慢性肾功能不全

慢性肾功能不全慢性肾功能不全第1页2肾脏生理功效

排泄代谢产物

排酸保碱

保持内环境恒定

泌尿

内分泌功效

分泌内分泌激素灭活内分泌激素

调整正常功效代谢

促胃液素甲状旁腺素胰岛素促红细胞生成素

1,25-二羟D3前列腺素肾素

生理功效慢性肾功能不全第2页3慢性肾功效不全

任何疾病，如能使肾单位发生进行性破坏，则在数月、数年、或更长时间后，残余肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，因而体内逐步出当代谢废物潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功效障碍，此种情况称之为慢性肾功效不全。慢性肾功能不全第3页4慢性肾脏病（CKD）分期

分期临床情况GFR（ml/min/1.73m2）采取办法

———————————————————————————————————1肾损害，GFR正常或升高≥90诊疗和治疗合并症， 延缓肾病进展，控 制心血管疾病发生 危险原因

2肾损害，GFR轻度下降60~89预计肾病进展快慢

3肾损害，GFR中度下降30~59评定和治疗并发症

4GFR严重下降15~29为肾脏替换治疗做准 备

5肾功效衰竭＜15或透析假如存在尿毒症，进 行肾脏替换治疗

GFR正常值平均在90ml/min±10ml/min左右，女性较男性略低慢性肾功能不全第4页5病因（一）肾疾患:最常见是慢性肾小球肾炎。

——肾性（二）肾血管疾患：如高血压性肾小动脉硬化等。

——肾前性（三）尿路慢性阻塞：如尿路结石

——肾后性慢性肾功能不全第5页6

健存肾单位学说

intactnephronhypothesis

肾小球过分滤过学说

glomerularhyperfiltrationhypothesis

矫枉失衡学说

trade-offhypothesis

发病机制

慢性肾功能不全第6页7

健存肾单位学说发病机制

健存肾单位(intactnephron)：—残余功效（基础）正常肾单位健存肾单位足够功效性代偿内环境稳定

极少代偿不足内环境紊乱

慢性肾功能不全第7页8

肾小球过分滤过学说发病机制

—健存肾单位肾小球滤过过分增加健存肾单位肾小球

结构功效受损

肾损害

加重长久负荷过分纤维化硬化单个肾小球滤过

破坏慢性肾功能不全第8页9机体损害(失衡)

矫枉失衡(trade-off)学说发病机制GFR↓血中一些物质量↑(高磷血症)浓度正常(矫枉)体内一些激素分泌↑(PTH↑)(促进排泄)慢性肾功能不全第9页10慢性肾衰255075100肾贮备功效降低肾功效不全肾功效衰竭尿毒症内生肌酐去除率占正常值%临床表现与肾功效关系多尿夜尿乏力酸中毒轻度贫血症状加重电解质紊乱中毒症状症状加重

严重中毒症状无症状期{慢性肾功能不全第10页11对机体影响（一）、泌尿功效障碍（二）、体液内环境改变（三）、其它病理生理改变肾性高血压肾性贫血肾性骨营养不良慢性肾功能不全第11页12（一）泌尿功效障碍1、尿量改变（1）、夜尿：夜间排尿增多。（2）、多尿：每24小时尿量超出ml称为 多尿。病人尿量虽多，但因肾小球滤过率降低，滤过原尿总量少于正常；尿液未经浓缩或浓缩不足，不能充分排泄代谢产物，仍会发生氮质血症。（3）、晚期出现少尿。慢性肾功能不全第12页13尿渗透压改变尿相对密度正常低渗尿等渗尿慢性肾功能不全第13页14尿液成份改变

肾小球滤过膜通透性增加（1）、蛋白尿肾小管重吸收蛋白降低二者兼而有之（2）、血尿：尿中有红细胞脓尿：尿中有白细胞慢性肾功能不全第14页15（二）、体液内环境改变

1、氮质血症

2、酸中毒

3、电解质紊乱慢性肾功能不全第15页16氮质血症

肾功效不全时，因为肾小球滤过率下降，含氮代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮（nonproteinnitrogen，NPN）含量增加（>28.6mmol/L，相当于>40mg/dl），称为氮质血症。慢性肾功能不全第16页17（1）血浆尿素氮（BUN）：不敏感而且受尿素负荷影响。（2）血浆肌酐：是反应氮质血症最正确指标。内生肌酐去除率可反应肾小球滤过率和仍具功效肾单位数目。（3）血浆尿酸氮：较尿素和肌酐为轻。其它：中分子量多肽类、胍类和氨基酸等蛋白质分解产物。慢性肾功能不全第17页18酸中毒早、中期：肾小管上皮细胞泌氨、泌H+降低， NaHCO3重吸收降低，高血氯性代 谢性酸中毒。肾小球滤过率低于20%时，非挥发性酸性代谢 产物排泄障碍，发生AG增大型代谢 性酸中毒，血氯降低。AG（血清阴离子间隙）：是指血浆中未测定阴离子与未测定阳离子之 间差值AG增高型是指除了含氯以外任何固定酸血浆浓度增大时代谢性酸中毒慢性肾功能不全第18页19电解质代谢紊乱（1）、钠代谢障碍：肾脏调整钠平衡能 力降低，尿钠含量高。（2）、钾代谢障碍：远曲小管代偿性泌 钾增多，只要尿量不降低，血钾可长 期维持正常，但排钾量固定。（3）、钙和磷代谢障碍：血磷增高，血 钙降低。慢性肾功能不全第19页20血钙降低①血磷增高：血浆[Ca]×[P]为一常数，血磷升高，血钙降低；磷从肠道排出增多，妨碍钙吸收。②维生素D代谢障碍，1，25-（OH）2D3降低，影响肠道钙吸收。③血磷升高刺激降钙素分泌，抑制肠道吸收钙。④毒性物质滞留损伤肠黏膜造成钙吸收降低。慢性肾功能不全第20页21（三）、其它病理生理改变1、肾性高血压

2、肾性贫血

3、肾性骨营养不良慢性肾功能不全第21页22肾性贫血（Renalanemia）97%慢性肾功效不全患者常伴有贫血。肾性贫血发生机制：1、促红细胞生成素降低2、血液中毒性物质抑制造血或引发溶血3、红细胞破坏速度加紧4、铁再利用障碍5、出血慢性肾功能不全第22页23药品选择慢性肾功能不全第23页24抗菌药品

对CKD患者抗菌药品应用标准是：1)尽可能选择敏感低肾毒性或无肾毒性药品，防止使用肾毒性药品；2)依据肾功效减退程度调整给药剂量和方法，其中在常见抗菌药品中有以下4种情况——慢性肾功能不全第24页25抗菌药品 (1)维持原剂量或剂量略减(肾功效中度以上损害时仍需减量使用)：由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄药品，包含红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素以及利福平、多西环素、克林霉素等；肾和肝均为主要排泄路径个别青霉素类和头孢菌素类抗生素，如氨苄西林、美洛西林、头孢匹胺和头孢曲松等。慢性肾功能不全第25页26抗菌药品

(2)需适当调整剂量：无显著肾毒性、但主要经肾排泄药品，包含大多数青霉素类和头孢菌素类抗生素如头孢他啶、头孢噻肟、头孢唑啉和头孢孟多等以及氟喹诺酮类抗菌药品中氧氟沙星、依诺沙星和诺美沙星。慢性肾功能不全第26页27抗菌药品 (3)防止使用或确有应用指征时在血药浓度监测下减量应用：有显著肾毒性且主要经肾排泄药品，包含氨基糖苷类抗生素以及万古霉素、多黏菌素。慢性肾功能不全第27页28抗菌药品 (4)不宜应用：包含四环素类抗生素(除多西环素外)以及呋喃妥因和萘啶酸等。四环素、土霉素应用能够加重氮质血症；呋喃类和萘啶酸可在体内显著积聚，引发神经系统毒性反应。慢性肾功能不全第28页29抗凝药

低分子量肝素主要经过肾脏排泄，CKD患者用药后出血发生率较高，但同时不稳定性心绞痛发生率显著下降，故当前相关低分子量肝素是否需要剂量调整尚无统一意见。另与肝素相比，使用低分子量肝素发生血小板降低机会较小，血小板降低会增加出血风险，应亲密观察。慢性肾功能不全第29页30抗凝药

华法林代谢在肾功效不全时无显著改变，但因为血小板功效障碍及与其它药品相互作用，使用华法林CKD患者出血发生率确实较高，故应更亲密监测国际标准比值(INR)。慢性肾功能不全第30页31降压药 ACEI是CKD患者主要治疗药品之一，除福辛普利外，均主要经肾脏去除，晚期CKD患者使用(尤其是在合并使用含有肾损害性药品如非甾体类抗炎药时)可能出现急性肾功效衰竭和高钾血症，故提议在使用ACEI4～7d后即随访电解质和肾功效，及时对用药剂量进行调整。如肾功效下降>20％，应停顿使用ACEI。慢性肾功能不全第31页32降压药

血管担心素受体拮抗剂(ARB)经肝脏代谢，肾功效不全时无需减量，但因可能出现急性肾功效衰竭和高钾血症，所以也需要监测。慢性肾功能不全第32页33降压药

大多数钙通道阻滞剂类降压药都不主要经肾脏去除，在CKD患者中半衰期也没有显著改变，故不需要调整剂量。选取β受体阻滞剂时应尽可能选择经肝脏代谢药品如美托洛尔或普萘洛尔等，而阿替洛尔或索他洛尔用于肾功效不全患者时需减量。慢性肾功能不全第33页34降压药

呋塞米是在肾小管中发挥作用，故在GFR下降时，其剂量应增加。当有大量蛋白尿时，因呋塞米会与肾小管中白蛋白结合，致使游离活性成份降低，所以其剂量也应增加。但伴随剂量增加，呋塞米副作用如耳毒性也将增大。慢性肾功能不全第34页35降压药

另外，在GFR<30m/min时，噻嗪类利尿药效果甚微，且去除减慢、副作用增大，故不使用；而使用螺内酯、尤其是在合并使用ACEI时，轻易出现高钾血症，应极其注意。慢性肾功能不全第35页36降糖药

胰岛素是CKD患者控制血糖主要药品。理论上，CKD患者应用胰岛素应减量，但胰岛素应用都从小剂量开始并依据血糖水平迟缓调整，在实际使用过程中影响不大。磺脲类降糖药活性代谢产物可能在CKD患者体内积聚，引发低血糖，故不提议使用。二甲双胍可能造成乳酸酸中毒，CKD患者禁用。慢性肾功能不全第36页37非甾体类抗炎药（NSAID）

这类药品应用广泛，在美国每5个人中便有1个人使用。正常人使用NSAID比较安全，但CKD患者使用风险显著增加、尤其是在合并使用ACEI／ARB或利尿药时，可能出现高容量、高钾血症、低钠血症和急性肾功效衰竭。慢性肾功能不全第37页38肾脏替换疗法对药品排泄影响

血液透析对药品排泄影响由药品原因和透析原因两方面决定。药品原因主要包含药品分子大小、分布容积和蛋白结合率。分子量<1000药品大多能经过弥散经透析去除，分子量>1000药品则无法经过常规透析膜。与蛋白结合药品无法经过透析膜，故蛋白结合率高药品不易被去除。慢性肾功能不全第38页39肾脏替换疗法对药品排泄影响

分布容积小药品主要存在于血管内，易被透析去除：通常，分布容积<1L／kg药品大多可被透析去除；在1～2L／kg间，能否被透析去除不定；>2L／kg，则基础不会被透析去除。慢性肾功能不全第39页40肾脏替换疗法对药品排泄影响

透析原因包含透析膜(通透性、孔径和表面积)和透析参数(透析液流量、浓度、pH值、温度和血流量)。普通来说，透析膜孔径、通透性和表面积越大，药品去除率越高；血流量和透析液流量越大，药品去除率也越高。慢性肾功能不全第40页41经典病例分析

一患者，女性，65岁，体重67kg，因“咳嗽、咳痰2d”至门诊就诊。患者既往有慢性肾小球肾炎病史10余年，发觉血糖升高2年。近2年血肌酐水平维持在200～300umol/L。查体：体温36.8℃，BP160/100mmHg，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿啰音，心腹无殊，双下肢不肿。查血常规：WBC10×109/L，N75％，Hb93g/L。肝功效正常；肾功效，Scr272umol/L。胸片：左下肺肺炎。慢性肾功能不全第41页42经典病例分析

诊疗为：1)小区取得性肺炎；2)慢性肾功效不全，肾性贫血，肾性高血压?3)