T∕CACM 1118-2018 中医治未病实践指南 慢性乙肝病毒携带者

团中医治未病实践指南慢性乙肝病毒携带者2018-09-17发布医科学院西苑医院、成都中医药大学附属医院、陕西省中医本指南专家组成员(按姓氏拼音排序):常占杰、过建春、胡建华、黄象安、黄卿、贾建伟、李可建、李晓东、林瑜、林嫌钊、刘凤斌、卢秉久、毛宇湘、沈洪、施婉玲、孙学华、吴玮、徐春军、我国是慢性乙型肝炎病毒(以下简称HBV)感染的高发地区，2006年开展的全国人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，我国1～59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%,5岁以下儿童的HB-sAg为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例，慢性HBV携带者约7000万例。别表现为各型肝炎、肝硬化，甚至发展成肝癌。国外研究发现，15%～40%的慢性HBV携带者在病程中发生肝硬化、肝癌。故积极加强对乙型肝炎病毒携带者的关注与防治，对于近年来，中医药治疗HBV携带者取得较好疗效，多个研究结果提示，中药可从提高患者生活质量，降低HBsAg滴度，抑制HBVDNA复制，减轻肝脏炎症反应等几个方面发挥作用。在西药无明确目前，国内外尚无HBV携带者中医治未病实践指南，整合和吸纳国内外中医药干预HBV携带者的研究成果和成功经验，借鉴临床流行病学的研究方法，形成具有循证医学证据的中医药干预HBV携带者的临床实践指南，对于提高中医本指南主要针对成年HBV携带者，提供以中医药为主要内容的预防、保健、诊断和治疗建议，供中医科、保健科、肝胆病科及社区医生参考使用。主要目的是推荐有循证医学证据的HBV携带者本指南旨在帮助临床医生在HBV携带者干预中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能解中医治未病实践指南慢性乙肝病毒携带者本指南提出了HBV携带者的临床诊断、病因病机、辨证论治、辨病专方、辨体施治、非药物治本指南适用于18周岁以上人群HBV携带者的诊断和防治。多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者，1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月，均显示血清ALT和AST在正常范围，HBVDNA通常高水平，肝组织治疗后HBVDNA较基线下降幅度>1logmIU/mL,但仍可以检测到。多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者，1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月，均显示血清ALT和AST在正常范围，HBVDNA通常高水平，肝组织关于慢性乙肝病毒携带者，中医古籍中并没有对这一疾病的记载。认识本病。现代学者普遍认为，由于机体正气不足，感受疫毒(HBV),伏邪于肝，日久及脾至肾，本病病位在肝，与脾肾等密切相关。基本病机为正气不足，邪毒内伏，与肝失疏泄、脾失健运、邪盛衰决定疾病的转归及预后。平素人体正气充盛，阴阳平衡，气血调和，则邪伏体内，隐而不发；当人体正气虚弱时，或因情志不遂、劳逸失度、饮食不节、嗜酒太过等原因造成脏腑失调，气血失大部分慢性乙肝病毒携带者无明显临床症状，有症状者主要表现为肝区不适或疼痛、乏力、口症见急躁易怒或抑郁寡欢，时感胁肋不适，纳差或食后胃脘胀满，乳房胀痛或结块，身倦乏力，症见神疲懒言，腰膝酸软，四肢不温，小便清长或夜尿频数，食少便溏，肌肉松软不实，舌淡病机：邪毒伤肝，肝气郁结，久而不解，损伤脾土；或素体脾虚，又感受疫毒之邪，而致肝脾疏肝健脾解毒方(推荐强度：B;证据级别：Ⅱa级):柴胡、白芍、苏木、陈皮、蚤休、党参、白术、当归、败酱草、甘草等。疗程24周。补肾解毒合剂(推荐强度：B;证据级别：Ⅱa级):枸杞子15g,沙苑子15g,菟丝子15g,女贞子15g,黄芪30g,当归12g,鸡内金15g,炒山药15g,薏苡仁30g,蜂房9g,土茯苓15g,白花蛇舌草30g,车前子30g。疗程24周。补肾清透方(推荐强度：B;证据级别：Ⅱa级):印度叶下珠30g,菟丝子10g,淫羊藿30g,女贞子15g,旱莲草15g,柴胡10g,白芍10g,枳实10g,桃仁10g,甘草5g,虎杖15g。疗程48周。温补透解方(推荐强度：B;证据级别：Ⅱa级):柴胡9g,郁金25g,淫羊藿30g,肉苁蓉30g,黄芪30g,猪苓30g,扯根菜40g,叶下珠30g,黄根20g,马鞭草20g,青蒿10g,三七3g(冲)等。疗程48周。部分慢性乙肝病毒携带者无明显临床症状及体征，存在“无症可辨”组成：淫羊藿30g,菟丝子10g,杜仲15g,怀牛膝15g,枸杞子15g,黄芪15g,白术15g,茯苓15g,猪苓10g,枳壳15g,印度叶下珠15g或30g,丹参20g,三七(冲)5g,郁金15g。疗程48周。组成：熟地黄9g,山茱萸9g,山药9g,牡丹皮9g,茯苓9g,泽泻9g,黄芪12g,炙甘草9g,党参12g,当归9g,白术9g,陈皮9g,升麻6g,柴胡9g。疗程24周。改善体质是中医防治疾病的一种途径，慢性乙肝病毒携带性乙肝病毒携带者常见异常体质包括阳虚质、气郁质、湿热质、气虚质、逍遥散加减(推荐强度：B;证据级别：IN级)(《太平惠民和剂局方》):柴胡、当以容易疲乏，气短，懒言，动则出汗，平素易患感冒为主要特征。舌淡红，舌边有齿痕，脉参苓白术散加减(推荐强度：B;证据级别：IN级)(《太平惠民和剂局方六味地黄丸加减(推荐强度：B;证据级别：IN级)(《小儿药证直诀》):熟地黄、山茱萸、山针刺双侧足三里穴，用直径0.35mm、长75mm的不锈钢毫针直刺约1.5寸，平补平泻，留针20分钟，捻转刺激3～4次，每次1～2分钟，每日1次。穴位和刺法同手法组，留针时间亦为20分钟，但留针期间不做捻转刺激。用电针治疗仪，频率4～5次/秒，刺激穴位，强度随个体差异而调整(以看到小腿肌较明显的跳动，且患者能耐受为度)。疗程2个月。双侧肝俞、脾俞、足三里；或双侧胃俞、胆俞、足三里。俞穴交替，每次注射1组穴位，用黄芪注射液和复方丹参注射液等量混合，按穴位注射要求，每穴注射1mL,每周3次，3个月为1个疗程，共治疗4个疗程。予子午流注序贯穴位埋线治疗，即在申时(下午3时正至下午5时正)序贯开穴(肝俞穴、胆俞穴，然后期门穴、日月穴),将针头刺入穴位，提插得气后，用针芯抵住羊肠线缓缓退出针管，将羊肠线留在穴内，敷无菌棉球以胶布固定。穴位埋线1周1次，3个月为1个疗程，共治疗2个疗程。危险因素进行干预的全过程。基于中医治未病理论，慢性乙肝病毒携带者进展的常见因素包括：年龄、体质、家族史、病毒载量、ALT基线水平、合并HCV或HIV感染、饮酒、劳累、情志刺激等。为防止疾病进展，避免或减少上述危险因素对疾病通过健康教育，普及HBV感染相关知识，了解HBV感染自然病史、治疗现状、转归预后，重根据体质差异，进行必要的饮食干预。如营养摄入应平衡，热量和主食适当，摄取足够的蔬菜、食用菌类和水果、适量的植物和动物蛋白质，减少肥甘厚味饮食，减少脂肪坚持健康的生活方式，改变不良生活习惯；顺应四时气候变化，生活起居有规律；适当运动锻应避免劳逸不均，保证充足的休息与睡眠，尤其避免熬夜、久坐；做到节毒携带者多有不同程度的心理问题，主要表现为焦虑、抑郁、无助及社交隔慢性乙肝病毒携带者临床表现缺乏特异性，因此，定期检查尤为必要。建议每3～6个月门诊就8.1迄今已有多个有关中药防治慢性乙肝病毒携带者的临床研究，从已发表的研究报告来看，大多数研究存在方法学缺陷，研究质量普遍不高，缺乏高质量的RCT,存在文献质量较低，证据级别不8.2研究观察指标多针对本病相关的次要结局指标，而较少关注本病的终点结局，尤其是基于长期随访的终点结局(如肝硬化、肝癌、死亡等)。8.3期待未来有更多的关注终点事件、高质量、随访期长、样本量大的研究出现，进一步评价中药选用MEDLINE、COCHRANE图书馆，以“Cholecystitis”“PLG”“CysticDuctSyndrome”“GangrenousCholecystitis”“CalculusofGallbladder”和“Drugs,ChineseHerbal”“Medicine,Chi-neseTraditional""HerbalMedicine""ComplementaryTherapies""CombinedTraditiandWesternMedicine""ChineseandWesternIntegrativeMedicine""Acupuncture"“Diet”“Massage”“Precaution”“AcupuncturePoints”“Moxibustion”“Prescriptions”为检索词进行检索，检索自建库至2015年6月的文献，纳入2篇。选用中国期刊全文数据库(ChinaKnowledgeResourceIntegratedDatabase,CNKI)、CBM—DISK、中国中医药文献数据库、中国优秀硕博士学位论文全文数据库、中国医用信息资源系统(VIP)等数据库，分别以篇名为#1:乙肝病毒携带者；#2:HBV感染携带者；#3:HBV携带者；#4:非活动性HBsAg携带者；#5:慢性HBV感染携带者；#6:慢性乙肝病人#7:慢性HBV携带者；#8:乙肝病毒非活性携带者；#9:乙肝病原携带者；#10:健康携带者；#11:乙型肝炎病毒携带者；#12:无症状乙肝病毒携带者为关键词，检索自建库至2015年6月的文献，对择其中一篇作为目标文章。根据以上检索策略，共检索到与本病相关的文献362篇。文献评价小组对检索结果进行评价，并用结构性摘要表(见附录B)对资料进行收集。对每篇文献的实其有效，本指南不会建议使用；但也有些干预措施没有治疗有效结合Cochrane偏倚风险评价工具(见附录C、D)评价，选出采用改良Jadad量表(见附表E)评分≥3分的文献作为指南的证据。文献总体质量较差，Jaded评分≥3分的有8篇可采用MINORS条目(见附录F)评分。评价指标共12条，每一条分为0～2分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道，1分表示报道了但信息不充分，2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分≥13分很多文献标题是随机对照，然内容实质是非随机对照，如按就诊顺序分可采用AMSTAR量表(见附录G)进行文献质量评价。每个条目评价结果可以分为“是”“否”共11分，AMSTAR量表得分0～4分为低质量，5～8分为中等质量，9～11分为高质量。选择5分以上文献为证据。文献总体质量较差，5分以上的文献0篇。证据级别参照刘建平教授提出的关于《传统医学证据体的构成及证据分级的建议》(见附录H)。推荐使用(A):有充分的证据支持其疗效，应当使用(基于I级证据)。有选择性的推荐(B):有一定的证据支持，但不够充分，在一定条件下可以使用(基于Ⅱ、Ⅲ级证据),古典医籍记录的经典方剂缺乏规范的临床证据具有IV、V级证据者也属于本等级。建议不要使用(C):大多数证据表明效果不良或弊大于利(基于Ⅱ、Ⅲ级证据)。禁止使用(D):有充分的证据表明无效或明显弊大于利(基于I级证据)。包括临床领域和方法学方面的专家共计4位评估员，运用AGREE对本指南进行评价。4位专家对指南总评价平均分为6.3分，并愿意推荐使用该指南。A.5.1本指南形成推荐治疗方案过程中，工作组成员及参与论证的有关专家均应考虑患者及其家属A.5.2本指南研制经费由国家中医药管理局提供。资助单位的观点或利益不会影响最终推荐建议的(资料性附录)文献结构性摘要表题目病例结果伦理审查委员(资料性附录)的产生程中有随机成分的描述，例如：利用随机数字表；利用电脑随机数生成器；抛硬币；密封的卡片或信封；抛色子；抽签；最小化(实施最小化时可能没有随机元素，但可认为等同于随机)(或周几);医院或诊所的记录号。或如依据如下因素分组：医生的判断；病人的表现；实验室或一系列的检测；干预的可及性无充足的信息判定为以因为使用了以下或等同的方法，受试者和研究者无法预测分配结果：中央随机(包括基于电话，网络，药房控制的随机),明，密封信封如基于以下的分配：开放的随机分配有密封，透明，不是随机序列);交替或循环；出生日期；病历号；任何其它明确的非隐藏程序无充足的信息判定为以(研究者和结局不太可能受盲法缺失的影响；对受试者、主要的研究人员设盲，且不太法缺失的影响；对受试者和负责招募的研究者设盲，但有可能破盲，且结局可能受盲法缺失影响无充足的信息判定为以(研究结局盲法评价)但结局不太可能受盲法缺失的影响；保障了结局的盲法评价，且不太可能被受盲法缺失的影响；进行结局的盲法评价，但可能已经破盲，且结局的测量可能受盲法缺失影响无充足的信息判定为以(结果数据的完整性)结局无缺失数据；结局指标缺失的原因不太可能与结局的真值相关；缺失的结局指标在组间平衡，且原因类似；对二分类结局指标，结局指标的缺失比例同观察到的事件的风险不足以确定其对干预效应的估计有临床相关的影响；对于连续结局指标，缺失结局的效应大小不足以确定其对观察到的效应大小有临床相关的影响；缺失数据用合适的方法作了填补值相关，且缺失数量或原因在组间不一致；对二分类结局指标，结局指标的缺失比例同观察到的事件的风险足以确定其对干预效应的估计有临床相关的影响；对于连续结局指标，缺失结局的效应大小足以对观察到的效应引入临床相关的偏倚；当有大量干预违背随机分配时，应用“当作治疗”策略来分析；缺失数据用了不合适的信息不足以判定为以上注的预先申明的结局都已报告；研究方案不可得，但发表的报告包含了所有期望的结果，包括那些预先申明的未事先申明的测量指标，方法或子数告不完全，无法纳入Meta分析；研究报告未报告期望的主要结局无充足的信息判定为以无足够的信息评价是否存在重要的偏倚风险；明现有的问题会引入(资料性附录)Cochrane单个研究及多个研究中主要结局指标偏倚风险的总体评估方法多个研究所有关键点均为低处在低风险中可能的偏倚增加了研究结果的的可靠性高风险信息所占比例足以影响结果。(资料性附录)计分项目随机序列的产生恰当(计算机产生的随机数字或类似方法)不清楚(随机试验但未描述随机分配的方法)1分不恰当(采用交替分配的方法如单双号)随机化隐藏恰当(中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法)不清楚(只表明使用随机数字表或其他随机分配方案)1分不恰当(交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列止分组可预测性的措施)未使用恰当(采用了完全一致的安慰剂片或类似方法)不清楚(试验陈述为盲法，但未描述方法)1分不恰当(未采用双盲或盲法不恰当，如片剂和注射剂比较)描述退出与失访的数目和理由1分未描述退出与失访的数目和理由1明确的给出了研究2所有具有潜在可能性的患者(满足纳入标准)都在研究期间被纳入了(无排除或给出了排除的理由)3收集了根据研究开始前制定的研究方案中设定的数据4终点指标能恰当的反映研究目的明确的解释用来评价与所定义的问题一致的结局指标的标准。同时，应5对客观终点指标的评价采用评价者单盲法，对主观终点指标的评价采用评价者双盲法。否则，应给出未行盲法评价的理由6随访时间是否充足随访时间应足够长，以使得能对终点指标及可能的不良事件进行评估7应对所有的患者进行随访。否则，失访的比例不能标的患者比例8根据预期结局事件的发生率，计算了可检测出不同其95%可信区间；且提供的信息能够从显著统计学差异预期结果与实际结果进行比较9恰当对于诊断性试验，应为诊断的“金标准”;对于治疗能从己发表研究中获取的最佳干预措施对照组与试验组应该是同期进行的(非历史对照)组间基线是否可比不同于研究终点，对照组与试验组起点的基线统计分析是否恰当用于计算可信区间或相对危险度(RR)的统计资料是否与研究类型相匹配评价指标共12条，每一条分为0～2分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条与前8条一起。针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表选择总分大于等于13分的文献作为治疗性建议证据。说明23是否实施广泛全面的文献检索库，如Central、EMbase和MEDLINE。词/主题词，如果可能应提供检索策略。应咨询最新信息的目录、综述、教科书、专业注册库，或特定领域的专家，进行额4者是否根据文献的发表情况排除文献，如语种5究清单6从原始研究提取的资料应包括受试者、干预措施和结局指标，并以诸如表格的形成进行总结。应报告纳入研究的系列特如年龄、种族、性别、相关社会经济学数据、疾病状态、病7的科学性机、双盲、安慰剂对照或分配隐藏作为评价8是否恰当地运用纳入研究的在分析结果和推导结论中，应考虑方法学的严格性和科学性；且在形成推荐意见时，亦需要明确说明9否恰当对于合成结果，应首先确定纳入的研究结果适宜程度(如是否适合合并)可行的检测方法)和(或)统计学检验方法(如Egger回归法)是否说明相关利益冲突1分，“否”“不清楚”或“未提及”为0分，共11分，AMSTAR量表得分0～4分为低质量，5～8选择5分以上文献为证据。V在随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这四种研究中至少两种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致；实施较好的Me非随机对照研究或队列研究(有对照的前瞻性研究)历史性对照的系列病例自身前后对照的病例系列长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的未经系统研究验证的专家观点和临床经验，以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和[1]XiaofengLIANG,ShengliBI,WeizhongYANG,etal.EpidemiologicalserosurveyofHepatitiinChina—DecliningHBVprevalenceduetoHepatitisBvaccination.Vaccine,2009,27[2]XiaofengLIANG,ShengliBi,WeizhongYANG,etal.Evaluationoftheimpactofhepatitis[3]叶立红，刘莲，王种奎，等.慢性HBV携带者临床和血清学指标与肝组织炎症坏死程度的相关性[J].现代中西医结合杂志，2011,20(17):2139—2140.[4]陆建华，陈建国，倪正平，等.自然人群中HBsAg携带与肝癌的随访研究[J].中国预防医学杂志，2002,3(2):101-104.[5]陆忠华，陈卫，王娟华，等.220例慢性乙型肝炎病毒携带者病例特点及5年随访[J].南京医科大学学报，2009,29(4):530—533.[6]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].临床肝胆病杂志，2015,31(12):1941-1960.[7]尹常健，孙建光，单春妹.乙肝病毒携带者中医药治疗的相关问题探讨[J].山东中医杂志，2001,20(8):451—453.[8]邢宇锋，张晓晖，陈英杰，等.慢性乙肝病毒携带者中医证候分布规律调查及病机探讨[J].中西医结合肝病杂志，2012,22(4):196—199.[9]李振伟.以伏气学说探讨论治无症状乙肝病毒携带的思路与方法[J].中医药研究，1996,(1):[10]高锐.慢性HBsAg携带者病毒基因阳性的中医治疗[J].四川中医，2005,23(1):49.[11]石中顺.慢性无症状HBsAg携带者论治管见[J].陕西中医，1993,14(7):303-304.[12]李振洲.无症状HBsAg携带者的中医治疗[J].浙江中医杂志，1996,31(9):398-399.[13]杨大男，郝慧丽，王明亮.无症状乙肝病毒携带者的中医治疗探讨[J].中医药信息，1994,[14]回秀丽，孟昭华，孙晓梅.1068例乙肝病毒携带者辨病辨证分析[J].中医药信息，1999,[15]罗永，王维强，罗书礼.中医药辨治乙肝病毒携带者118例[J].新中医，1999,31(11):40—41.[16]肖丽娜，过建春.慢性无症状HBV携带者的中西医研究进展[J].浙江中西医结合杂志，2011,21(4):288—290.[17]祁宏.无症状乙肝病毒携带者的中医药治疗近况[J].时珍国医国药，2003,14(2):116-118.[18]吴芬芬，吴国营.近十年乙肝病毒携带者的中医治疗概况与展望[J].环球中医药，2009,2[19]周大桥，童光东，贺劲松，等，慢性乙肝病毒携带者的中西医诊治概况[J].传染病信息，2012,25(3):138-142.[20]杨丽莎，王秋萍，周劲刚，等.HBV携带不同免疫状态中医证候的研究[J].中国中医基础医学杂志，2009,15(5):337-338.[21]李知玉，杨大国，邓欣，等.500例不同年龄段慢性乙型肝炎病毒携带者中医证候调查[J].中医药信息，2010,27(3):1-4.[22]秦丽萍，郎庆波，翟东霞，等.2958例乙型肝炎病毒感染者证候分布初探[J].中医杂志，2011,52(17):1469-1471.[23]吴银亚，谭善忠，沈建军，等.慢性乙型肝炎病毒感染携带者中医证型分布特点[J].中国中医药信息杂志，2012,19(5):17-19.[24]李谋多，乔翠霞，曾科，等.103例慢性乙肝病毒携带者中医证候调查[J].辽宁中医杂志，2012,39(2):248-250.[25]黄袆，黄彦，李梅，等.303例慢性乙型肝炎病毒携带人群的中医症状及证候分析[J].中国中医急症，2014,23(7):1256—1257+1260.[26]熊萍.乙肝病毒携带者中医证候及体质调查对辨证施膳的指导[J].江西中医药大学学报，2015,27(4):28-29+40.[27]黄祎，黄彦，李梅，等.疏肝健脾解毒方治疗肝郁脾虚型HBeAg阳性慢性HBV携带者168例的临床疗效[J].重庆医学，2014,43(25):3265—3267+3271.[28]杨净麟.补肾解毒合剂治疗慢性乙肝病毒携带的临床研究[D].济南：山东中医药大学，2012.[29]倪伟，施维群，茹清静，等.补肾清透方对HBeAg阳性慢性HBV携带者细胞因子的影响研究[J].中华中医药学刊，2015,33(3):543—545.[30]邢宇锋，童光东，贺劲松，等.补肾清透方对慢性HBV携带者血清免疫因子的作用[J].传染病信息，2012,25(3):158-160.[31]李慧贞.补肾清透治疗慢性乙型肝炎病毒携带者随机对照研究[D].广州：广州中医药大学，2012.[32]张传涛，扈晓宇，周道杰，等.基于“肾虚伏邪”理论论治HBeAg阳性慢性无症状乙型肝炎病毒携带者的临床观察[J].中国实验方剂学杂志，2014,20(3):175—179.[33]陈英杰，周大桥，童光