T∕CACM 1318.3-2019 消化系统常见病中医诊疗指南 第3部分：胃食管反流病（基层医生版）

AT/CACM1318《消化系统常见病中医诊疗指南》，已经或计划发布以下部分：—第1部分：复发性口腔溃荡（基层医生版—第2部分：复发性口腔溃荡（患者科普版—第3部分：胃食管反流病（基层医生版—第4部分：胃食管反流病（患者科普版—第5部分：慢性非萎缩性胃炎（基层医生版—第6部分：慢性非萎缩性胃炎（患者科普版—第7部分：慢性萎缩性胃炎（基层医生版—第8部分：慢性萎缩性胃炎（患者科普版—第9部分：功能性消化不良（基层医生版—第10部分：功能性消化不良（患者科普版—第11部分：消化性溃荡（基层医生版—第12部分：消化性溃荡（患者科普版—第13部分：胃下垂（基层医生版—第14部分：胃下垂（患者科普版—第15部分：溃荡性结肠炎（基层医生版—第16部分：溃荡性结肠炎（患者科普版—第17部分：功能性腹胀（基层医生版—第18部分：功能性腹胀（患者科普版—第19部分：肠易激综合征（基层医生版—第20部分：肠易激综合征（患者科普版—第21部分：功能性腹泻（基层医生版—第22部分：功能性腹泻（患者科普版—第23部分急性、慢性）胆囊炎、胆结石（基层医生版—第24部分急性、慢性）胆囊炎、胆结石（患者科普版—第25部分：非酒精性脂肪性肝病（基层医生版—第26部分：非酒精性脂肪性肝病（患者科普版—第27部分：急性胰腺炎（基层医生版—第28部分：急性胰腺炎（患者科普版—第29部分：慢性胰腺炎（基层医生版—第30部分：慢性胰腺炎（患者科普版）。本部分为T/CACM1318的第3部分。本部分按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本部分由中华中医药学会提出并归口。本部分起草单位：北京中医药大学东方医院、广西中医药大学第一附属医院、中国中医科学院西宛医院。A胃食管反流病是消化系统临床常见疾病，轻者影响患者的生活质量，重者成为其他疾病的诱发因素，因而在临床上越来越得到重视。中医药治疗胃食管反流病有着悠久的历史，由于中医药传承的特殊性及中医药治疗的个体化等特点，使得中医药治疗胃食管反流病的临床疗效评价方面难以出现类似于现代医学的高级别的循证医学证据，但其临床疗效应当是肯定的。T/CACM的本部分基于现有循证医学证据，在充分讨论并结合现有诊疗指南和中医的诊疗特点，依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，对胃食管反流病中医诊疗方面形成的主要观点进行总结，以期为胃食管反流病的中医药的诊断和治疗提供有循证医学的建议，规范中医临床诊疗过程，更好地服务临床与社会。A消化系统常见病中医诊疗指南第3部分：胃食管反流病（基层医生版）T/CACM1318的本部分规定了胃食管反流病的流行病学特点、诊断及特征、治疗、并发症预防、预防调摄。本部分适用于从事中医临床医疗工作的基层执业医师。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版）3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1胃食管反流病GERD胃内容物反流入食管，引起的反流相关症状和（或）并发症的一种疾病。临床上该病分为反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)、非糜烂性胃食管反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)、Barrett食管(Barrett’sesophagus,BE)以及反流高敏(hypersensitiveesophagus,HE)四种类型（参考罗马IV标准）。非糜烂性反流病是指存在反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管貓膜破损。3.2反流性食管炎内镜下可见食管远段貓膜破损。3.3巴雷特食管B食管远端的鳞状上皮被柱状上皮取代；反流高敏是因生理性酸反流敏感及食管酸暴露正常而无貓膜损伤。4流行病学特点胃食管反流病是世界常见疾病，全球不同地区患病率亦不同。GERD发病率在北美为18.1%~27.8%,欧洲为8.8%~25.9%,南美为23.0%,中东部为8.7%~33.1%,澳大利亚为11.6%,均高于东亚的2.5%~7.8%。随着现代生活节奏的加快，工作压力的增大和饮食结构的改变，GERD发病率呈上升趋势。北京和上海两地问卷调查发现，以烧心、反流、反食的程度与频率作为标准，北京GERD的患病A率为10.19%,上海为7.76%,两地总的患病率为5.77%;广东省社区人群GERD患病率为2.3%;西安为16.98%。新近完成的一项基于症状的GERD多中心流行病学研究显示中国人群每周烧心、反流的发生率分别为1.83%和4.23%,烧心和（或）反流总发生率为5.16%。根据西方国家的资料，GERD患者中NERD占50%~70%。我国北京、上海的一项调查报告显示NERD约占GERD的67%。有资料显示<40岁和≥60岁人群是NERD的高危人群，其生活质量均较健康人群明显下降，甚至在某些方面比一些慢性器质性疾病如糖尿病、高血压等患者更差。同时，有研究认为精神心理状态异常通常使患者症状加重，进一步影响患者生活质量。GERD已成为中国现代社会常见病、多发病，严重危害人民的身心健康和生活质量，并影响人们的工作效率，给社会及家庭亦造成了较大的负担。5诊断本病的病位在食管和胃，与肝胆脾肺关系密切，以正虚为本，以脾胃虚损为主，邪实为标，以气郁、食滞、痰凝为主。本病总的病机为胃失和降，胃气上逆，水湿不化，聚为痰浊，上溃于肺，导致肺失肃降，同时肝胆气机不畅，郁而发热，横逆犯胃为其重要病机。中华中医药学会脾胃病分会发布的《胃食管反流病中医诊疗共识意见(2017北京）》确定了该病的辨证分型依据，将胃食管反流病分为六个证型进行论治。泛酸或泛吐清水，神疲乏力；胃院隐痛，胃瘩胀满，食欲不振，暖气或反食，大便塘薄，舌淡苔薄，脉细弱。咽喉不适如有痰梗，胸鹰不适；暖气或反食，吞咽困难，声音嘶哑，半夜呛咳，舌苔白腻，脉弦滑。胸骨后灼痛或刺痛；背痛，呕血或黑便，烧心泛酸，暖气或反食，胃院隐痛，舌质紫暗或有淤斑，脉涩。胃为六肪之一，“六肪以通为用，以降为顺”，故“通降”是治疗该病重要原则，结合该病邪实为标、正A虚为本的特点，通过邪实期疏肝和胃、清化痰湿，活血化淤，正虚期补脾益胃、益气滋阴，本虚标实，寒热错杂时期辛开苦降，寒热并调等治法，使得胃气得降，肝气调达。6.2中医内治法6.2.1.2推荐方药：柴胡疏肝散合左金丸加减。b)柴胡疏肝散合左金丸加减药物组成：柴胡15g、权壳10g、白芍（炒）10g、牡丹皮10g、柜子（焦）10g、香附6g、旋覆花9g、緒石10g、黄连6g、吴荣萌1g、甘草6g等。c)煎服法：水煎服，一日1剂，一日3次，每次150mL。6.2.2.2推荐方药：小柴胡汤合温胆汤加减。b)小柴胡汤合温胆汤加减药物组成：柴胡15g、黄芳9g、人参9g、甘草6g、半夏6g、生姜9g、大枣9g、竹茄15g、权实9g、陈皮9g、筷苍15g。c)煎服法：水煎服，一日1剂，一日3次，每次150mL。6.2.3.2推荐方药：旋覆代緒汤合六君子汤加减。b)旋覆代緒汤合六君子汤加减药物组成：旋覆花12g、代緒石6g、人参6g、白术（炒）9g、筷苍9g、半夏6g、陈皮3g、生姜6g、大枣10g、甘草6g。c)煎服法：水煎服，一日1剂，一日3次，每次150mL。b)半夏厚朴汤加减药物组成：半夏12g、厚朴9g、筷苍12g、紫苏叶6g、生姜15g。c)煎服法：水煎服，一日1剂，一日3次，每次150mL。d)加减：咽喉不适明显者，加苏梗、玉蝴蝶、连翘、浙贝母；痰气交阻明显，酌加苏子、白芥子、莱腋子。Ab)血府逐淤汤加减药物组成：桃仁12g、红花5g、当归10g、赤芍10g、川芍10g、生地黄10g、枯梗6g、延胡索10g、柴胡9g、权壳6g、半夏10g、陈皮10g。c)煎服法：水煎服，一日1剂，一日3次，每次150mL。b)黄连汤加减药物组成：黄连9g、甘草9g、干姜9g、桂枝9g、人参6g、半夏9g、大枣10g。c)煎服法：水煎服，一日1剂，一日3次，每次150mL。d)加减：大便塘滞严重者，加皂角刺、晚蚕沙、筷苍；胃达立通颗粒：a)处方来源：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版）》（简称“《医保目录c)功能主治：清热解郁，和胃降逆，通利消滞。用于肝胃郁热所致瘩满证，症见胃院胀满、暖气、纳差、胃中灼热、哺杂泛酸、院腹疼痛、口干口苦；动力障碍型功能性消化不良见上述症状者。d)用法用量：开水冲服，一次1袋，一日3次。胆胃康胶囊：c)功能主治：清化胆热，降气和胃。用于胆热犯胃所致的胁痛，黄痘，以及胆汁反流性胃炎，胆囊炎见上述症状者。d)用法用量：口服，一次1粒~2粒，一日3次。c)功能主治：健脾和胃，收敛止痛。用于脾虚气逆所致的胃及十二指肠溃荡，慢性胃炎，反流性食管炎。Ac)功能主治：健脾和胃，理气消瘩。用于脾虚气滞所致的呕吐、反胃、纳呆，反酸等，以及功能性消化不良。c)功能主治：消积化滞，行气止痛。用于气郁食滞所致的胸胁胀满、胃院疼痛、暖气呕恶、食少纳呆。d)用法用量：口服，一次3g,一日2次。c)功能主治：行气化湿，健脾和胃。用于湿浊阻滞气机，恶心，暖气。d)用法用量：口服，一次1袋，一日2次~3次。c)功能主治：行气健胃，化淤止血，制酸止痛。用于气滞血淤所致的胃院疼痛、痛处固定、吞酸哺杂、胃及十二指肠溃荡、慢性胃炎见上述症状者。d)用法用量：口服，一次2粒~4粒，一日3次。c)功能主治：健脾和胃，导滞消积，行血止痛。用于胃病胀满，消化不良，大便秘结。d)用法用量：口服，一次3粒~6粒，一日2次~3次。b)药物组成：美洲大螞干燥虫体提取物。c)功能主治：通利血脉，养阴生肌。用于淤血阻滞，胃痛出血，胃、十二指肠溃荡。d)用法用量：口服，一次10mL,一日3次。荆花胃康胶囊：b)药物组成：土荆芥、水团花。c)功能主治：理气散寒，清热化淤。用于寒热错杂证、气滞血淤所致的胃院胀闷疼痛、暖气、反酸、哺杂、口苦，十二指肠溃荡见上述证候者。A6.4中医外治法针灸治疗或针药联合治疗同样是治疗胃食管反流病的重要手段，临床报道针刺对消化道貓膜具有保护作用，可增加貓膜血流量，加快貓膜的修复，同时现代针灸机理研究也表明，针灸可调节幽门括约肌的功能，防止十二指肠内容物的反流。枢、关元、三阴交等，以泻法和平补平泻为主。6.4.2.2.2其他器材：2.5%碘酒、75%乙醇、2%利多卡因、5mL一次性注射器、6号一次性注射针头、胶先将埋线针具备齐，并严格消毒，在埋线穴位做好标记，然后用2.5%的碘酒在施术部位由中心向外环形消毒，75%的乙醇脱碘。医者双手应用肥皂水清洗、流水冲净，再用75%乙醇或0.5%碘伏擦拭，然后戴无菌手套。在标记处用2%利多卡因做皮内麻醉，使成1cm左右的局麻皮丘。镊取一段约0.8cm~1cm已消毒好的羊肠线，放置于腰椎穿刺针套管的前端，从针尾插入尖端已磨平的针芯。医者左手拇食指绷紧或捏起进针部位皮肤，右手持针，快速穿入皮肤，腰部及背部穴位在局部下方向上平刺，下肢穴位直刺，刺到所需深度，当出现针感后，边推针芯，边退针管，将羊肠线埋植于穴位皮下组织或肌层内，线头不得外露，消毒针孔，拔针后用无菌干棉球按压针孔止血，外敷无菌敷料，胶布固定24h,每周1次。应注意无菌操作，如果出现感染，应及时处理。7并发症预防GERD食管并发症包括出血、狭窄、Barrett食管和腺癌。在老年患者中食管炎较严重，Barrett食管、食管癌的并发症随年龄增加而增多。严重的反流性食管炎可致食管管腔狭窄，出现食管狭窄时患者常表现持续性吞咽障碍，影响患者生活质量。预防胃食管反流病的并发症，取决于及时、规范、有效的治疗。8预防调摄胃食管反流患者往往存在一定程度的肝气郁结征，所以保持心情舒畅尤为重要，宜疏导患者，树立积极乐观的心态，及时调节好心情，以利早日康复。A对于肥胖的患者，要控制饮食，平衡营养，尽快减轻体重。减少高脂肪膳食的摄入，因高脂肪食物可促进小肠貓膜释放胆囊收缩素，从而降低食道下端括约肌张力，使胃内容物易反流。忌食咖啡、巧克力、薄荷等食物，因其也可以减低食管下端括约肌张力。禁烟、戒酒。长期大量摄入酒精，可引起“酒精性”食管炎，吸烟也可能降低食道下端括约肌张力。避免进食过冷、过热及甜酸辛辣等刺激性食物，以防疼痛症状加重，导致病情反复。避免短时间内快速食入大量液体食物。避免服用可降低食管下端括约肌张力的药物，如普鲁本辛、颠茄、阿托品、氨茶碱、烟酸、异博定、心由于反流易发生在夜间，睡眠时应抬高床头（约15cm~20cm)。睡前不进食，晚餐与入睡的间隔不得少于3h,以减少夜间食物刺激泌酸。餐后避免剧烈运动，避免增加腹压的运动，控制便秘、避免穿紧束腰带等。病因与生活方式和情志变化等关系密切，病情容易复发，但一般预后较好。A[1]沈晨，张声生，赵鲁卿，等.228例胃食管反流病患者中医证候及症状分布特点[J].中国中西医结合消化杂志，2015,23(09):622-625.[2]潘国宗，许国铭．北京上海胃食管反流症状的流行病学调查[J].中华消化杂志，1999,19(4):[3]郭慧平，潘国宗，何美云，等．北京成年人胃食管反流相关症状流行病学调查[J].胃肠病学和肝病学杂志，1997,6(02):122-126.[4]熊理守，陈曼湖，陈惠新，等．广东省社区人群胃食管反流病流行病学研究[J].中华消化杂志，2006,26(4):239-242.[5]刘宏运．化郁清胃汤治疗反流性食管炎的临床观察[J].湖北中医杂志，2011,33(9):44-45.[6]张利，何太文．柴胡疏肝散合左金丸加减治疗反流性食管炎疗效观察[J].临床医药文献电子杂志，2018,5(39):137-138.[7]李淑蛾．自拟加减旋复代緒汤治疗胃食管反流病50例[J].光明中医，2011,26(12):2560-2560.[8]陈曼湖，侯晓华，肖英莲，等.2014年中国胃食管反流病专家共识意见[J].胃肠病学，2015,20(03):155-168.[9]张声生，朱生棵，王宏伟，等．胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)[J].中国中西医结合消化杂志，2017,25(05):321-326.[10]杜连平，马启明．柴胡疏肝散合左金丸加减治疗反流性食管炎65例[J].光明中医，2016,31(21):3081-3082.[11]徐春凤，刘子达．加味香砂六君子汤合旋覆代緒汤治疗反流性食管炎[J].长春中医药大学学报，2014,30(05):906-907.[12]陆为民，徐丹华，周晓波．国医大师徐景灌教授诊治胃食管反流病的经验[J].中华中医药杂,28(03):703-705.[13]杨海峰，李利民，王柿柿．血府逐淤汤加减治疗反流性食管炎伴抑郁40例[