T∕CACM 1109-2018 中医治未病实践指南 亚健康睡眠紊乱状态

团中医治未病实践指南亚健康睡眠紊乱状态2018-09-17发布本指南按照GB/T1.1—2009给出的规划起草。本指南参与起草人：郭丹、赵雪、翟伟、高希言、裴林、董秋梅、汤毅、井庆彦、郭瑞、李安本指南专家组成员：高颖、卢传坚、张国英、刘维、孙增涛、李桂兰、于雪峰、田振国、连强、本指南参与验证单位：天津中医药大学附属天津市武清区中医医院、天本指南是根据中医临床优势，针对亚健康睡眠紊乱状态，参照现代文献证据、古代文献证据及临床专家经验，结合受术者价值观和意愿，制定出的质量较高、实用性较强的中医药干预亚健康睡眠紊乱状态的实践指南，为中医药干预亚健康睡眠紊乱状态提供可靠证据，帮助临床医生和受术者做出恰当处理的指导性意见，确保干预的安全性和有效性，同时促进国内中医药干预亚健康睡眠紊乱状态方中医治未病实践指南亚健康睡眠紊乱状态本指南规定了亚健康睡眠紊乱状态的术语和定义、特点、评判标准、中件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB/T1.1—2009标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写是指人体处于健康和疾病之间的一种状态。处于亚健康状态者，不[ZYYXH/T2—2006,定义2]是指在亚健康状态下，人体的睡眠节律紊乱，睡眠的时间过长或过适、白天困倦、睡眠质量差等方面。属中医“不寐”“多寐”的未病范畴，即有“不寐”或“多寐”亚健康睡眠紊乱状态的临床表现多样，但其形成是心理、生理等多方面因素综合作用的结果，也与社会生活环境、经济文化等均有关系，尤其是与生活方式改变、工作节奏加快、社会压力加重等关系最为密切。而睡眠紊乱作为亚健康状态典型的症状之一，其发生亦与上述影响因素密不可分。有研究显示，亚健康睡眠紊乱状态的好发人群以30～50岁的已婚人士居多，且以脑力劳动人员为主，其职业以企事业单位和医疗卫生工作岗位人员较多，在文化程度和职称分布上则以本科学历和中级职称者较多，这表明亚健康睡眠紊乱人群的社会角色相对较为稳定。亚健康睡眠紊乱状态主要表现为睡眠节律紊乱，睡眠的时间过长或过短，以及睡眠质量不高，睡眠满意度低，常伴有肢体症状如疲倦、乏力、头昏、精神欠佳、食欲不振、腰酸、自汗、胃脘胀满、健忘、精力不够以及抑郁、人际关系不佳等。亚健康睡眠紊乱状态多无明显体征。a)符合ZYYXH/T2—2006(见附录A),同时符合ZYYXH/T2—2006(见附录B)。b)以睡眠紊乱为主要表现，出现睡眠节律紊乱，睡眠的时间过长或过短，睡眠质量不高，时有多梦、头晕、头痛、神疲乏力、健忘等症，且这种状态每周至少发生1～2次，持续3个月及c)无重大器官器质性疾病及精神心理疾病，或尽管有明确的非重大器官器质性疾病或精神心理疾病诊断，但无需用药维持，且与上述睡眠紊乱状态无因果联系。d)匹兹堡睡眠质量评分(Pittsburghsleepqualityindex,PSQI)不小于7分。寐欠安，时有胸胁满闷，喜太息，或周身窜痛不适，时发时止，时有情绪低落和(或)急躁易怒，或咽喉部如有异物感，舌苔薄白，脉多有弦象。寐而不酣，时有多梦易醒，胸闷，或头晕乏力，时有自汗，或食欲不振，或腹胀便溏，舌淡困倦多寐，时有神疲乏力，或四肢困重，或食欲不振，时有腹胀便溏，或面色萎黄或白，舌寐欠安，多梦，时有头晕耳鸣，或健忘，或口干少津，或时有烦热盗汗，舌红，苔少，脉多心烦，时寐时醒，时有头晕耳鸣，或腰膝酸软，或五心烦热，舌质红，脉多细数。6.1干预原则中医药干预亚健康睡眠紊乱状态应在明确既往生活史的基础上选用干预措施，主动调节为主，被动调节为辅。总的干预原则：安神定志。6.2干预时机对于出现睡眠紊乱的亚健康人群，越早期干预越好，在初期时建议以主动调节为主，若疗效不明显或无明显好转，可联合其他非药物疗法如耳穴贴压、食疗、足浴、针刺、艾灸、按摩、拔罐等干预方法辨证治疗；对于出现睡眠紊乱状态持续时间较长的亚健康人群，则可以将多种中医药干预措施联合运用(见附录C)。6.3.1.1亚健康睡眠紊乱状态得到改善，恢复正常睡眠，整体的亚健康状态得到改善。6.3.1.2匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表评价：PSQI睡眠指标分为7个成分，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠时间、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍，各成分相加为PSQI总分。分别计算出干预前后PSQI总分并进行比较，即可反映出睡眠质量的改善情况。即PSQI减分率：PSQI减分率=[(治疗前评分—治疗后评分)/治疗前评分]×100%。总分越低说明睡眠质摩、艾灸、拔罐、刮痧、针刺、穴位贴敷、中药等方法，干预成本相对较低，6.4.5除主动调节外，其余干预措施需在执业医师、执业药师或执业技师的指导下进行，同时注意b)调情志：喜怒有节，保持心情舒畅。d)慎起居：起居有节，保持良好的作息节律，适当进行有氧运动和保健锻炼，如游泳、太极推荐建议：亚健康睡眠紊乱状态各种证候均可采用主动调节干预，太极拳对女性亚健康失眠多解释：共搜集纳入相关文献2篇，经综合分析，形成证据体发现，主动调节对改善亚健康睡眠紊乱状态各种证候均有疗效，太极拳对女性亚健康失眠多梦等症状疗效显著。纳入的文献偏倚风险高，级为极低。在资源消耗方面，该方法无直接费用。在受术者价值观和意愿方面，更倾向于接受本方案。本方案一致性检验结果：参与率84.36%,一致率82.94%。a)创造良好的睡眠环境：改善睡眠环境，环境幽雅，避免噪音，光线暗淡，温度适宜等良好的d)参加社会活动：鼓励受术者多与家人朋友沟通交流，安排娱乐健身内容的e)刺激控制：夜间不在床上从事与睡眠无关的活动；无论夜间睡眠如何，早上按时起床，白天每3天进行一次，依受术者自身情况决定休息。推荐建议：亚健康睡眠紊乱状态伴情绪低落者可采用心理疏推荐建议：亚健康睡眠紊乱状态伴情绪低落者可采用心理疏导干预，结合中药疗法效果更加理解释：共搜集纳入相关文献5篇，经综合分析，形成证据体发现，心理疗法在改善亚健康睡眠紊一致性检验结果：参与率32.23%,一致率29.38%。烹饪方法：将原料淘净，放入锅中，加水适量烧开，小火熬20分钟即成，加少许食盐或砂糖调烹饪方法：将原料淘净，放入锅中，加水适量，煎至三分之一去渣，加入粳米1～2两煮粥，加d)龙眼莲子羹烹饪方法：先用开水浸泡莲子，脱去薄皮；百合洗净，开水浸泡；将龙眼肉(去核)、莲子、百烹饪方法：先将陈皮、山楂、谷芽、鸡内金清洗干净，用烹饪方法：先将桂枝、炙甘草用纱布包好放入锅内，加水500mL,浸透，煎15分钟，去渣取原料：山药、薏苡仁、莲肉(去心)、小米适量。阴虚火旺：小米百合粥、酸枣仁粥；心肾不交：莲子百合汤；心脾两虚：龙眼莲子羹；肝气郁建议酸枣仁粥晚餐服用，其余食疗方早、晚餐服用皆可，同时保证副食、蔬菜及主食搭配齐全，解释：共搜集纳入相关文献1篇，经综合分析，形成证据体发现，食疗对改善亚健康睡眠紊乱状在受术者价值观和意愿方面，更倾向于接受本方案。本方案一致性检验结果：参与率35.55%,一致率33.18%足浴是以中医理论为指导，运用普通清水，或中药煎出液或中药散一定的器械(如足浴盆或木桶)在特定温度下泡洗双足的中医治疗技术。热水足浴可起到舒筋活络、1)肝气郁结：薄荷、郁金、桂枝、陈皮；2)心脾两虚：白术、黄芪、远志、夜交藤；3)脾虚湿阻：白术、苍术、砂仁、茯苓；4)阴虚火旺：熟地黄、牛膝、白芍、五味子；5)心肾不交：黄连、远志、酸枣仁、何首乌。在普通足浴盆中注入适量的热水，或加入中药足浴剂，将双脚浸没于加入药踝关节上10cm左右，浸泡30分钟左右。泡足盆内可放鹅卵石，以加强对足底的刺激。解释：共搜集纳入相关文献1篇，经综合分析，形成证据体发现，足浴在改善亚健康睡眠紊乱状态日间功能障碍、睡眠时间方面疗效较好。纳入的文献偏倚风险高，证据体质量等级经GRADE评价率57.35%,一致率9.95%。亚健康睡眠紊乱状态日间功能障碍、睡眠时间异常者可采用足浴干预，综合各种情况及专家意配穴：肝气郁结配穴肝、胆；心脾两虚配穴脾、胃；心肾不交配穴肾、交感；阴虚火旺配穴肝、每次选用主穴1～2个，配穴1～2个。采用大小约0.5cm×0.5cm的胶布，中心放置1粒王不留行籽，对准穴位贴压。每次只贴一侧耳穴，3天后换贴另一侧。嘱受术者每天按压王不留行籽2～3次，保证在睡前必须按压1次，每次按压时间2～4分钟，以最大忍受为度，按压后全耳出现微微发热为佳。每周2次，5次为1个干预周期，依受术者自身情况决定休息。推荐建议：亚健康睡眠紊乱状态的睡眠时间过长或过短、睡眠质量不高者，可采用耳穴贴压干解释：共搜集纳入相关文献5篇，经综合分析，形成证据体发现，艾灸在改善睡眠时间、睡眠质术者价值观和意愿方面，更倾向于接受本方案。本方案一致性检验结果：参与率45.5%,一致率45.02%。按摩包括常规按摩和足反射区按摩。按摩能够疏通经络，行气活血，养1)俯卧位：先用放松手法(如掌根揉、推法等)放松肩、背、腰、臀及双下肢后侧面，然后按头颈→肩背及上肢→背及腰骶→下肢的顺序，施以接法、穴位点按法、揉法、推法等推拿2)仰卧位操作：按头面→上肢→下肢顺序施以接法、穴位点按法、揉法等推拿手法。a)取穴：肾、输尿管、膀胱、额窦、头(大脑)、脑垂体、头颈淋巴腺、腹腔神经丛、生殖腺、c)操作方法：操作前，术者双手及受术者足部均需涂擦按摩膏剂，起始手法采用屈食指点、按他各反射区。手法力度应以受术者有较强酸胀痛感为度；腹腔神经丛、足底两侧之生殖腺和前列腺、子宫用大鱼际(或小鱼际)行揉、擦法至发热为度。可参见ZYYXH/T166—2010。每周2次，4周为1个干预周期，两个干预周期间休息3～5天。推荐建议：亚健康睡眠紊乱状态睡眠质量不高、睡眠时间过短者，可采用足反射区按摩干预。解释：共搜集纳入相关文献6篇，经综合分析，形成证据体发现，足底按摩在改善亚健康睡眠紊乱睡眠质量不高，睡眠时间过短方面疗效显著。纳入的文献偏评价后，因其纳入文献设计质量、一致性及精确性低，最终证据体质量等级为极低。在资源消耗方果：参与率11.85%,一致率11.85%。作用的一种疗法。尤其在改善亚健康睡眠紊乱状态伴躯体疲倦乏力方面疗效显著。可选用艾条悬灸、配穴：心脾两虚配穴心俞、脾俞；心肾不交配穴心俞、肾俞；阴虚火旺配每次选用主穴1～2个，配穴1～2个。受术者选择卧位，将艾条一端点燃，于穴位上方2～3cm处施灸，可先行回旋灸，继而行雀啄灸、温和灸，至受术者局部温热而无灼痛感为宜，施灸15～20分钟，以局部皮肤潮红为度。亦可利可参见ZYYXH/T174—2010。每日1次，5次为1个干预周期，两个干预周期间休息2天。解释：共搜集纳入相关文献2篇，经综合分析，形成证据体发现，艾灸在改善躯体疲倦乏力方面，疗效显著。纳入的文献偏倚风险高，证据体质量等级经GRADE评价后，因其纳入文献设计质接受本方案。本方案一致性检验结果：参与率29.86%,一致率20.85%。附于腧穴或体表一定部位以防治疾病的一种的中医治疗技术。可起到疏通经络，调节脏腑，平衡阴阳，宁神安眠之功效，对于亚健康之睡眠紊乱、腰背疼痛、疲劳感等，具有较好疗效。可用闪罐法、留罐法和闪罐法每日或隔日一次，留罐法留罐7～10分钟，走罐法7天一次，5次为1个干预周期。7.8.3.2拔罐过程中勿移动7.8.3.3对受术者进行辨证操作，偏虚证者拔罐时间不宜过长，力度要小；偏实证者拔罐时间适宜解释：共搜集纳入相关文献4篇，经综合分析，形成证据体发现，拔罐在改善亚健康睡眠紊乱伴腰背疼痛、疲劳感方面疗效较强。纳入的文献偏倚风险高，证据体质量等级经GRADE评价后，因其费用较低。在受术者价值观和意愿方面，更倾向于接受本方案。本方案一致性检验结果：参与率21.33%,一致率20.85%。先在头颈部涂抹刮痧油，然后沿着督脉(神庭—百会—哑门—大椎)、足太阳膀胱经(眉冲—曲差—通天一天柱)、足少阳胆经(头临泣—承灵—脑空—风池—肩井；本神—头维—颔厌—曲鬓—上关—听宫—听会—率谷—浮白—完骨)三条经脉，从前向后，刮5～6次。背部沿着督脉和膀胱经1线自上而下，刮3～5次。7天一次，5次为1个干预周期。7.9.3.1刮拭头面部等暴露部位时，需向受术者说明，刮痧后可能短期会留下出痧的表现，影响美7.9.3.3对于不易出痧或出痧较少者，不可强求出痧。7.9.3.4刮痧后不宜即刻食用生冷食物，出痧后30分钟内不宜洗澡。者价值观和意愿方面，更倾向于接受本方案。本方案一致性检验结果：参与率6.16%,一致率6.16%。配穴：肝气郁结配穴膻中、太冲、行间；心脾两虚配穴心俞、脾俞；心肾不交配穴心俞、肾俞；阴虚火旺配穴肾俞、太溪；脾虚湿阻配穴阴陵泉、丰隆、地机等。每次选用主穴1～2个，配穴1～2个。每次留针30分钟左右。每日1次，5次为一个干预周期，两个干预周期间休息2～3天。解释：共搜集纳入相关文献4篇，经综合分析，形成证据体发现，针刺干预亚健康睡眠紊乱状态，对症干预结合辨证干预，可有效地善睡眠质量，远期疗效显著,简单易于操作，适合推广。纳入的文献偏倚风险高，证据体质量等级经GRADE评价后，因其纳入文献设计质量、一致性及精确性低，最终证据体质量等级为极低。古代文献及现代有关著作中均提及采用该方案来治疗“不寐”和“嗜卧”。在资源消耗方面，该方法直接费用较低。在受术者价值观和意愿方面，更倾向于接受本方案。本方案一致性检验结果：参与率57.35%,一致率52.61%。连续4周为一个干预周期，两个干预周期间休息7天。7.11.3.3煎中药之前先用凉水泡30分钟。解释：共搜集纳入相关文献6篇，经综合分析，形成证据体发现，中药能明显减少亚健康睡眠紊量等级经GRADE评价后，因其纳入文献设计质量、一致性及精确性低，最终证据体质量等级为极方案一致性检验结果：参与率77.73%,一致率62.56%。亚健康睡眠紊乱状态各种情况均可采用中药干预。结合古今文献证据及a)身心上不适应的感觉所反映出来的种种症状，如疲劳、虚弱、情绪改变等，其状况在相当时亚健康状态的表现是多种多样的，躯体方面可表现有疲乏无力、肌肉及悸胸闷、睡眠紊乱、食欲不振、脘腹不适、便溏便秘、性功能减退、怕冷怕热、易不能集中、精力不足、反应迟钝等；社会交往方面可表现有不能较好地承担相应的社会角色，工作、上述3条中的任何一条持续发作3个月以上，并且经系统检查排除可能导致上述表现的疾病者，胸胁满闷，喜太息，周身窜痛不适，时发时止，情绪低落和(或)急躁易怒，咽喉部异物感，月胸胁满闷，喜太息，周身窜痛不适，时发时止，情绪低落和(或)急躁易怒，咽喉部异物感，周A.4.3.7肝郁化火证A.6.2改变不良生活方式，筑牢五大健康基石。掌握健康技能，努力做到合理膳食、适量运动、心A.6.4以中医理论为指导进行辨证调摄。在中医学理论的指导下，根据处于亚健康状态者的体质状况及具体不适表现特征与轻重，予以相应的干预措施，如中药、针灸、推拿A.6.5针对个体情况开展心理疏导与行为指导。对于存有精神心理不适，或社会交往困难的亚健康亚健康的综合评定流程全面详细的病史资料的收集全面详细的病史资料的收集排除医学上能解释患者目前症状表现可采用公认的量如疲劳、睡眠质以躯体症状以精神心理以社会适应能三种亚型可表现为主者症状表现为力降低表现为——躯体亚主者——心主者——社会图B.1亚健康的综合评定流程在干预方法方面，据目前文献报道，中医药对于亚健康睡眠紊乱状态的干预方法包括主动调节等，上述方法可单一使用，也可联合运用，如在睡眠紊乱初期，可采用主动调节联合心理疏导、食疗、耳穴贴压等，若睡眠紊乱表现较为严重，可采用针刺结合中药、按摩、拔罐在日常起居生活中进行，被动调节如针刺、艾灸等方法干预亚健康睡眠紊乱状态选穴多以手少阴心经、手厥阴心包经、督脉、阴跷脉、阳跷脉等经穴为主，包括百会、三阴交海等穴，根据不同的中医证候辨证选穴干预。如心脾两虚倾向加心俞、脾俞；心肾不交倾向加心俞、可用平补平泻法，针刺深度根据具体情况可深刺、浅刺或平刺；艾灸上，可选择悬灸或温灸盒施灸是故已病而不治，所以为医家之怯；未病而先治，所以明摄生之理。”古代文献的记载主要体现在对状态的干预方法，所以，若出现睡眠紊乱未病状态各种证候时，可参照古代文献对于睡眠紊乱疾病的治疗，如《类证治裁·卷八》指出“郁怒发热，少寐懒食”选用加味归脾汤；《济世全书·卷四》指“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟”用逍遥散。其在治疗“不寐”或“嗜卧”等睡眠紊乱疾病时采用的方法。现代名老中医郑魁山在《郑氏针灸全集》提到治疗神经衰弱(包括不寐)时，多采用针刺平补平泻法，肝气郁结选穴百会、风池、行间以手法百家集成》在论述“针刺手法和刺激量”时指出在针刺时的刺激强度应以受术者的机体反应状经、手厥阴心包经以及督脉腧穴为主，发现百会、神门、内关等穴位应用最多。近代名医施今墨在《施今墨临床经验集》中提到治疗肝气郁结失眠时选用逍遥散以养血疏肝理气，还要注意随证变法，[1]李绍旦.亚健康失眠状态中医证候特征及干预作用研究[D].北京：中国人民解放军军医进修学院，2008.[2]胡先明，白丽霞，赵杰，等.亚健康研究进展[J].中国健康教育，2007,23(2):144—147.[3]尹辉，杨靖.太极拳运动对大学生亚健康状态的康复作用[J].中国组织工程研究与临床康复，2007(39):7991—7992+8001.[5]朵皓英.亚健康状态失眠的心理疏导治疗[J].中国水电医学，2006(1):32—33.[6]叶人，袁拯忠，戴春秀，等.天王补心汤结合睡眠卫生宣教对阴虚火旺型亚健康失眠的干预作用[J].中国中西医结合杂志，2011(5):618—621.[7]叶人，袁拯忠，戴春秀，等.归脾汤结合睡眠卫生宣教对心脾两虚型亚健康失眠干预作用的临床研究[J].中国中药杂志，2011(16):2285—2289.[8]李伟，李长瑾，叶人，等.中药和认知行为干预对亚健康失眠转归的影响[J].实用医学杂志，2010(9):1648—1651.[9]余维东.中药和认知行为干预对亚健康失眠疗效的影响[J].中国卫生产业，2012(25):134.[11]周旭东，李校，徐海虹，等.中药超声波足浴对睡眠障碍为主的亚健康状态的干预作用[J].中国中医药科技，2014(1):87—88.[12]汤昌华.耳穴贴压疗法调治亚健康状态失眠36例小结[J].中医药导报，2011(7):111.[13]叶宇飞.固定耳穴贴压治疗临床护士睡眠障碍的疗效观察[J].针灸临床杂志，2011(11):[14]杨凯钿.高校教师亚健康中医证候分布及耳穴贴压干预研究[D].广州：广州中医药大学，2008.[15]刘卫红，危北海，李建，等.耳穴贴压疗法干预睡眠障碍为主的亚健康状态临床随机对照研究[J].中华中医药学刊，2008(2):298—299.[16]凌雄，王薨.耳穴治疗亚健康状态失眠30例[J].辽宁中医药大学学报，2008(4):122.[17]苏赐明，雷龙鸣，黄锦军，等.足反射疗法调理亚健康状态120例[J].双足与保健，2007[18]伦轼芳，庞军，雷龙鸣，等.足反射疗法对亚健康状态调理作用的临床观察[J].辽宁中医杂志，2008(12):1910—1911.[19]李丽，陈海明，白杰，等.足穴治疗对亚健康人群105例睡眠干预的研究[J].世界中医药，2008(2):99—100.[20]高志强，卜湘君.足反射疗法治疗亚健康状态126例临床疗效观察[J].中国医药指南，2012[21]马其江，冯树军.足反射疗法治疗亚健康[A].中国中西医结合学会养生学与康复医学专业委员会.第三次全国中西医结合养生学与康复医学学术研讨会论文集[C].中国中西医结合学会养生学与康复医学专业委员会，2002:2.[22]颜红，沈莉，汪瑜菡.三位一体综合疗法对亚健康人群失眠干预效果对照研究[J].辽宁中医杂志，2009,11:1909—1911.[23]石学慧，叶海敏，张鹏，等.麦粒灸对躯体亚健康人群生存质量影响的临床研究[J].中医临床研究，2013(21):7—9.[24]徐莺莺，胡丙成.艾灸治疗亚健康状态60例临床疗效分析[J].中国初级卫生保健，2013[25]赵俐黎，王庆波.