T-CACM 1221-2019 中医糖尿病临床诊疗指南 糖调节异常

ICS11.120C05团标准T/CACM1221—2019中医糖尿病临床诊疗指南糖调节异常clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentinTCMAbnormalglucosereguIation2019-01-30发布2020-01-01实施中华中医药学会发布T/CACM12212019前言本指南按照GB/T1.12009给出的规则起草。本指南由中华中医药学会提出并归口。本指南主要起草单位：福建中医药大学附属人民医院。本指南参加起草单位：厦门大学附属第一医院、上海中医药大学附属曙光医院、湖北省中医院、安徽中医药大学第二附属医院、江西中医药大学附属医院、重庆市中医院、徐州市中医院、辽宁中医药大学附属第一医院、中国中医科学院广安门医院、福州市第二医院、河北省中医院、福建中医药大学附属第二人民医院、福州市中医院、山西省中医院、河南中医药大学第一附属医院、新疆维吾尔自治区中医医院。本指南主要起草人：衡先培、李学军、杨柳清、陆灏、肖万泽、蔡圣朝、刘中勇、刘渝波、王智明、高天舒、李军、熊红萍、戎士玲、朱敏、许祥云、郭俊杰、冯志海、李凯利。本指南于2019年1月首次发布。89T/CACM12212019本指南为国家中医药管理局立项的2014年中医药部门公共卫生服务补助基资金中医药标准制修订项目之一，项目负责部门为中华中医药学会，在中医临床指南制修订专家总指导组和内科专家指导组的指导、监督下实施。修订过程与任何单位、个人无经济利益关系。本指南主要针对以糖调节异常为主要表现的病证，提供中医药的诊断和治疗建议，主要目的是推荐有循证医学证据的糖调节异常中医诊断与治疗，规范中医临床诊疗过程。中医无糖调节异常病名根据临床特点不同，糖调节异常可分属于中医"脾""食郁""肥胖"等病症范围。本病的发生主要与饮食不节、情志失调、禀赋不足、劳欲过度有关。中医的辨证论治有较强的灵活性和针对性，疗效确切。目前国际上尚无中医药治疗糖调节异常的临床实践指南，因此，整合和吸纳国际中医药防治糖调节异常的研究成果和成功经验，借鉴临床流行病学的研究方法，制订具有循证医学证据的中医药防治糖调节异常的临床实践指南，对于规范使用中医药、提高中医药防治糖调节异常的临床疗效具有重要的作用。本指南由中华中医药学会组织，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和中医糖尿病专家指导组的指导、监督下实施，文献评价小组确定筛选证据的标准，并通过检索CNKI数据库，筛选出符合纳入标准的文献共117篇，进行文献质量评价及证据分级，根据证据级别达成专家组共识，并提出推荐意见，初步制定出针对糖调节的中医临床实践指南。本指南是根据中医对糖调节异常的中医药临床研究成果并结合专家经验制定。针对的患者群体是成年患者，提供以中医药为主要内容的诊断和治疗建议。90T/CACM12212019中医糖尿病临床诊疗指南糖调节异常本指南提出了糖调节异常的诊断、辨证论治、其他疗法、预防与调摄的建议。本指南适用于18周岁以上人群糖调节异常的诊断和防治。本指南适合中医内科医生、全科医生、保健医生等相关科室临床医师使用。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。2.1糖调节异常AbnormalgIucoseregulation糖调节异常包括糖耐量低减(IGT)和(或)空腹血糖受损(IFG)，是介于正常血糖与糖尿病之间的中间代谢状态。3临床诊断3.1诊断要点3.1.1病史常在中年后发病，近年来中青年和少年发病也不少见。平素多食肥甘厚味，久坐少动，有消渴及肥胖家族史者常见，长期情志失调者更易罹患本病[]。多形体肥胖或超重，尤其是腹部肥厚，或见倦怠乏力、食欲亢盛或3.1.3实验室检查参照中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南(2017年)》[2]：a)空腹血糖＜7.ommolL，以及葡萄糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L且<11.1mmol/L为糖耐量受损(impairedglucosetolerance,IGT)；b)空腹血糖≥6.1mmolL，且<7.ommolL，以及葡萄糖负荷后2小时血糖＜7.8mmol/L为空腹血糖受损(impairedfastingglucose，FG)。以上均为静脉血浆血糖。符合a)和(或)b)可诊断为糖调节异常。3.2中医诊断根据临床特点不同，糖调节异常可分属于中医"脾痒""食郁""肥胖"等范围。3.3鉴别诊断3.3.单纯性肥胖单纯性肥胖是以热量超载为中心，过剩的热量以脂肪的形式在体内储积，以体内脂肪细胞的体积和细胞数增加，致体脂占体重的百分比异常增高。单纯性肥胖患者全身脂肪分布比较均匀，没有内分泌紊乱现象，也无血糖升高等代谢异常情况。3.3.2甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症是由于甲状腺合成、释放过多的甲状腺激素，造成机体能量代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、多食易饥、便次增多和体重减少的病症，多数患者还常常伴有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。糖调节异常交感神经功能并不亢进，能量代谢也不活跃。4辨证4.辨证要点糖调节异常病因主要与饮食不节、情志失调、禀赋不足、劳欲过度有关，病变部位主要在于脾、T/CACM12212019肾、肝，病理要素主要与痰湿、气滞、血瘀、阴虚、气虚等有关3-]糖调节异常中医证候诊断，主要通过临床望、闻、问、切四诊得到的信息进行辨证，并将中医辨证体系中的八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证相结合，综合文献及专家意见，临床常见的证候如下。4.2证候4.2.气滞痰阻证形体肥胖，或见腹胀闷，头晕目眩，心烦口苦，口干而不欲饮，大便干燥。舌质淡红，苔白腻或厚腻，脉弦滑。4.2.2脾虚痰湿证形体肥胖，倦怠乏力，纳呆便，口淡无味，胸闷脘痞或瘙痒，食后嗜睡，喜卧恶动。舌淡或有齿痕，苔薄白或腻，脉濡缓。4.2.3肝脾不和证胸胁胀满或窜痛，时欲太息，情志抑郁，急躁易怒，食欲不振，大便结不调，或发作性腹痛、腹泻。舌苔白或腻，脉弦。4.2.4阴虚燥热证口咽干燥，五心烦热，盗汗，头晕眼花，眼睛干涩，心悸气短，皮肤干燥，腰膝酸软，大便干结，失眠多梦。舌质红，少苔或无苔，脉细或弦细或细数。4.2.5气阴两虚证口干不喜饮，食欲不振，面色无华，神疲乏力，手足心微热，或伴自汗、盗汗。舌淡红少津，脉细无力。4.2.6兼血瘀证皮肤色素沉着或黑，肌肤甲错，肢体麻木，大便不爽或秘结，唇舌紫暗或舌有瘀斑，脉细涩。5治疗5.教育普及通过健康宣教、课堂式教育、小组式教育或个别咨询的方法，向公众及患者普及糖调节异常的相关知识和危害，并突出本病长期生活方式干预的关键作用，合理的养生保健也有助于延缓本病进展。糖调节受损阶段的干预治疗是阻止和延缓糖尿病发生的重要措施，如果以适当的方法及早干预，部分糖调节异常患者有可能恢复正常糖调节。如长期不采取必要的干预措施，大部分的糖调节异常患者可能在几年到十几年内进展成为不可逆转的糖尿病。5.2控制体重通过强化控制饮食及运动，使体重下降是治疗的关键。目标：使超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%～10%，或腰围男＜90cm、女＜85cm[2]。5.3饮食治疗主要是总热量控制。《千金要方》指出"不欲极饥而食，食不可过饱"。热量的分配一般为脂肪25%～30%、碳水化合物50%～60%、蛋白质＜15%。适当增加富含食物纤维、矿物质、维生素的食品。强调摄入足量蔬菜、水果等低热量的食物。限制饮酒，戒烟。参考目标：每日饮食总热量至少减少400～500kcal(1kcal=4.184KJ)；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下[2]。5.4运动治疗运动的强度应该根据患者的个体情况而定。年龄小、身体情况良好的患者可以进行中等强度的锻炼，如步行、跑步、游泳、打球等。年龄大、身体状况欠佳的患者进行低强度的锻炼为宜，如太极拳、八段锦、五禽戏、散步等。运动时间因人而异，开始阶段可以稍短，随机体对运动的逐步适应，视患者身体条件的不同逐渐延长。运动频率为每周3~5次。92T/CACM12212019参考目标：中等强度体力活动，至少保持在每周150分钟[5]。5.5辨证论治5.5.1气滞痰阻证病机：气机郁滞，困遏脾运，痰湿内生。治法：行气化痰。推荐方药：导痰汤(《校注妇人良方》)加减[7。(证据分级：Ⅱ级；推荐级别：C级)常用药物：半夏、橘红、茯苓、枳实、南星、甘草等。加减：气滞明显，可加柴胡、枳壳、陈皮；痰邪偏盛，可加竹茹、浙贝母。推荐中成药：越鞠丸[8，1次6g，1日2次，口服。(证据分级：级；推荐级别B级)5.5.2脾虚痰湿证病机：脾胃虚弱，运化无权，痰湿内生。治法：健脾化湿。推荐方药：六君子汤(《医学正传》)加减9。(证据分级：Ⅱ级；推荐级别：C级)常用药：人参、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草等。加减：湿邪偏盛，可加苍术、薏苡仁；湿邪化热，可加黄芩、黄连、胆南星。5.5.3肝脾不和证病机：肝失疏泄，脾失健运。治法：疏肝健脾。推荐方药：逍遥散(《太平惠民和剂局方》)加减[1n]。(证据分级：Ⅱ级；推荐级别：C级)常用药：柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、甘草等。加减：肝郁化热，可加牡丹皮、栀子；脾虚不运，可加半夏、陈皮。5.5.4阴虚燥热证病机：阴虚津亏，燥热内生。治法：养阴清热。推荐方药：二冬汤(《医学心悟》)加减[12-4]。(证据分级：Ⅱ级；推荐级别：C级)常用药：天冬、麦冬、花粉、黄芩、知母、人参、甘草等。加减：大便秘结不通，可加用增液承气汤；燥热明显，可加用地骨皮、黄连。推荐中成药：消渴康胶囊[561次4粒，1日3次，口服。(证据分级：Ⅱ级；推荐级别：C级)知柏地黄丸，1次8丸，1日3次，口服。(证据分级：V级；推荐级别：E级)5.5.5气阴两虚证病机：气虚失于推动，阴虚失于滋养。治法：益气养阴。推荐方药①：生脉散(《医学启源》)加减7]。常用药：人参、麦冬、五味子等。(证据分级：Ⅱ级；推荐级别：C级)推荐方药②：七味白术散(《小儿药证直诀》)加减。(证据分级：V级；推荐级别：E级)常用药：人参、茯苓、炒白术、甘草、藿香叶、木香、葛根等。加减：口渴明显，可加天花粉、生地黄；气短汗多，可加五味子、山萸肉。推荐中成药：参芪降糖颗粒[88，1次3g，1日3次，口服。(证据分级：Ⅱ级；推荐级别：C级)糖脉康[20]，1次1袋，1日3次，口服。(证据分级：Ⅱ级；推荐级别：C级)金芪降糖片[21-20]，1次5~10粒，1日3次，口服。(证据分级：级；推荐级别B级)93T/CACM12212019振源胶囊[271,1次1~2粒，1日3次，口服。(证据分级：Ⅱ级；推荐级别：C级)天芪降糖胶囊[28291,1次1~2粒，1日3次，口服。(证据分级：Ⅱ级；推荐级别C级)津力达颗粒30],1次1袋，1日3次，口服。(证据分级：Ⅱ级；推荐级别：C级)5.5.6兼血瘀证病机：血行不畅，瘀血内阻。治法：行气活血。推荐方药：常用药：桃仁、红花、当归、白芍、熟地黄、川芎等。(证据分级：V级；推荐级别：E级)常用药：桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡等。(证据分级：V级；推荐级别：E级)5.6其他疗法5.6.1耳穴贴压选穴：主穴取胰腺、内分泌、缘中、三焦、肾上腺、交感。酒精棉常规消毒患者耳郭，待干后将王不留行籽耳贴对准耳穴贴紧并稍加用力，使患者耳朵感到酸麻胀或发热，每次贴一只耳，左右轮换，1周换1次，12次为1个疗程。贴后叮嘱患者每日于餐前后及睡前自行按压刺激耳穴7次，1～2分/次[31]。(证据分级：Ⅱ级；推荐级别：C级)5.6.2穴位注射有气虚的患者可选用黄芪注射液穴位注射，选穴：胰俞、中脘、足三里；三阴交、肾俞、关元。每次选择一组进行穴位注射，两组交替使用[32]。(证据分级：Ⅱ级；推荐级别：C级)5.6.3隔姜灸主穴：胃脘下俞、神阙、关元。将姜片置于所选穴上，其上置艾点燃，1壮燃尽，易壮再燃。连续灸3~5壮，以患者感到有热气向体内渗透，局部皮肤潮红为度。隔日1次，15次为1个疗程，连续灸治3个疗程33]。注意要在正规医院、专业医生指导下完成，避免皮肤灼伤。(证据分级：Ⅱ级；推荐级别：C级)5.6.4手指点穴患者取仰卧位或坐位，以拇指或中指进行操作。腹部选取中、巨阙、梁门、石关、关元、气海、双天枢、双带脉；四肢选取太冲、合谷。对所选12个穴位，每穴点按1分钟，用力持久、有力、均匀、柔和、深透。点按至得气，以有酸、胀、麻感为度。3次/周，连续治疗4周34]。(证据分级Ⅱ级；推荐级别：C级)6预防与调摄6.饮食限制饮食摄入以防止热量过剩，限制饮酒及食糖，忌食肥甘厚味、煎炸烧烤、膨化食品和碳酸饮料等高热量食品。饮食以清淡为主，鼓励多吃蔬菜，尤其是空心菜、芹菜等绿叶蔬菜。注意维持基本营养元素均衡。6.2运动鼓励并指导患者根据年龄、性别、身体健康等情况，适当运动。体质强壮者可采用跑步、游泳、登山等强度较大的运动，体质较弱者可采用太极拳、八段锦、慢走等强度较小的运动。合适的运动量主要标志是运动时稍出汗，轻度呼吸加快，但不影响对话，早晨起床时感觉舒适，无持续的疲劳感和其他不适感。94T/CACM122120196.3情志进行心理辅导，缓解压力，消除紧张、焦虑等情绪。95T/CACM12212019参考文献[1]中医药防治糖尿病临床研究联盟专家工作组.脾(糖尿病前期)中医诊疗方案[C].2012第14届全国中医糖尿病大会，2012.[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年)[J].中华糖尿病杂志，201810(1)：4-67.[3]仝小林，倪青，魏军平，等.糖尿病前期中医诊疗标准[J]世界中西医结合杂志，2011，6(5)：446-449.[4]曹晏华.237例糖尿病前期中医证素分布特点研究[D].福州：福建中医药大学，2012.[5]柴可夫，慎知，马纲，等.151例糖耐量低减患者中医证候及聚类情况分析[J].中华中医药杂志，2012，27(2):359-361.[6]朱蕴华，陶枫.134例糖耐量低减人群中医证候和证型特点调查[J].上海中医药杂志，200842(10):36-37.[7]徐霖导痰汤加减治疗肥胖型糖耐量异常的临床观察[J].黑龙江医药，201326(3):[8]安良毅，韦海涛，张相珍，等.越鞠丸口服用于糖尿病前期患者"治未病"的临床研究[J].中国中医基础医学杂志，201521(4)：429-431.[9]邓建华.加味六君子汤干预糖尿病前期的临床观察[A].中华中医药学会、广西中医学院、广西壮族自治区卫生厅.第三届泛中医论坛思考中医2007中医"治未病"暨首届扶阳论坛论文集[C]中华中医药学会、广西中医学院、广西壮族自治区卫生厅，2007.[10]祝继英，秦佰焰，王明贤，等.疏肝健脾方治疗糖尿病前期46例[J].中国实验方剂学杂志，201420(14)：188-192.[11]刘志伟，安淑华，孟宪杰，等.疏肝理气中药对糖耐量减低患者氧化应激及血管内皮功能的影响[J].四川中医，201432(4)：85-86.[12]田锦鹰，马祖等，陈国姿．二冬汤对糖尿病前期胰岛素敏感性的影响[J]中国中医急症2013，22(3)：386-387.[13]胡成玉，张红霞．二冬汤对糖尿病前期胰岛素敏感性影响随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2013,27(9)：14-15.[14]谢振东.二冬汤加减方对阴虚质糖耐量异常糖脂代谢指标的影响[J].新中医，2014，46(1)：117-119.[15]耿建国，李云虎，齐消渴康对糖调节受损患者血脂、血糖的影响[J]首都医科大学学报，200728(2)：203-205.[16杨洪志，耿建国.消渴康胶囊对糖调节受损患者预后转归影响的临床研究J].南京中医药大学学报，2006，22(6)：354-356.[17]李朝敏，阎博华，丰芬，等.益气养阴方治疗糖耐量异常(气阴两虚证)的临床研究[J]·四川中医，2013，31(8):68-70.[18]钱玲玲，陈晓·参芪降糖颗粒治疗妊娠期糖耐量异常36例临床观察[J].河北中医，201396T/CACM1221201935(12)：1860-1862.[19]晏洁，何柳瑜，何志坚·参芪降糖颗粒治疗2型糖尿病前期25例临床观察[J].广东医学院学报，2011，29(4)：445-446.[20]曹红霞，靳金龙.中汇糖脉康干预2型糖尿病前期的临床试验[J·中国中医药信息杂志，2010，(2)：8-9.[21]谭鹏.金芪降糖片对2型糖尿病前期的干预试验[J].新乡医学院学报，2010，27(1)：60-70.[22]周卓宁.金芪降糖片对糖耐量低减的疗效探索[J].实用中医药杂志，2002，18(11):3-4.[23]毛林华.金芪降糖片干预治疗老年人糖耐量低减临床观察[J]河南科技大学学报：医学版，2003，21(3):200-202.[24]虞芳华，章丽琼.金芪降糖片干预治疗糖耐量受损的临床观察[J].天津医药，2005,33(5)：300-301.[25]刘晓辉·金芪降