医疗保险付费方式与费用控制

一、概述医疗保险费用筹集、支付与控制是世界各国医疗保险面临两大难题，也是医疗保险改革成败是否关键。基金收入：怎么开源？基金支付：怎么节流？医疗保险付费方式与费用控制第1页一、概述基金收入影响原因全民参保后，扩面作为基金增加原因已经不存在影响基金收入主要原因为：工资（居民收入）以及财政补助工资和财政补助增加受经济发展影响医疗保险付费方式与费用控制第2页医疗保险基金收入随经济发展波动而波动，其影响不为医疗保险本身所控制基金波动周期16年-20年，医疗保险基金要在8-10年上升期间为下一个8-10年下降期做好贮备而我国经济发展增加率已经进入下降期一、概述医疗保险付费方式与费用控制第3页一、概述全国职员医保统筹基金支大于收情况项目

包括省份

统筹地域支大于收金额#县级

#市级

(亿元)

232321369571.5222982316546.1增减1-66-953025.4当期统筹基金支大于收省份：湖北统筹基金支大于收包括地域范围扩大,当期超支金额增加医疗保险付费方式与费用控制第4页全国职员医保统筹基金累计结余赤字情况

项目

包括省份

统筹地域赤字金额#县级

#市级

(亿元)

948311613.4710901.7增减238221611.7一、概述上报累计结余赤字省份：新疆兵团(剔除预缴和财政补助后)。年职员医保统筹基金累计结余赤字范围扩大,赤字金额增加医疗保险付费方式与费用控制第5页居民医保：年度，全国基金结存总体增加，但同时存在部分统筹地域支大于收并存当期基金支大于收包括20个省份109个统筹地域其中县级77个，占70.6%，市级30个，占27.5%，云南、西藏2个省份当期支大于收。当期支大于收金额总计为10.3亿元。基金累计结余赤字包括5个省份7个统筹地域其中县级6个，市级1个。累计结余赤字金额为0.34亿元。一、概述医疗保险付费方式与费用控制第6页医保管理体制城镇职员医疗保险：年出台市级统筹备法，初步建立市级统筹，市县建立调剂金制度，当前正在完善阶段。城镇居民医疗保险：年出台市级统筹备法，基本建立市级统筹，除南昌市实现统收统支模式外，其它市县间建立调剂金制度。一、概述：江西省医疗保险付费方式与费用控制第7页全省参保情况截止年底，统筹层级有省本级、11个设区市，（3个主要行业单位：铁路、煤炭、电力有待打破封闭运行）基本医疗保险参保人数1473.64万人，其中职员医保567.51万人，居民医保906.13万元（含城镇统筹105.63万人）一、概述医疗保险付费方式与费用控制第8页全省待遇基金支出年，全省基本医疗保险待遇支出95.16亿元，较年度增加17.46亿元，增加22.47%。职员医保：征缴收入88.19亿元，比年度增加18.11亿元，增加25.87%；待遇支出75.32亿元，比年度增加支出13.82亿元，增加22.47%；九江市当期出险（超支3亿元），景德镇、萍乡、鹰潭、吉安部分县区当期出险。一、概述医疗保险付费方式与费用控制第9页全省待遇基金支出居民医保：征缴收入29.49亿元，比年度增加5.97亿元，增加25.69%；待遇支出19.84亿元，比年度增加支出3.64亿元，增加22.49%；整体情况良好。下一步应对方法提升统筹层次：先建立省级调剂金，逐步省级统筹加强医疗费用控制：付费方式、协议管理一、概述医疗保险付费方式与费用控制第10页二、医疗保险费用影响原因及控制医疗保险付费方式与费用控制第11页1、影响医疗保险费用原因（1）、不可控原因医疗需求增加人口数量增加人口老龄化疾病谱改变居民保健意识增强医疗服务成本增加医学科技水平提升药品更新换代物价上涨医疗保险付费方式与费用控制第12页（2）、可控原因服务行为（重点）医疗保险覆盖面医疗保险管理办法、管理模式和管理效率医疗保险报销范围医疗保险报销百分比医疗保险监督管理力度医疗保险付费方式与费用控制第13页2、医疗保险费用控制机制与办法（1）、控制机制：医疗服务提供者支付机制支付方式和支付时机风险分担机制：供方、需方费用责任约束机制：需方医疗服务提供者竞争机制供需双方激励机制监督和控制机制医疗保险付费方式与费用控制第14页（2）医疗保险费用控制办法从医疗服务提供者控制医疗保险费用主要表达在医疗服务量限制、卫生人力数量与结构限制、勉励提供小区和家庭卫生保健服务等。医疗经费预算包干资金预算限制限制医院医疗服务成本，如：限制医院规模和数量、限制大型医用设备购置和使用等医疗保险付费方式与费用控制第15页3、医疗保险费用控制重点医疗服务提供方如德国医疗保险采取“点数”方法进行按项目付费，在医疗服务数量增加到一定要求值后，每个点数支付额度下降，以此来控制提供者行为。可控制原因三大不合理现象（不合理检验、不合理用药、不合理收费）医疗保险付费方式与费用控制第16页三、医疗保险费用支付1、医疗保险费用支付（medicalpayment）社会医疗保险费用支付是社会医疗保险最主要和最基本职能；社会医疗保险费用支付又是一个法律契约关系。主要性：支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、最敏感步骤；是影响社会医疗保险各方行为主要原因。医疗保险付费方式与费用控制第17页2、社会医疗保险费用支付作用（一）减轻被保险人因疾病造成经济负担（二）维护社会医疗保险基金收支平衡经过确定合理支付方式，支付标准和支付水平，有效控制保险费用流出量。（三）调整医疗服务供需双方行为不一样支付方式对医疗服务供需双方行为含有不一样影响，产生不一样调整作用。（四）调控卫生资源配置和利用如支付制度倾向小区卫生服务，则卫生资源就会从高层次医疗机构流向小区卫生服务机构（五）表达社会医疗保险制度取向福利取向：“保大＋保小”保险取向：“保大放小”医疗保险付费方式与费用控制第18页老龄化医药科技进步CPI保障水平支付制度居民收入财政补助基金收入基金支出医疗保险付费方式与费用控制第19页3、社会医疗保险费用支付分类（一）按支付时间分类后付制（post-payment）预付制（pre-payment）（二）按支付内容分类对医生支付方式对医疗服务支付方式（三）按支付对象分类：直接支付、间接支付（四）按支付水平分类：全额支付、部分支付（五）按支付主体分类：分离式、一体化式医疗保险付费方式与费用控制第20页后付制（post-payment）是指在医疗服务发生后，依据服务发生数量和支付标准进行支付一个方式。优点：能调动医疗服务提供者主动性，患者对服务有较多选择性。缺点：供方轻易产生诱导需求，造成医疗服务过分利用，难于有效控制医疗费用过快增加。医疗保险付费方式与费用控制第21页预付制（pre-payment）是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照预先确定支付标准，向被保险人医疗服务提供者支付医疗费用。

预付制按照预付计算单位不一样又可分为：总额预付（包干制）按服务单元付费按确定病种费用标准支付，如DRGs，按人头付费优点：能很好控制医疗服务过分，控制医疗费用过快增加。缺点：供方可能降低服务量，降低服务质量。医疗保险付费方式与费用控制第22页直接支付是指被保险人在接收医疗服务供方服务之后，由社会医疗保险机构按照相关要求，将应由社会医疗保险支付费用，直接支付给医疗保险服务提供者。优点：操作简便，有利于制约医疗服务供方服务行为，合理控制医疗费用，管理成本相对较低。医疗保险付费方式与费用控制第23页间接支付是指被保险人在接收医疗服务供方服务之后，先由被保险人向医疗服务供方支付全部医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报并报销应该由医疗保险支付费用。优点：操作较为复杂，工作量大，管理成本相对较高。医疗保险付费方式与费用控制第24页分离式是指社会医疗保险机构和医疗服务供方相互独立，前者负责社会医疗保险费用筹集和支付，后者负责向被保险人提供医疗服务。一体化方式：是指社会医疗保险机构和医疗服务供方合二为一，既负责社会医疗保险费用筹集和支付，又负责为被保险人提供医疗服务。如美国健康维护组织（HMO）医疗保险付费方式与费用控制第25页四、医疗保险供方费用付费方式是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人向医疗服务提供者支付医疗服务费用方法。详细主要付费方式有：按服务项目支付按人头支付按服务人次支付按住院床日支付按病种支付总额预付制一体化方式等医疗保险付费方式与费用控制第26页1、按服务项目付费按服务项目付费（Feeforservice,FFS）是指在社会医疗保险实施中，对医疗服务过程中每一个服务项目制订价格，患者在接收医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后由医疗保险机构向患者或医疗服务提供者偿付费用。属于后付制；费用总额取决于各类服务项目标价格和实际服务量。医疗保险付费方式与费用控制第27页按服务项目付费优缺点：优点：操作简单，被保险人对医疗服务选择性较大，对服务各种要求轻易得到满足，因为医疗服务供方和医务人员收入与医疗服务实际服务量有着直接关系，所以，有利于调动医疗服务供方主动性，被保险人满意度普通较高。缺点：供方诱导需求现象比较严重，轻易刺激医疗服务供方过分提供医疗服务，需方也轻易过分利用医疗服务；事后审核，管理成本高医疗保险付费方式与费用控制第28页2、按人头支付付费percapita是指社会医疗保险机构按协议要求时间，依据医院服务人口数和每一服务对象偿付定额标准，预先支付一笔固定费用，在此期间，医院提供协议要求医疗服务均不再另行收费。－－“医院包干”。属于预付制医院收入与服务人数成正比。医疗保险付费方式与费用控制第29页按人头付费优缺点：优点：全部支付方式中费用控制效果很好方法；有利于医院强化内部管理，增强医院费用意识和经济责任；控制医院过分提供医疗服务；有利于医院开展预防工作；适应范围较广，管理成本较低。缺点：降低了需方对医疗服务选择性，不利于促进医疗服务机构之间竞争；可能降低对医疗服务需方服务量，降低服务质量；拒绝危重病人就医，降低高新医疗技术使用，引发医患矛盾。医疗保险付费方式与费用控制第30页3、按服务人次付费又称平均定额付费（flatrate）首先制订每一门诊人次或者每一住院人次费用支付标准，然后社会医疗保险机构依据医院实际提供服务人次（门诊与住院人次），按照每一人次费用支付标准向医院支付医疗费用。医院收入与服务人次直接相关。医疗保险付费方式与费用控制第31页按服务人次付费优缺点：优点：控制医疗费用效果比按服务项目支付好；有利于促进医院降低服务成本，降低医疗服务过分利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费用结算、操作、审核和监督相对较简单。缺点：偿付标准制订存在较大差异性，难以合理确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加收入可能；往往降低服务强度，推诿危重病人。医疗保险付费方式与费用控制第32页4、按住院床日付费又称按床日标准支付（perday）医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付标准，然后依据医院提供实际住院总床日数，支付医疗服务供方费用。主要适合用于床日费用比较稳定病种医院收入与病人床日天数成正比。医疗保险付费方式与费用控制第33页按住院床日付费优缺点：优点：控制医疗费用效果比按服务项目支付好；有利于促进医院降低服务成本，降低医疗服务过分利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费用结算、操作、审核和监督相对较简单。缺点：偿付标准制订存在较大差异性，难以合理确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加收入可能；往往降低服务强度，推诿危重病人。医疗保险付费方式与费用控制第34页5、按病种付费又称按疾病诊疗分类定额预付制，包含：DRGs(DiagnosisRelatedGroups）&PPS(prospectivePaymentSystem)按疾病诊疗相关分组定额预付制总额预算医疗保险付费方式与费用控制第35页DRGs（diagnosticrelatedgroups）即依据疾病分类法，将住院病人疾病诊疗分为若干组，每组又依据疾病轻重程度以及有没有合并症、并发症分为几级，对每一组不一样级别病种分别制订不一样价格，并按该价格向医院一次性支付。最早于1983年在美国老人医疗保险制度中实施，由480多个疾病诊疗组组成。医疗保险付费方式与费用控制第36页DRGs-PPS是一个病人分类方案，将含有某首先相同特征病例归为一组；预付标准从疾病主要诊疗、是否需要手术、患者年纪及有没有合并症四个方面综合平衡，确定每种疾病住院日和费用，用预付方式支付给医疗服务提供者。医疗保险付费方式与费用控制第37页DRGs应用全球有25个国家均已推广不一样版本DRGs,还有10多个国家和地域不一样程度试行DRG；各国DRGs应用在目标、数字、编码方案、付款计算、费用内容方面有所不一样。总之，基于DRGs保险支付方式是当今世界公认比较先进支付方式之一。合理评定出医生贡献，约束了医生行为，控制了医疗成本。医疗保险付费方式与费用控制第38页按病种付费优缺点：优点：促使医院提供行为改变，选择成本低、效果好治疗方案，从而降低医疗服务成本；缩短住院天数，降低诱导需求；促进医疗质量提升，对管理要求较高，促进医疗服务供方和医疗保险机构加强科学管理，标准化管理，费用结算审核比较简单。缺点：病种费用偿付标准制订比较困难，操作难度大，管理成本高；每一病种支付标准固定，可能影响医疗服务质量；要求有完善信息系统和较高管理水平；医疗价格指数改变，高新技术出现，需不停调整偿付标准。医疗保险付费方式与费用控制第39页6、总额预付制又称总额预算（globalbudgets）是指由医疗保险机构，或由保险机构与医院共同协商确定每一医院年度总预算。年度总预算确实定必须考虑医院规模、医院服务质量、服务地域人口密度以及人群死亡率、医院设施、设备等医疗保险付费方式与费用控制第40页总额预付制优缺点：优点：能很好控制医疗费用总量，是全部费用控制方法中控制效果很好之一；医疗服务供方有控制费用动力，以取得很好经济收益，成为控制费用主动主动参加者；有利于降低服务成本，提供资源利用率。缺点：只有当医院全部服务人群均属于医疗保险对象时，才能较合理制订预算总额，所以，普通只适合用于全民医疗保险制度；直接影响医疗服务供方提升医疗技术、更新医疗设备主动性，可能妨碍医疗技术更新和发展；总额预算合理确定有难度。医疗保险付费方式与费用控制第41页7、一体化方式一体化方式是指医疗保险机构和医疗服务供方作为一个整体，即收取被保险人保险费，同时又负责为被保险人提供所需医疗服务，其医疗费用支付行为表现为机构内部费用支出。经典一体化方式是美国“健康维护组织”（healthmaintenanceorganization,HMO）HMO最早出现于1929年，由Ross-Toos诊所医生们发起。有两个基本特征：①为参保者提供综合性、连续性医疗服务；②参保者向HMO支付人头费。医疗保险付费方式与费用控制第42页一体化优缺点：优点：有利于控制医疗费用不合理增加；降低了管理费用，管理成本较低；为了到达对参保人全民健康负责，一体化提供服务含有很好连续性和综合性，并重视预防保健和早期发觉、早期治疗；降低卫生资源浪费；比较符合当代医学模式要求。缺点：患者就医选择性受到限制；一体化对医务人员实施按工资付酬，不利于充分调动医务人员主动性。医疗保险付费方式与费用控制第43页8、对医生付费方式许多国家，医疗保险制度费用支付不但包含对医院付费，还包括到对医生付费。当前对医生和其它医务人员付费方式主要有：工薪制按相对价值标准付费制医疗保险付费方式与费用控制第44页（1）工薪制按工资标准支付（wagesystem）依据医生工作一定时期付给薪金，通常考虑医生技术级别、工作年限等。薪金制可分为全薪和部分薪金两种当前医保机构对医务人员实施薪金制国家有芬兰、瑞典、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、印度、印度尼西亚、以色列等医疗保险付费方式与费用控制第45页薪金制优缺点：优点：因为医生收入与其提供服务数量和质量无关，所以对社会医疗保险机构而言，最大好处就是能够很好控制总成本和人员开支；医生收入有保障。缺点：服务效率和工作效率较低：每名患者得到服务数量下降，每名医生服务患者数降低；患者就诊时间延长；医生工作主动性往往不高。医疗保险付费方式与费用控制第46页（2）按相对价值标准付费制又称以资源为基础相对价值标准支付（resourcebasedrelativevaluesystem,RBRVS）是在美国哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授领导下，经过10年研究制订对美国医生支付方式。是近年来美国老人社会医疗保险中采取一个新医生服务费用支付方法。医疗保险付费方式与费用控制第47页按相对价值标准付费制基本思想：依据医疗服务中投入各类资源成本，计算出医生服务或医疗技术相对价值或权数，应用一个转换因子把这些相对价值转为收费价格。各类资源包含：医生服务时间、服务复杂性、机会成本、使接收不一样培训时间医生能够得到对应回报率、开业管理费用等。RBRVS＝(TW)(1+PRC)(1+AST)TW为医生劳动总投入，PRC为不一样专科相对医疗成本指数AST为以普通外科为标准专科培训机会成本相对分摊指数。医疗保险付费方式与费用控制第48页各种付费方式比较支付方式费用控制服务质量管理按服务项目差好难按人头好很好很轻易按服务人次很好差轻易按病种分类好很好较难总额预付制好很好轻易按工资标准很好差轻易按相对价值标准好好较难医疗保险付费方式与费用控制第49页五、医疗保险费用付费方式发展趋势1、由单一支付模式发展为混合支付模式如美国老年医疗保险中对医院采取按病种费用支付方式，对初级保健服务则采取按人头预付方式。加拿大对医院按总额预付制进行赔偿，对初级保健医生则是依据服务项目支付其费用。医疗保险付费方式与费用控制第50页2、由分散式支付发展为集中统一支付从当前一些国家支付模式对医疗费用控制效果来看，以美国为代表分散式支付被认为是最不成功，美国私人医疗保险管理费用占卫生总费用15％左右，德国、日本为5％，而加拿大仅为2％。而英国、加拿大为代表集中统一支付模式被认为是控制医疗费用效果最成功。医疗保险付费方式与费用控制第51页3、由