T-CACM 1201-2019 中医儿科临床诊疗指南 疳证

团标准团T/CACM1201—2019代替ZYYXH/T2592012中医儿科临床诊疗指南疳证clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofpediatricsinTCMInfantilemalnutrition2019-01-30发布2020-01-01实施中华中医药学会发布T/CACM12012019前言本指南按照GB/T1.12009给出的规则起草。本指南代替了ZYYXH/T2592012中医儿科常见病诊疗指南·疳证，与ZYYXH/T2592012相比主要技术变化如下： 增加了使用对象(见1)； 修改了范围(见1,2012年版的1)； 修改了术语和定义(见22012年版的2)； 修改了病史及年龄特点(见3.12012年版的3.1)； 修改了临床表现(见3.22012年版的3.2)； 修改了辨证证候描述(见4.1~4.22012年版的4.1~4.2)； 修改了分证论治常用药及加减(见5.22012年版的5.2)； 增加了健胃消食口服液(见5.3)； 修改了刺四缝疗法(见6.1，2012年版的5.5)； 修改了推拿疗法(见6.22012年版的5.4)； 增加了针灸疗法(见6.3)； 增加了穴位贴敷(见6.4)； 增加了预防和调护(见7)。本指南由中华中医药学会提出并归口。本指南主要起草单位：江苏省中医院、成都中医药大学附属医院、南京中医药大学、黑龙江省大庆市中医医院、北京中医药大学东方医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海市静安区中心医院、江苏省第二中医院、上海市中医医院、湖北省中医院、南京市江宁区中医医院、南京市中医院、山西中医药大学附属医院、贵州中医药大学第二附属医院、河南中医药大学第一附属医院儿科医院参加起草。本指南主要起草人：赵霞，赵琼，张晓华，周涛、马斯风、吴力群、宋桂华、张雪荣、姜之炎、秦艳虹、倪菊秀、高艳、黄颖、隆红艳、彭玉、薛征。2015年中医临床诊疗指南制修订儿科专家指导组：组长：汪受传；副组长：马融、沈同、俞景茂；秘书：王雷；成员：丁樱、王孟清、王素梅、艾军、闫慧敏、李新民、李燕宁、赵琼、赵霞、胡思源、俞建、虞舜、虞坚尔。本指南于2012年7月首次发布，2019年1月第一次修订。181T/CACM12012019《中医儿科临床诊疗指南·疳证》(以下简称本指南)的编写目的在于规范中医儿科疳证的临床诊断、治疗，为临床医师提供儿科常见病中医标准化处理的策略与方法，促进中医儿科临床诊疗和科研水平的提高。本指南简明实用，可操作性强，符合医疗法规和法律要求，具有指导性、普遍性和可参照性。可作为临床实践、诊断规范和质量评价的重要参考依据。本指南为2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目之一由国家中医药管理局立项，项目负责部门为中华中医药学会，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和儿科专家指导组的指导、监督下实施，是2012年版指南的定期更新。研制程序和方法按《关于印发2015年中医临床诊疗指南制修订项目工作方案的通知》(国中医药法监法标便函[2015]3号)要求执行。本指南的研制，遵循"形式上与国际接轨，内容上反映中医古今共识与学科进展，以利中医儿科临床诊疗指南推广全国、推向世界"的指导思想，以及基于"证据"的儿科常见病循证诊疗指南研制方法。本指南是在充分搜集和整理文献证据以及不断征求行业内知名专家意见的基础上编制而成，对原有指南进行了补充和完善。相信随着科研的进展、临床的应用，本指南会不断得到修订、补充。本指南依据文献研究的结果，从范围、术语和定义、诊断、辨证、治疗、预防和调护等方面综合古今见解，按Delphi法(专家调查法)制作、统计问卷，向以中医儿科医师为主的专家(主要为高级职称者)群体征求建议，制作了2轮专家问卷，回收率分别为82.5%和82.5%又开展了专家论证会、同行征求意见、临床评价、专家指导组审核、公开征求意见，从而形成了专家共识。本指南形成推荐治疗方案过程中，工作组成员及参与论证的有关专家通过医保政策、临床经验、随访调研等考虑了患者及其家属的观点和选择意愿，兼顾有效性、安全性和经济性。本指南通过审评后，将通过发布会、指南应用推广培训班、继续教育学习班、学术会议、学术期刊等多种渠道宣传、贯彻、实施，在行业推广应用。并编制《中医儿科临床诊疗指南·疳证临床应用参考手册》供推广实施用。本指南计划定期更新。由指南工作组通过文献研究和专家讨论会相结合的方式实现更新。本指南研制经费由国家中医药管理局提供。资助单位的观点或利益不会影响最终推荐建议的形成。参与本指南开发小组的所有成员声明：他们与其他任何组织或个人无利益冲突。182T/CACM12012019疳证本指南提出了小儿疳证的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。本指南适用于18周岁以下人群疳证的诊断和防治。本指南适合中医科、儿科等相关临床医师使用。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。2.1疳证Infantiemalnutrition疳证是儿科常见的脾系疾病之一，临床以小儿形体虚弱羸瘦，饮食异常，大便不调，面色无华，毛发干枯，精神萎靡或烦躁为主要特征的慢性营养不良疾病。又名"疳病""疳症"。与西医学的"蛋白质-能量营养不良""维生素营养障碍""微量元素缺乏"等疾病相关。3诊断133.病史及年龄特点多见于5岁以下儿童，多有喂养不当史、病后饮食失调史、寄生虫病史、消化系统疾病史、慢性消耗性疾病史、厌食及偏食史。3.2临床表现形体明显消瘦，严重者干枯羸瘦，腹凹如舟，饮食异常，大便不调，兼有面色无华，毛发稀疏枯黄，精神不振，或烦躁易怒，或喜揉眉擦眼，或吮指磨牙等症。3.3需与疳证鉴别的病种厌食、积滞。4辨证[1-24.1主证形体略瘦，或体重不增，面色萎黄少华，毛发稀疏，不思饮食，性急易怒，精神欠佳，大便不调，舌淡红，苔薄微腻，脉细，指纹淡。4.1.2疳积证形体明显消瘦，面色萎黄、无华，脘腹膨胀，青筋暴露，毛发稀疏结穗，饮食异常如嗜食异物等，揉眉挖鼻，吮指磨牙，烦躁，夜卧不宁，舌淡，苔腻，脉沉细而滑，指纹紫滞。4.1.3干疳证形体极度消瘦，皮肤干瘪起皱，面色萎黄或苍白，头大项细，毛发干枯，目无神采，腹凹如舟，啼哭无力，精神萎靡，懒言少动，表情呆滞，杳不思食，大便稀或便秘，舌淡，苔剥脱或无，脉沉细弱，指纹隐伏不显。4.2兼证4.2.1眼疳证夜盲，两目干涩，畏光羞明，眼角赤烂，黑睛混浊，白翳遮睛，眼痒，舌红少苔，脉细。4.2.2口疳证口舌生疮、糜烂，口臭，面赤心烦，夜卧不宁，小便短黄，吐舌，弄舌，舌质红，苔薄黄或苔少，脉细数。183T/CACM120120194.2.3疳肿胀证全身浮肿，下肢为甚，面色无华，神疲乏力，四肢欠温，小便短少，舌淡嫩，苔薄白，脉沉迟无力。5治疗[1-2[1-2，4]以健运脾胃为基本原则。根据疳证的不同阶段，采取不同的治疗方法。疳气证以和为本病治疗，主，疳积证以消为主或消补兼施，干疳证以补为要。注意补脾须佐助运，使补不碍滞；消积勿过用攻伐，以免伤正。对于兼证，应将脾胃本病与他脏兼证合参而治之，以平为期。同时，应强调对患儿的饮食调理，合理补充营养，纠正不良饮食习惯，并配合其他疗法，方可奏效。对于兼证应明确病因，宜采用中西医结合方法治疗5.2分证论治5.2.1主证5.2.1.1疳气证治法：调脾助运。主方：资生健脾丸(《先醒斋医学广笔记》)加减。(推荐级别D)[5-6]常用药：党参、白术、山药、茯苓、薏苡仁、广藿香、砂仁(后下)、白扁豆、麦芽、焦六神曲、焦山楂。宁者，加钩藤(后下)、黄连；大便稀者，加炮姜、肉豆蔻；大便秘结者，加火麻仁、决明子。5.2.1.2疳积证治法：消积理脾。主方：肥儿丸(《医宗金鉴》)加减。(推荐级别:D)[7常用药：党参、白术、茯苓、焦六神曲、焦山楂、炒麦芽、鸡内金、大腹皮、胡黄连、炙甘草。加减：腹胀明显者，加枳实、木香、厚朴；嗜食异物者，加连翘、黄芩；食积者，加谷芽、莱子；胁下痞块者，加丹参、郁金；大便秘结者，加火麻仁、郁李仁；腹有虫积者，加苦楝皮、使君子、榧子；烦躁不安，揉眉挖鼻者，加栀子、莲子心。5.2.1.3干疳证治法：补益气血。主方：八珍汤(《正体类要》)加减。(推荐级别D)[1]常用药：党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草、熟地黄、当归、白芍、川芎、陈皮、砂仁(后下)、焦六神曲。加减：四肢欠温，大便稀者，去熟地黄、当归，加肉桂、炮姜；夜寐不安者，加五味子、首乌藤、酸枣仁；舌红口干，五心烦热者，加石斛、乌梅；出现面色苍白，呼吸微弱，四肢厥冷，脉微欲绝者，急予独参汤或参附龙牡救逆汤。5.2.2兼证5.2.2.眼疳证治法：养血柔肝，滋阴明目。主方：石斛夜光丸(《瑞竹堂经验方》)加减。(推荐级别：D)[1]常用药：石斛、天冬、地黄、枸杞子、菊花、藜、蝉蜕、木贼、青箱子、夏枯草、川芎、苍术。5.2.2.2口疳证治法：清心泻火，滋阴生津。184T/CACM12012019主方：泻心导赤散(《医宗金鉴》)合益胃汤(《温病条辨》)加减。(推荐级别:D)[1常用药：黄连、栀子、连翘、灯心草、淡竹叶、地黄、麦冬、玉竹、北沙参。外用药：冰硼散、珠黄散。5.2.2.3疳肿胀证治法：健脾温阳，利水消肿。主方：参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)合真武汤(《伤寒论》)加减。(推荐级别:D)[1常用药：黄芪、白术、炙甘草、党参、茯苓、猪苓、泽泻、防己、桂枝、附子(先煎)、生姜、薏苡仁。5.3中成药健胃消食口服液(太子参、陈皮、山药、炒麦芽、山楂)：每支10mL。在餐间或饭后服用。建议用法用量：每服剂量：1~2岁5mL、2＋~12岁10mL，每日2次。用于疳气证。健脾八珍糕(党参、茯苓、薏苡仁、芡实、陈皮、白术、白扁豆、山药、莲子、粳米)每块8.3g。每日早晚饭前热水化开炖服，亦可干服。1次3~4块，婴儿1次1~2块。用于疳气证。肥儿丸(肉豆蔻、木香、六神曲、炒麦芽、胡黄连、槟榔、使君子仁):每丸3g。1次1~2丸每日1～2次；3岁以内小儿酌减。用于疳积证。(推荐级别D)[7人参养荣丸(人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、熟地黄、白芍、黄芪、陈皮、远志、肉桂、五味子)(水蜜丸):每100丸6g。建议用法用量：每服剂量3岁2g，每日2次；3~6岁4g、＞6岁6g，每日1~2次。用于干疳证。(推荐级别D)[2十全大补颗粒(党参、白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、白芍、熟地黄、黄芪、肉桂)：每袋15g、30g。建议用法用量：每服剂量3岁5g、3~6岁10g、＞6岁15g，每日2次。用于干疳证。(推荐级别:D)[2明目地黄丸(熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、枸杞子、菊花、当归、白芍、藜、石决明):大蜜丸每丸重9g；浓缩丸每8丸相当于原生药3g。建议用法用量：每服剂量：＜3岁3g、3~6岁6g、＞6岁9g，每日2次。用于眼疳证。(推荐级别D)[2]石斛夜光丸(石斛、人参、山药、茯苓、炙甘草、肉蓉、枸杞子、菟丝子、地黄、熟地黄、五味子、天冬、麦冬、苦杏仁、防风、川芎、枳壳、黄连、牛膝、菊花、藜、青箱子、决明子、水牛角浓缩粉、羚羊角)：大蜜丸：每丸重9g。建议用法用量：水蜜丸：每服剂量：＜3岁2g、3~6岁4g、＞6岁6g每日2次。小蜜丸：每服剂量3岁3g、3~6岁6g、＞6岁9g，每日2次。用于眼疳证。(推荐级别：D)[26其他疗法6.刺四缝疗法取四缝穴(双侧)，用0.40mm×13mm毫针点刺后挤出黄白色液体或少许血液，然后用消毒干棉球按压针孔。每周1次，共治疗4次。(推荐级别:B)8]备注：合并有脑、内脏器官急重症、出血性疾病及传染病的患儿，有严重精神疾患的儿童不宜使用。6.2推拿疗法基本手法：揉中、揉板门、摩腹、捏脊、分腹阴阳、按揉足三里、推下七节骨。疳积证：加清大肠、清脾土、运内八卦、推下七节骨、推四横纹、退六腑。干疳证：加补肾水、运水入土、补脾经。(推荐级别：D)[9-10]6.3针灸疗法主穴：中脘、足三里。配穴：潮热加大椎；积滞加建里；便加天枢；夜啼加间使、神门；脘腹胀大加章门；呕吐加内185T/CACM12012019关；便秘加支沟；虫积加百虫窝；盗汗加三阴交；四肢不温加气海。(推荐级别:D)["6.4穴位贴敷积散敷脐：苦杏仁、桃仁、栀子、大枣、芒硝各20g共研细末备用。每晚睡前取药末20g加葱白7根、黄酒2滴、鸡蛋清适量调匀，捏成圆形药饼，贴敷脐部神阙穴，外用纱布敷料固定，翌日清晨去除，连敷5次为1疗程。用于疳积证。(推荐级别：D)[12消疳脐敷膏：胡黄连、玄明粉、白胡椒、大黄、栀子等共研细末。另将桃仁、苦杏仁、使君子仁，置乳钵中边研边加上述药粉，调成稠膏状，灭菌即可。治疗时用消疳脐敷膏适量填满脐部，胶布固定，每日或隔日换药1次，治疗6次为1个疗程，一般用药2~4个疗程。用于疳积证。(推荐级别D)3]7预防和调护 提倡母乳喂养，乳食定时定量，按时按序添加辅食，供给多种营养物质，以满足小儿生长发育的需要。合理安排小儿生活起居，保证充足的睡眠时间，经常户外活动，呼吸新鲜空气，多晒太 纠正饮食偏嗜、过食肥甘滋补、贪吃零食、饥饱无常等不良饮食习惯。 发现食欲减退，体重不增或减轻时，要尽快查明原因，及时治疗。7.2调护 加强饮食调护，饮食物要富含营养，易于消化。婴儿添加辅食不可过急过快，应由少及多，由稀至稠，由单一到多种，循序渐进地进行。 保证病室温度适宜，光线充足，空气新鲜。防止交叉感染。病情较重的患儿要加强全身护理，防止眼疳、口疳、褥疮等合并症的发生。 伴有眼疳者补充维生素A，疳肿胀者补充优质蛋白。 定期测量患儿的体重、身高及时了解和分析病情，观察治疗效果。186T/CACM12012019附录A(资料性附录)文献检索、评价及证据分级策略A.1临床证据的检索方法以"疳证""疳积""疳症""病因""诊断""治疗""中医药""中西医结合"等作为检索词组合，检索中国学术期刊(网络版)、中文科技期刊数据库(维普)、万方数据知识服务平台、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等，检索年限从建库到2016年2月，以"营养不良""Innutrition""Malnutrition""cacotrophy""Dystrophia""cacotrophia"等作为关键词，检索MEDLINE、COCHRANE图书馆、clinicalTrial、美国国立指南库(TheNationalGuidelineclearinghouseNGC)等，检索年限为近25年，选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象。手工检索：文献主要来源于诊疗指南、标准、规范、药品说明书、专利说明书以及中医儿科教材、西医儿科教材、相关专著。同时注意搜集未公开发表的科研报告、学位论文、会议论文等灰色文献。在形成报批稿前以"健胃消食口服液""健脾八珍糕""肥儿丸""人参养荣丸""十全大补颗粒""明目地黄丸"石斛夜光丸"等作为检索词，补充检索至2017年7月的文献，选择中医及中西医结合治疗、预防类文献作为评价对象。对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中一篇作为目标文献。根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共搜集到与本病相关的文献559篇。A.2文献评价方法A.2.1随机临床试验的评价结合cochrane偏倚风险评价工具评价，选出采用改良Jadad量表评分大于等于3分的文献作为指南的证据。A.2.2非随机临床试验的评价采用MINORS条目评分。评价指标共12条，每一条分为0~2分。前8条针对无对照组的研究最高分为16分；后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道，1分表示报道了但信息不充分，2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分大于等于13分的文献作为治疗性建议证据。很多文献标题是随机对照，然内容实质是非随机对照，如按就诊顺序分组等。此类应归入非随机试验。如果存在明显质量问题，如分类统计样本例数与该组总样本例数不符、理论分析低劣、作者非临床医生的治疗报道等，应直接排除，不用量表评估。A.2.3Meta分析的评价采用AMSTAR量表进行文献质量评价。每个条目评价结果可以分为"是""否""不清楚"或"未提及"三种，并给予计分，如"是"为1分，"否""不清楚"或"未提及"为。分，共11分。AMSTAR量表得分0~4分为低质量，5～8分为中等质量，9~11分为高质量。选择5分以上文献为证据。注：对所检索到的每篇临床文献均按以上3种方法分别做出文献评价。A.3证据评价分级和文献推荐级别符合前述质量要求的临床研究，可成为指南的证据，大样本的随机对照试验成果成为高等级推荐的证据，小样本的随机对照试验以及非随机对照试验的成果成为次级或低强度推荐的证据。此外，也可依据文献研究的成果经专家共识法形成推荐建议。187T/CACM12012019表A.1文献依据分级及推荐级别中医文献依据分级推荐级别大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低A至少有2项级研究结果支持Ⅱ小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高B仅有1项级研究结果支持Ⅲ非随机，同期对照研究和基于古代文献的专家共识C仅有Ⅱ级研究结果支持Ⅳ非随机，历史对照和当代专家共识D至少有1项Ⅲ级研究结果支持V病例报道，非对照研究和专家意见E仅有Ⅳ级或V级研究结果支持注：文献依据分级标准的有关说明。1)中医临床诊疗指南制修订的文献分级方法按"汪受传，虞舜，赵霞，等.循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策略[J]中华中医药杂志，2012，27(11):2759-2763."提出的"中医文献依据分级标准"实施。2)推荐级别(或推荐强度)分为A、B、C、D、E五级。强度以A级为最高，并依次递减。3)该标准的"研究课题分级"中，大样本、小样本定义为：大样本：≥100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告。小样本100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告。4)Ⅲ级中"基于古代文献的专家共识"是指古代医籍记载、历代沿用至今、当代专家意见达成共识者。Ⅳ级中"当代专家共识"是指当代专家调查意见达成共识者。V级中的"专家意见"仅指个别专家意见。188T/CACM12012019参考文献[1]汪受传，虞坚尔.普通高等教育"十二五"国家级规划教材.中医儿科学[M].9版.北京：中国中医药出版社，2014：141-146[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S]南京：南京大学出版社，1994：663.[3]倪菊秀，沈小英徐秋琼.小儿疳症788例临床资料回顾与分析[J].上