瓣外科手术可以明显改善症状。对于由大的、单个的动脉瘤引起的CHF，可行LV动脉瘤切除术。第25页,共38页，2024年2月25日，星期天13.起搏治疗根据传统适应证，起搏器用来治疗心动过缓。右室起搏仅用于由收缩功能异常导致的心室不同步和心衰症状。使用双心室起搏的在同步化治疗建议用于LVEF降低、心室不同步（QRS>120ms）以及优化药物治疗后仍有症状（NYHAⅢ~Ⅳ级）的患者，治疗目的是改善患者症状，减轻住院率和死亡率。第26页,共38页，2024年2月25日，星期天植入式心脏转复除颤器（ICD）联合双室起搏用于LVEF<35%、QRS≥120ms、NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级的严重心衰患者，以降低发病率或死亡率。推荐ICD用于治疗有猝死或持续性室性心动过速的患者，以改善存活率。在包括ACEI、ARBs、β受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂的标准治疗基础上，对于特定的有症状的LVEF在30~35%之间，MI超过40天的患者，选择性的植入ICD可以减少猝死率发生。第27页,共38页，2024年2月25日，星期天起搏治疗选择的标准、有限的随访和ICD植入后死亡率增加，以及较低的价-效比，因此不宜于在全部CHF患者中进行ICD植入的对照研究。第28页,共38页，2024年2月25日，星期天15.心脏移植术心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式。尽管目前还没有对照性研究，但是公认对于特定条件的患者，与传统治疗相比会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量，使患者恢复工作。考虑进行心脏移植的患者都是心衰症状严重的患者，没有其他的治疗选择，并且预后很差。第29页,共38页，2024年2月25日，星期天药物治疗时机的选择由于左室收缩功能异常对照的CHF症状可通过药物治疗缓解。下表所示根据心衰严重的进展来进行治疗决策。在临床实践中应考虑个体差异。第30页,共38页，2024年2月25日，星期天表1-9药物治疗的选择与时机改善预后改善症状NYHAI继续ACEI治疗，如不能耐受则使利尿剂减量或停用用ARBs。心肌梗死后应继续使用醛固酮拮抗剂和β受体阻滞剂NYHAⅡACEI为一线治疗，如不能耐受则使根据液体潴留情况增用ARBs减利尿剂

β受体阻滞剂心肌梗死后应使用醛固酮拮抗剂NYHAⅢACEI加用ARBs，如不能耐受ACEI,利尿剂加量，如仍有则单用ARBs症状，加用地高辛

β受体阻滞剂加用醛固酮拮抗剂NYHAⅣ继续使用ACEI/ARBs增减利尿剂，使用地

β受体阻滞剂高辛考虑短期使用收醛固酮拮抗剂缩期支持疗法第31页,共38页，2024年2月25日，星期天1.无症状的左室收缩功能异常NYHAI级开始使用ACEI类药物并逐渐增加至推荐剂量；加用β受体阻滞剂，特别是在急性MI以后。1有症状的左室收缩功能异常NYHAⅡ~Ⅳ级（1）没有液体潴ACEI留：开始使用ACEI类药物并逐渐增加至推荐剂量，加用β受体阻滞剂并逐渐增加至推荐剂量。（2）有液体潴留：使用利尿剂，联合使用ACEI。当症状缓解后（如液体潴留消失），维持ACEI在最佳剂量治疗，根据患者情况调整利尿剂剂量，开始使用β受体阻滞剂并逐渐增加至推荐剂量。如有低钾血症，加用醛固酮拮抗剂。当心衰由重度改善至中度时，仍应维持强心甙治疗。对于症状不缓解或是症状恶化的患者考虑加用ARB类药物。第32页,共38页，2024年2月25日，星期天3.心衰症状加重时对于仍有症状或是症状恶化的患者，考虑加用ARB类对于最近6个月心衰分级由NYHAⅣ级改善到NYHAⅢ级的患者或是目前仍有NYHAⅣ级的患者，应接受小剂量的螺内酯（