急性心肌梗死不典型心电图表现

关于急性心肌梗死不典型心电图表现急性心肌梗死（AMI）患者中，约有40%的心电图变化不典型，指没有病理性Q波或AMI心电图改变不典型者。第2页,共54页，2024年2月25日，星期天一、急性心肌梗死（AMI）出现不典型心电图变化的原因1、描记时间不当2、病变本身的特点3、AMI图形被其他疾病所致心电图所遮盖第3页,共54页，2024年2月25日，星期天1、描记时间不当典型的AMI图形可在发病后几天,甚至1周后才出现;描记时间过早;特别是只描记一次,就有可能记录不到典型AMI图形。

第4页,共54页，2024年2月25日，星期天2、病变本身的特点①小灶性梗塞,心内膜下梗塞,或梗塞过小或过浅,仅表现为ST段下移。②正后壁梗塞在常规12导联上变化不显著,仅表现出V1、V2导联上高R波。③局限性高侧壁心肌梗死,右室梗塞等,心电图表现均不典型。第5页,共54页，2024年2月25日，星期天④心肌梗死的两个部位相对应,梗塞范围和深度亦相等,梗塞向量可互相“抵销”。⑤同一部位再发梗塞,可使原有的AMI图形消失。2、病变本身的特点第6页,共54页，2024年2月25日，星期天

左束支传导阻滞预激综合征等3、AMI图形被其他疾病所致的心电图表现掩盖第7页,共54页，2024年2月25日，星期天二、心肌梗死不典型心电图改变及其诊断1、仅有R波电压变化的心肌梗死2、仅有ST-T变化的心肌梗死3、非典型Q波变化的心肌梗死第8页,共54页，2024年2月25日，星期天4、心电图常规导联无典型梗塞波形的特殊部位心肌梗死5、合并心电图其他异常变化的心肌梗死二、心肌梗死不典型心电图改变及其诊断第9页,共54页，2024年2月25日，星期天1、仅有R波电压变化的

心肌梗死RV1>RV2>RV3RV1～V3高耸R波明显降低细小r波QRS振幅显著降低第10页,共54页，2024年2月25日，星期天①RV1>RV2>RV3见于某些前间壁或前壁MI；V1～V3不出现病理性Q波；仅表现为V3、V4R波电压降低；此系横面QRS向量向后、向右移之故；须除外右位心、右室肥大等。第11页,共54页，2024年2月25日，星期天②RV1～V3高耸正后壁MI时,V1～V3导联表现为R波高耸且增宽,T波高耸；加做V7～V9导联,协助诊断；很少单独出现,多合并下壁或侧壁MI。第12页,共54页，2024年2月25日，星期天③R波明显降低较轻微的侧壁MI,I、aVL、V5~V6导联仅出现R波明显降低；某些广泛MI,各对应部位的起始向量互相“抵消”,心电图上仅见QRS波群电压降低,时间增宽；此时应密切结合临床表现及酶学检查来确定。第13页,共54页，2024年2月25日，星期天④细小r波在前壁或下壁MI时,如不伴有室间隔梗塞,则V1～V3或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可呈rS波,但r波极细小,几乎呈直线状,称“线状波”或“胎生r波”，仅占0.01秒。此波系间隔的除极波，应结合ST-T的动态变化来明确MI诊断。第14页,共54页，2024年2月25日，星期天⑤QRS振幅显著降低某些外膜下心肌梗死：其梗塞深度未及室壁全层,心电图上仅表现相应部位导联上QRS振幅显著降低。此时应注意排除某些能引起R波减低的技术因素。第15页,共54页，2024年2月25日，星期天2、仅有ST-T变化的心肌梗死①急性心内膜下心肌梗死②超急性期MI③部分心肌梗死④乳头肌梗塞⑤多次心肌梗死第16页,共54页，2024年2月25日，星期天①急性心内膜下心肌梗死研究表明:紧贴心室壁内膜的一层心肌对R波形成几乎无影响，约位于心室壁内侧1/3～1/2厚度内，有人称之为“电静止层”。超过此“电静止层”，心电图表现为内膜下缺血和损伤图形改变，而不出现梗塞性Q波。第17页,共54页，2024年2月25日，星期天②超急性期MI只持续数小时,多数为T波高耸,底较宽,升肢和降肢不对称；一部分表现为两肢对称似圆柱状的高耸T波；少数T波振幅稍为增宽变圆；在诊断时注意与急性心包炎、急性心内膜下缺血、高血钾、早期复极综合征等鉴别。第18页,共54页，2024年2月25日，星期天③部分心肌梗死多系小灶性或内膜下MI;既无QRS波群变化,也无ST段移位变化;仅出现冠状T波,T波变化符合心肌梗死演变规律;如T1<TⅡ、Ⅲ,Tavl<TavF，Tavl倒置,呈冠状T波并有演变者,即可为急性小片状MI。将V1～V5探查电极提高或降低一肋间描记,可有助于诊断。第19页,共54页，2024年2月25日，星期天④乳头肌梗塞突然出现二尖瓣区收缩期杂音，有以下心电图改变，考虑存在乳头肌梗塞:a、J点明显压低,伴ST段下移,T波直立,多见于陈旧性MI。B、J点轻度压低,伴ST弓背向上抬直立,多见于急性期。第20页,共54页，2024年2月25日，星期天C、J点显著压低,凹面向上,T波直立,多见于乳头肌断裂。D、可见U波倒置,T-U段下移。④乳头肌梗塞第21页,共54页，2024年2月25日，星期天④乳头肌梗塞E、前外侧乳头MI表现在Ⅰ、aVL、V4～V6导联；F、后内侧乳头MI,表现在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4导联；另外，心内膜下MI、重度左室肥厚、低血钾、洋地黄类药物应用,也可出现类似图形。第22页,共54页，2024年2月25日，星期天⑤多次心肌梗死新梗塞与原梗塞在同侧部位，心电图表现为原有梗塞部位上出现ST段抬高及ST-T演变过程。反复多次出现的心肌梗死很少使QRS综合波进一步变形，但新的缺血病变可引起ST段和T波的改变。部分前间壁MI病例可无QRS波群变化,仅在右胸导联上出现一时性ST段抬高与T波变化。第23页,共54页，2024年2月25日，星期天3、非典型Q波变化的心肌梗死①正常Q波振幅的顺序异常,某些室间隔MI患者的V4导联上有Q波,而V6导联无Q波。②如V1～V6导联上小R波前出现小Q波,即使Q波<0.04S,<1/4R,在排除右室大、右束支传导阻滞后,亦可诊断间壁MI。③部分复发性心肌梗死，其原有梗塞Q波消失，心电图比过去反而更接近正常。第24页,共54页，2024年2月25日，星期天3、非典型Q波变化的心肌梗死④在ⅡⅢ、AVF导联中出现Q波，特别是Ⅱ导联中的Q波宽度达0.02～0.03秒,则应高度怀疑下壁心肌梗死.⑤多发性及复发性心肌梗死，如前间壁心肌梗死的同时,后壁又发生梗塞,其V1、V2导联Q波消失呈RS型。第25页,共54页，2024年2月25日，星期天4、心电图常规导联无典型梗塞波形的特殊部位心肌梗死①正后壁心肌梗死。②右室壁心肌梗死。③局限性高侧壁心肌梗死。④典型心电图改变延迟出现的心肌梗死。⑤心房梗塞。第26页,共54页，2024年2月25日，星期天①正后壁心肌梗死需加作V7、V8、V9导联才显露出梗塞图形。第27页,共54页，2024年2月25日，星期天②右室壁心肌梗死多见于左室下壁及后壁MI中,单纯右室游离缘MI很少见。右室MI常并发心律失常,其中1/2表现为房颤。因此,在下壁或后壁MI时或在冠心病房颤时要考虑右室MI,可加描V5R～V6R。第28页,共54页，2024年2月25日，星期天右室MI心电图诊断参考标准a.S-T段在V3R、V4R、V5R、V6R导联中至少表现有1～2个导联抬高0.5mm,其中以V4R导联最重要；b.QRSV1呈rs型,而V3R～V6R呈Qr或Qs型Q>0.03S,Q/R>１/3;c.P波有切迹等形态异常(伴心房MI);第29页,共54页，2024年2月25日，星期天d.并发房性心律失常;e.STⅢ／Ⅱ抬高>1;f、STV2下移/STavF抬高<50%。此外,头胸导联右胸心电图在正常人不出现QS波,当发生右室梗塞时,其QRS、ST-T可发生特征性变化。右室MI心电图诊断参考标准第30页,共54页，2024年2月25日，星期天③局限性高侧壁心肌梗死I、aVL导联病理性Q波可能不明显,或不出现病理性Q波,尤其是心脏垂位时aVL导联多呈小波，更难以辨认。采取高胸导联(第三肋间与V5、V6相垂直部位描记),常可发现异常Q波,同时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可能出现对应性变化。第31页,共54页，2024年2月25日，星期天④典型心电图改变延迟出现的心肌梗死部分梗塞患者的梗塞初期，病变范围小或呈可逆性，心电图可无明显改变，待梗塞发展到一定程度后，才出现典型的梗塞性心电图改变，可延迟数小时、数日甚至1周。有人统计，梗塞面积>2cm者，88.7%有心肌梗死心电图改变，而0.5～2cm者仅47.1%呈现梗塞图形。第32页,共54页，2024年2月25日，星期天⑤心房梗塞均与心室MI一并出现,常伴房性心律失常。第33页,共54页，2024年2月25日，星期天⑤心房梗塞心电图特点a、V5、V6导联中P-R段抬高>0.5mm，对侧V1、V2导联中压低；ｂ、Ⅰ导联中P-R段抬高>0.5mm,在Ⅱ或Ⅲ导联中压低；ｃ、有房性心律失常时,胸导联中P-R段压低>1.5mm，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联中压低>1.2mm；ｄ、P波可不正常,如呈“M”型、“W”型、不规则形或有切迹等；ｅ、在小振幅的导联中P-R段压低,而无其他导联的抬高。第34页,共54页，2024年2月25日，星期天5、合并心电图其他异常变化的心肌梗死①合并陈旧性MI。②合并右束支传导阻滞。③合并左束支传导阻滞(LBBB)合并预激综合征(WPW)第35页,共54页，2024年2月25日，星期天①合并陈旧性MI在陈旧性MI的基础上又发AMI,心电图表现为:第36页,共54页，2024年2月25日，星期天心电图表现为:（一）

a、如新梗塞区在陈旧梗塞区的对侧,则往往因新梗塞区的ST段抬高,使陈旧区除原来的异常Q波外又出现ST段压低；b、如新梗塞区发生在原来梗塞区,则表现为梗塞范围扩大或重新有急性型ST段抬高,或T波的明显改变；第37页,共54页，2024年2月25日，星期天心电图表现为：（二）

c、只表现为原梗塞或新梗塞图像。当原梗塞范围扩大而新梗塞部位与之相对,且范围较小时,则可完全或几乎被原梗塞图像掩盖而表现为原有图像；反之，主要表现为后者。d、无明显梗塞图像，见于原梗塞区与新梗塞正相对,范围、深度相似时。此时心电图变得比原来还正常,但由于梗塞范围扩大,可出现QRS波群低电压。此种情况虽少见,但极易误诊。第38页,共54页，2024年2月25日，星期天②合并右束支传导阻滞(RBBB)：不论是前壁或下、后壁MI,均可表现出梗塞性Q波及RBBB图形。前间壁MI时,V1～V2导联出现Q波,V5～V6导联出现RBBB图形,QRS时间增宽;下壁MI时,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现梗塞波,V1～V6导联出现RBBB图形。但是RBBB时,右心前导联及Ⅲ、aVF导联偶可出现QR(或Qr)波,易误诊为前间壁、下壁MI。第39页,共54页，2024年2月25日，星期天②合并右束支传导阻滞(RBBB)：单纯RBBB时,QR波很少在V2及其以左的导联出现,若右中部心前导联乃至左心前导联出现Q波,则支持合并前间壁或前壁MI。单纯RBBB虽可在有Ⅲ,aVF导联出现Q波,但不应出现在Ⅱ导联,故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈现QR波,则支持下壁MI的诊断。正后壁MI与RBBB共存时,由于二者QRS向量向前,诊断需密切结合临床。第40页,共54页，2024年2月25日，星期天③合并左束支传导阻滞(LBBB)：a、前壁AMI并左束支传导阻滞b、下壁AMI合并LBBB第41页,共54页，2024年2月25日，星期天前壁AMI并左束支传导阻滞1.因心前导联无Q波出现,往往不能诊断LBBB,此时可以S-T段抬高及冠状T波加以区别。2.有时可以从起源于阻滞侧的偶发室性过早搏动中见到梗塞波而诊断。此外有人提出，LBBB合并左室游离缘MI时,左室腔的电活动(呈RS型)可传至心外膜外，结果使右心前导联出现RS波,而非R波，可资区别。当室间隔梗塞足以使右向左的除极向量消失,心前导联也可出现Q波(QR,QRS或qrs)并有LBBB图形。第42页,共54页，2024年2月25日，星期天下壁AMI合并LBBB：LBBB图形表现在右胸前导联中,AMI图形表现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中。此类患者的心电图的敏感性及特异性相差甚微,故仍需依据临床诊断AMI。有人提出下列改变有一定诊断意义：第43页,共54页，2024年2月25日，星期天a、V1导联的q波；b、V5导联rsR‘S’波;c、V5导联S/R>1.0;d、V3～V4导联QS波;e、Ⅰ、aVL、V5导联R波后切迹;f、V1～V2导联ST-T反向过度增高。第44页,共54页，2024年2月25日，星期天④合并预激综合征(WPW)：AMI的异常Q波及ST-T改变可被WPW的图像掩盖。此时,AMI的诊断只能在WPW图像消失时(如WPW呈间歇出现)才能确定。第45页,共54页，2024年2月25日，星期天下列方法有利于鉴别诊断:①密切结合临床表现及辅助检查,如酶学检查等；②应用消除迷走神经张力的方法,加速正常传导,消除预激；如注射阿托品或吸入亚硝酸异戊酯；③应用阻滞旁路传导的药物,如普鲁卡因酰胺、心律平,消除预激；第46页,共54页，2024年2月25日，星期天④心电图同时出现显著的ST段弓背向上抬高伴T波倒置,或ST段呈弓背向下压低伴T波正向,应疑及AMI的存在。AMI合并WPW时，ST-T改变有助于MI的诊断。在以R波为主的导联上出现ST段抬高和T波尖锐对称提示AMI。下列方法有利于鉴别诊断:第47页,共54页，2024年2月25日，