T∕CACM 1119-2018 中医治未病实践指南 六字诀养生功干预慢性阻塞性肺疾病

团中医治未病实践指南六字诀养生功干预慢性阻塞性肺疾病2018-09-17发布本指南主要起草单位：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、上海兴芳、史丽萍、汤毅、房纬、高希言、谭亚芹、吴焕淦、杨华元、杨永清、东贵荣、贾春生、陈跃来、刘堂义、方剑乔、杨骏、高树中、齐瑞、吴强、石现、孙建华、倪光夏、何丽云、王频、车戬、疾病的一种以呼吸为主的锻炼方法。六字诀具有如下功效特点：宽胸理气、养肝、补心、健脾、润本指南是基于2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目工作任务而制定中医治未病实践指南六字诀养生功干预慢性阻塞性肺疾病本指南规定了运用六字诀干预慢性阻塞性肺疾病的方法，给出了干预推荐方案。本指南适用于执业医师用以指导稳定期慢性阻塞性肺疾病患者运用六字诀养生功干预慢性阻塞性2术语和定义慢性阻塞性肺疾病即COPD,简称慢阻肺。是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。慢阻肺主要累及肺脏，也可引起全身的不良反应。慢阻肺可存在多种合并症，急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%表明存在持续气流受限。慢性咳嗽咳痰常早于气流受限许多年存在，但并非所有具有咳嗽咳痰症状的患者均会发展为慢阻肺，部分患者可仅有气流受限改变，而无慢性咳嗽、咳痰症状。发病率与人群分布情况我国对7个地区20245名成年人进行调查，结果显示40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达居全球死亡原因的第3位。世界银行和世界卫生组织的资料表明，至2020年，慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位。3临床特点慢性阻塞性肺疾病患者多有吸烟史、职业性或环境有害物质接触史。其既往可以存在包括哮喘史、过敏史、儿童时期呼吸道感染及其他呼吸系统疾病。慢阻肺有家族聚集倾向。多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史，随着病情进展，急性加重愈渐频繁。同时，慢阻肺患者存在心脏病、骨质疏松、骨骼肌肉疾病和肺癌等并发症。慢阻肺对患者生命质量具有活动能力受限、劳动力丧失、抑郁和焦虑等影响。慢阻肺后期可出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可合并慢性肺源性心脏病和右心衰竭。3.2症状和体征慢阻肺的特征性症状是慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰。慢性咳嗽和咳痰常先于气流受限多年而存在，然而有些患者也可以无慢性咳嗽和咳痰的症状。常见症状：呼吸困难，慢性咳嗽，咳痰，喘息和胸闷；其他症状：在慢阻肺的临床过程中，特别是程度较重的患者可能会发生全身性症状，如体重下降，食欲减退，外周肌肉萎缩和功能障碍，精神抑郁和(或)焦虑等，长时间的剧烈咳嗽可导致咳嗽性晕厥，合并感染时可咯血痰。3.2.2体征慢阻肺的早期体征可不明显，随着疾病进展，常出现以下体征：视诊及触诊：胸廓形态异常，常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌参加呼吸运动；重症患者可见胸腹矛盾运动，患者不时用缩唇呼吸以增加呼出气量，呼吸困难加重时常采取前倾坐位，低氧血症患者可出现黏膜和皮肤发绀，伴有右慢阻肺的病程可分为急性加重期和稳定期。其中急性加重期：患者呼吸的持续恶化，并需要改变药物治疗方案，患者常有短期内咳嗽、咯痰、气短和(或)喘息加重，痰量慢阻肺需要进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%,即明确存在持续的气流受限，和(或)环境职业污染和生物燃料接触史，临床上有呼吸困难或咳嗽、咳痰病史者，均应进行肺功能慢阻肺应与哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核、弥漫性细慢阻肺出现急性加重后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能诊治疗；Ⅱ级，普通病房住院治疗；Ⅲ级，入住ICU治疗(急性呼吸衰竭)。功法的禁忌症；提供练习场地；指导练功者做好准备工作；加强与练功功时间为15～30分钟为宜，每周不少于五次。六字诀养生功对慢性阻塞性肺疾病患者的作用明显，具有改善咳嗽、咯痰、胸闷、气促等症候，减少急性发作次数，延长6分钟步行距离，提高生活质量，改善心理状态的作用。六字诀养生功适合a)功法动作：两脚平行站立，约与肩同宽，两膝微屈；头正颈直，下颚微收，竖脊含胸；两臂参考持续时间：40秒(因患者体质不同，可作调整，下同)。1)接上式。屈肘，两掌十指相对，掌心向上，缓缓上托至胸前，约与两乳同高。目视前方。2)两掌内翻，掌心向下，缓缓下按，至肚脐前，目视前下方。3)微屈膝下蹲，身体后坐；同时，两掌内旋外翻，缓缓向前拨出，至两臂成圆。4)两掌外旋内翻，掌心向内；起身，两掌缓缓收拢至肚脐前，虎口交叉相握轻覆肚脐；静养c)易犯错误：两掌上托时，两肘向后、挺胸。两掌向前拨出时，挺胸突腹。两掌轻覆肚脐静养d)纠正方法：掌上托时，两肘向前，张肩含胸；两掌向前拨出时，身体后坐，掌向前撑；两肘动作一：接上式(起势动作四)。两手松开，掌心向上，小指轻贴腰际，向后收到腰间；目视前下方。两脚不动，身体左转90°;同时，右掌由腰间缓缓向左侧穿出，约与肩同高，并配合口吐动作三：身体右转90°;同时，左掌由腰间缓缓向右侧穿出，约与肩同高，并口吐“嘘”字音。如此左右穿掌各3遍。本式共吐“嘘”字音6次。平对，中留缝隙，槽牙与舌边亦有空隙。发声吐气时，气从槽牙间、舌两边的空d)纠正方法：穿掌与吐气要同始同终，势成气尽。穿掌时手指应指向左(或右)侧。两脚不参考持续时间：2分30秒。动作一：接上式(嘘字诀第四式)。吸气，同时，两掌小指轻贴腰际微上提，指尖朝向斜下方；动作二：微微屈肘收臂，两掌小指一侧相靠，掌心向上，成“捧掌”,约与肚脐相平；目视两动作四：两肘外展，约与肩同高；同时，两掌内翻，掌指朝下，掌背相靠。然后，两掌缓缓下动作七：两膝缓缓伸直；同时屈肘，两掌捧至胸前，掌心向内，两中指约与下颏同高；目视前动作八：两肘外展，约与肩同高；同时，两掌内翻，掌指朝下，掌背相靠；然后两掌缓缓下插，重复动作五至动作八5遍。本式共吐“呵”字音6次。参考持续时间1分45秒。动作一：当上式最后两掌向前拨出后，外旋内翻，转掌心向内对肚脐，指尖相对，五指自然张动作二：两膝缓缓伸直；同时，两掌缓缓向肚脐方向合拢，至肚脐前约10cm。动作三：微屈膝下蹲；同时，两掌向外展开至两掌心间距与掌心至肚脐距离相等，两臂成圆形，重复动作三、四，做5遍。本式共吐“呼”字音6次。参考持续时间：2分10秒。动作四：微屈膝下蹲；同时，松肩伸项，两掌缓缓向前平推逐渐转成掌心向前亮掌，同时口吐动作六：两膝缓缓伸直；同时屈肘，两掌缓缓收拢至胸前约10cm,指尖相对；目视前下方。动作七：两肘下落，夹肋，两手顺势立掌于肩前，掌心相对，指尖向上；两肩胛骨向脊柱靠拢，重复动作三至动作八做5遍。本式共吐“咽”字音6次。参考持续时间：1分50秒。重复动作三至动作八做5遍。本式共吐“吹”字音6次。对，两唇向两侧拉开收紧，气从喉出后，从舌两边绕舌下，经唇间缓缓呼出体外。两掌从腰部下滑、参考持续时间：2分30秒。动作二：两膝缓缓伸直；同时，提肘带手，经体前上提至胸；随后，两手继续上提至面前，分动作四：两掌继续向下、向左右外分至左右髋旁约15cm处，掌心向外，指尖向下；目视前下动作六：两膝缓缓伸直；同时，提肘带手，经体前上提至胸；随后，两手继续上提至面前，分动作八：两掌顺势外开至髋旁约15cm,掌心向外，指尖向下；目视前下方；从上翻动两掌，下重复动作三至动作八做5遍。本式共吐“嘻”字音6次。引并上翘，槽牙上下轻轻咬合，呼气时使气从槽牙边的空隙中经过呼出体外。提肘、分掌、向外展c)易犯错误：接“吹”字诀两臂前摆参考持续时间：1分钟。动作一：接上式。两手外旋内翻，转掌心向两掌以肚脐为中心摩腹，顺时针6圈，逆时针6圈。解释：共搜集纳入相关文献17篇，经综合分析，形成证据体发现，六字诀养生功干预稳定期慢性阻塞性肺疾病患者可发挥中国传统功法的特色，具有改善咳嗽、咯痰、胸闷、气促证候，减少急性发作次数，延长6分钟步行距离，提高生活质量，改善心理状态的作用。纳入的文献偏倚风险高，证级为低。古代文献中虽没有关于六字诀治疗慢性阻塞性疾病的记载，但南北朝时期梁代陶弘景所著的息。纳气有一，吐气有六。纳气一者谓吸气，吐气有六者谓吹、呼、唏、呵、嘘、四，皆出气也。”药圣孙思邈概括六字诀功用为：“春嘘明月木扶肝，夏至呵心火自闲，秋四定收金肺润，冬吹肾水得平安，三焦嘻却除烦热，四季常呼脾化餐。”在资源消耗方面，该方法经济性价比高。有文献报道，其具有简便验廉的优每日1次，每次15～30分钟(一套六字诀养生功完成时间为15分钟，即每次完成1～2遍完整动作),每周锻炼不少于5日，4周为一疗程。推荐建议：六字诀干预慢性阻塞性肺疾病疗程为每周锻炼不少于5日，4周为一疗程。解释：在纳入系统评价的所有98篇文献中，仅有20篇文献对疗程进行了说明，占所有文献的五分之一。具体记录方式有天、周、月、年等。不管以何种方式记录，大部分疗程都在1～3个月之间，有12篇文献的疗程为1～3个月，占所有疗程记录文献量的60%。由此可见，1～3个月的中短期疗程是大部分研究愿意采用的观察周期。选择低于1个月疗程的研究仅4篇。有2篇文献报道的疗程为20天，1篇文献报道的疗程为15天，短于1周疗程的文献仅一篇，其疗程为6天。这可能与治疗措施需要一定时间累积以达到治疗量有关。选择超过3个月疗程的研究有4篇。其中，3篇文献报道的疗程为6个月，1篇文献报道的疗程为1年。较少数量的长期疗效观察报道，可能与其难度有关。证通过对疗效进行专家调查问卷，将每周锻炼不少于5日，4周为一疗程列为“非常重要”意见的专家比例达到90.3%。国外肺康复指南也提出每周锻炼不少于5日。以指夹式脉搏血氧仪监测患者练功过程中的心率。按年龄预测的最大心率(R男=220-0.7×年龄，R女=220一0.8×年龄)的60%～80%,设定为中等强度。解释：共搜集纳入相关文献17篇，经综合分析，形成证据体发现，采用六字诀干预慢性阻塞性肺疾病，运动强度的控制有通过靶心率来控制的，有通过运动心肺实验来推算的，把握以中等强度为适宜。纳入的文献偏倚风险高，证据体质量等级经GRADE评价后设计质量、一致性及精确性较低，最终证据体质量等级为低。古代文献中虽没有关于运动强度的记通过专家调查问卷，将运动强度采用中等强度列为“非常重要”意见的专家比例达到93.5%。指在总体运动强度控制的前提下，着重进行六字诀某1个或2个动作的锻炼。强化时间：完成一套六字诀养生功后，运用“四”字诀或摩腹进行强化，强化时间不超过15解释：纳入此次评价的所有文献中，有92篇文献对干预时机进行了描述。这些描述多为慢阻肺的分期描述，如稳定期、缓解期、康复期。以疾病分期作为干预时机的文献有70篇，占所有文献的通过对干预时机进行专家调查问卷，将稳定期列为“非常重要”意见的专家比例达到96.8%。六字诀养生功干预慢性阻塞性肺疾病短期(1个月内)以缓解咳嗽、咯痰、胸闷、气促症状的结局为主；长期(3个月以上)以减少急性发作次数，延长6分钟步行距离，提高生活质量，改善心理在目前检索文献中，尚未有对六字诀养生功干预慢性阻塞性肺疾病的不良反应及安全性的相关实施六字诀养生功干预慢性阻塞性肺疾病过程中可能出现原有疾病加重、骨折、肌肉韧带损伤、练功过程中，患者一旦出现原有疾病加重、骨折、肌肉韧带损伤、关节损伤，应立即停止练功，呼叫相关医护人员到场，嘱练功者平卧休息，严密观在纳入系统评价的文献报道中，仅11篇文献未对疗效做出具体描述，其余文献均提示六字诀养被采用最多的观察指标。生活质量评分、血气分析、呼吸困难指数、6分钟步行距离(6MWD)、Borg评分等观察指标也较为多用。此外，还有营养指标、治疗后AECOPD发生率、发生频次、重度(资料性附录)六字诀养生功功法演示指指的整整辩降M视排?1酣体体州器1排蛋聪X聪露戮LL鸾鸾州排四鹏997位N书班书8稚3村村[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2014,6(2):67—80.[2]徐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