临床输血规范专家讲座

临床输血规范一、输血适应症二、临床用血主要种类三、成份血用途四、WHO临床输血标准五、输血不良反应六、临床大出血输血办法七、血浆合理使用八、年血库工作方向1临床输血规范专家讲座第1页1、大出血:

出血是输血主要适应证，尤其是严重创伤和手术中出血。一次失血<500ml，可由组织间液进入循环而得到代偿，在生理上不会引发不良反应；失血500～1000ml，首先考虑补足液体，而不是输全血或血浆；失血>1000ml，要及时输血。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，有时还需补充浓缩血小板或新鲜血浆。输血适应症2临床输血规范专家讲座第2页2、贫血或低蛋白血症:手术前如有贫血或血浆蛋白过低，应予纠正。血容量正常贫血,标准上应输注浓缩红细胞；低蛋白血症可补充血浆或白蛋白液。3、

严重感染:

输血可提供抗体、补体等，以增强抗感染能力。输注浓缩粒细胞，同时采取针对性抗生素，对严重感染常可取得很好疗效。4、凝血异常:对凝血功效障碍病人，术前应输给相关血液成份,如无上述制品时，可输给新鲜血或血浆。(如血友病输抗血友病球蛋白、纤维蛋白原缺乏症输冷沉淀或纤维蛋白原制剂)3临床输血规范专家讲座第3页全血悬浮红细胞去白细胞红细胞洗涤红细胞机采血小板浓缩血小板冷沉淀凝血因子新鲜冰冻血浆普通冰冻血浆冷沉淀后冰冻血浆临床用血主要种类4临床输血规范专家讲座第4页

成份血用途5临床输血规范专家讲座第5页1.去白悬浮红细胞目标：

提升携氧能力，降低白细胞、血小板、血浆引发不良反应输注决定：

要考虑临床症状+试验室参数输注指征：

Hb＞100g/L不需要输血Hb＜70g/L（手术）、＜60g/L（非手术）考虑输血产品特征：

2U=200ml+10%;Hb>40g;WBC残余量＜5×106；2-6℃保留剂量：

每次成人2-4U，成人为1U/h,对心血管病患者及儿童患者不宜超出每小时1ml/Kg疗效评定：

60千克血容量正常患者每输2U，理论上约提升Hb10g/L或HCT0.03考虑到Hb允许误差10g/L，实际评定时以提升20g/L为标准。注意事项：

有输血过敏反应时，应防止血浆再输注6临床输血规范专家讲座第6页2.血小板

产品特征：22±2℃输注决定：

血小板计数+临床情况+其它出血风险原因输注指征：非手术：＜5×109/L，马上输；10～50×109/L，依据出血情况，考虑输＜15×109/L，主动输；＜20×109/L，无严重出血，但有感染等并发症，应该输手术：大手术或创伤检验时血小板应>50×109/L眼部手术时>100×109/L以失血和血小板降低为主因重症病人，不论血小板计数多少都推荐输注输注剂量：

成人每次1治疗量单采血小板，小儿每次1～2U/10kg一次足量,以病人耐受为准，快速输注。

ABO血型相同疗效评定：

1个治疗量可提升血小板计数20--40×109/L。

品名规格保留期血小板含量容量单采1个治疗量3d>2.5×1011250-300ml24h125-200ml浓缩2U3d4×101050～70ml区分：普通采集袋、专用采集袋7临床输血规范专家讲座第7页世界卫生组织提出，一个国家人口献血率到达10‰—30‰水平，才能基本满足本国临床用血需求。当前，香港和澳门人口献血率分别为30‰和23‰，高收入国家为45.4‰。而我国大陆人口献血率只有9‰。8临床输血规范专家讲座第8页禁忌证:血栓性血小板降低性紫癜：

可促进血栓形成而加重病情；输血后紫癜：

输注血小板非但无效且输入未做抗原检测PIA阳性血小板，会加重病情。肝素诱导型血小板降低症：可造成急性动脉栓塞输注血小板注意事项：输注前要轻摇血袋使血小板悬起，切忌粗鲁摇动，以防血小板损伤；摇匀时出现云雾状为合格，无云雾状为不合格，疗效差。如有细小凝块可用手指隔袋轻轻捏散；血小板功效随保留时间延长而降低，从血库取来血小板应尽快输用用输血器以病人能够耐受最快速度输入，以快速到达一个止血水平；若因故（如病人正在高热）未能及时输用，则应在常温下放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋（预防血小板聚集），不能放入4℃冰箱暂存。9临床输血规范专家讲座第9页3.新鲜冰冻血浆

产品特征：新鲜冰冻血浆：含全部凝血因子；Ⅷ因子≥80IU、血浆蛋白≥50g/L，普通冰冻血浆：不含有Ⅴ和Ⅷ因子-20℃以下保留；输注决定：PT、APTT、Plat、FIB、Hb、HCT等能指导血浆输注适应症：严重肝病时各种蛋白质、凝血物质合成障碍者、烧伤凝血因子缺乏、血友病甲、乙DIC（凝血因子消耗出血期）低容量性休克，给碱性药品及晶体液后适时补充失血性休克，给碱性药品等晶体液和红细胞悬液后适时补充体外循环（与红细胞悬液配比成含各种活性凝血因子全血）血栓性血小板降低性紫癜《手术及创伤输血指南》指出：

只要FIB>0.8g/l，即使凝血因子只有正常30%，凝血功效仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成份（包含凝血因子）保留在体内，依然有足够凝血功效。

10临床输血规范专家讲座第10页剂量：首次为15-20ml/kg（大出血、手术可达30～60ml/kg）,以10ml/kg维持因为FFP对提升凝血因子能力有限，若为提升凝血因子水平而加大输注量，可能造成循环超负荷。所以最正确选择是冷沉淀。疗效评定：输注FFP10-20ml/kg，可提升凝血因子20-50%注意事项：不良反应---急性过敏反应输注血浆注意事项：输注前肉眼观察为淡黄色半透明液体，如发觉颜色异常或有凝块不能输用；融化后新鲜冰冻血浆应尽快用输血器输入，以防止血浆蛋白变性和不稳定凝血因子丧失活性；因故融化后未能及时输用新鲜冰冻血浆，可在4摄氏度冰箱暂时保留，但不得超出24小时，更不可再冰冻保留。11临床输血规范专家讲座第11页4.冷沉淀

产品特征：

规格：1U、容量：20-30ml、-20℃保留含Ⅷ因子>80IU，纤维蛋白原约200mg，纤维蛋白>60mg输注适应症：

纤维蛋白缺乏症、取得性Ⅷ因子缺乏造成出血、DIC、术后出血及重度创伤、血友病当前，冷沉淀与凝血酶复合物制剂――纤维蛋白胶已较为广泛应用于临床外科伤口止血、手术切口愈合及皮片移植。输注剂量：

FⅧ缺乏：成人50kg,15IU/kg，每12h重复输注，以保持不出血水平，用3天纤维蛋白缺乏：成人1次给予大剂量输注，15mg/kg（15袋）疗效评定：

每次输40IU/10kg，可提升Ⅷ因子10%；输1U可提升纤维蛋白原50-100mg/L冷沉淀注意事项：ABO血型相容标准输注，不需做交叉配血。输注前37℃水浴中10分钟内融化，融化过程中必须不停轻轻摇动，防止局部温度过高。融化后冷沉淀应在4小时内尽快输用，不可再重新冻存。半衰期12h12临床输血规范专家讲座第12页急性失血病人首先采取有效复苏办法，同时评定是否需要输血；病人血红蛋白水平尽管主要，但不是决定输血唯一原因。缓解临床症状需要，预防病人死亡和病情恶化等都是支持做出输血决定原因；临床医务人员应该知晓输给病人血液和血液制品有传输输血传染病危险；只有当输血对病人好处大于所冒险时才应进行输血医生应明确统计输血原因；WHO输血标准13临床输血规范专家讲座第13页细菌污染反应继发性血色病循环负荷过重枸橼酸盐蓄积中毒肺血管微栓塞电解质、酸碱平衡紊乱和氨血症输血后出血倾向输血相关传染病非免疫原因免疫原因发烧反应溶血性输血反应过敏反应输血相关性急性肺损伤输血相关移植物抗宿主病输血后紫癜血小板输注无效症肿瘤复发术后感染红细胞血浆白细胞白细胞淋巴细胞血小板铁多数为大肠埃希、铜绿假单胞、变性杆菌等G-杆菌K、氨、乳酸WBC、PLAT、纤维蛋白形成微聚物

输血不良反应免疫抑制14临床输血规范专家讲座第14页403次输血反应分析

——————————————————————————————反应类型反应率（%）

——————————————————————————————发烧反应52.1（210/403）过敏反应42.6（172/403）溶血反应4.5（18/403）循环负荷过重0.7（3/403）

—————————————————————————*美国芝加哥医疗中心汇报输血管理明确要求：血制品一经血库发出，一律不得退回！15临床输血规范专家讲座第15页输血相关性急性肺损伤死亡率：5％～25%。症状：

常发生于输血后2~4h.出现与体位无关呼吸窘迫和低氧，就应考虑TRALI。判别诊疗：心源性肺水肿：

呼吸困难与体位相关，气喘、猛烈咳嗽、咳粉红泡沫痰，肺底可闻中细湿罗音或水泡音，对强心利尿等治疗效果很好输血过敏反应：普通抗过敏有效溶血性输血反应：普通发生在10~30分钟，寒战、高热、肌痛、四肢痛、呼吸困难、烦躁，轻度至中度黄疸、血红蛋白尿、尿少尿闭、可深入出现肾衰、DIC、休克等。流行病学：

继续使用全血国家，TRALI发生率高于单用红细胞。输FFPTRALI发生率大于红细胞。危重病人常输用FFP，易发生TRALI，且有并发症死亡率更高。不一样医院汇报TRALI发生率为1／5000～1／1323总结:TRALI是第三大致命性输血并发症。输用FFP和含血浆血制品可能是TRALI罪魁祸首。针对当前随意使用血浆情况，再次强调不要把血浆作为扩容剂或营养之补充，仅用于凝血因子缺乏产生微血管出血。对危重病人和心脏大血管手术输血更应慎重，以免因TRALI增加死亡率。16临床输血规范专家讲座第16页输血相关移植物抗宿主病发病率0.01～0.1%,病死率高达84%～90%发病机制：输入含免疫活性淋巴细胞血液引发。最常见为全血、白细胞、血小板、红细胞新鲜冰冻血浆、冷沉淀不含完整淋巴细胞，不会引发TA-GVHD。发病人群：先天性或取得性免疫缺点患者、新生儿患者、癌症患者、医疗或心理造成免疫抑制者大量输血和心血管手术患者常规输血患者诊疗：

无特异性症状和体征，极易误诊，加上患者快速致死，临床极难想到和输血相关治疗：

治疗效果极差，且不能降低病死率。所以，预防尤为主要。预防：严格掌握输血指征,无适应征患者果断不输血，尤其防止亲属之间输血使用辐射照血使用白细胞过滤器17临床输血规范专家讲座第17页血小板输注无效定义：输注最少2次ABO血型相合而保留时间不超出72h血小板后，血小板数目增加不满意，即临床出血症状未改进、血小板计数未见显著增高，有时反而下降、输入血小板体内存活期很短、输注后1hCCI<7.5和24hCCI<4.5或1h回收率<30%和24h回收率<20%。试验室指标：（输注后计数-输注前计数）×体表面积输注后血小板增加数CCI=——————————————————

输入总数（×1011）

(输注后计数-输注前计数)×血容量（L）回收率PPR=——————————————————

输入总数×2/3产生原因：血小板质量：浓缩血小板在制备、保留、运输、输注过程中，质量受损同种异体免疫：重复输注易产生血小板同种抗体，再次输注发生抗原抗体免疫反应。患者血小板不升，甚至反降。产生抗体频率主要取决于输注次数，次数越多，抗体产生率越高非免疫原因：发烧、脾大、败血症、DIC、药品（如两性霉素）等处理：选择与患者HLA相配合单采血小板输注去白细胞血小板：①白细胞滤器②紫外线照射③浓缩血小板离心大剂量丙种球蛋白注射：封闭抗体血浆置换血小板膜上存在HLA-A、B抗原，因为HLA含有较强抗原性10次以上输注，阳性率30～85%18临床输血规范专家讲座第18页临床大出血输血办法19临床输血规范专家讲座第19页急性失血病人输血输血指征：

失血量<30%血容量时，可不输血，但应输晶体液或胶体液补充血容量；失血量>30%血容量时应输血输血方案：（1）先输晶体液或并用胶体液补充血容量，再输红细胞提升携氧能力；(2)失血量>30%，应纠正凝血障碍及补充血浆蛋白，依据plat计数决定是否输用血小板（3）血小板计数<50109/L，并有微血管出血时，应输注血小板（4）大量输血后如有微血管出血表现，PT或APTT>1.5倍时，应输FFP，剂量为10-15毫升/kg（5）如纤维蛋白原低于1g/L，应输冷沉淀，剂量为1-2单位/10kg20临床输血规范专家讲座第20页大创伤出血输血关键点控制出血，高浓度纤维蛋白原（冷沉淀）以降低出血红细胞输注与死亡率：﹥10U，死亡率39%0-4U，死亡率0.6%新鲜冰冻血浆、血小板、悬液红细胞都是稀释性产品创伤输血合理配合输用是决定严重创伤预后关键失血量超出30%，还应纠正凝血障碍及补充血浆蛋白，必要时输用血小板红细胞、冷沉淀、血浆、血小板各尽其用21临床输血规范专家讲座第21页定义：一次输血量>2500ml，或24小时内输血量到达或超出5000ml.大量输血并发症:低体温：大量快速输入冷藏血液可引发严重低体温，对开胸或开腹手术病人尤其严重电解质、酸碱平衡紊乱:高或低钾血症、碱中毒（枸橼酸钠转化成碳酸氢钠）、一过性代谢性酸中毒（输入大量库存血，因血浆酸度和钾浓度增高）枸橼酸中毒：临床表现为抽搐或惊厥，手术野渗血增多，心律失常，血压下降，甚至心跳骤停凝血功效改变：大量输入库存血时可引发稀释性血小板降低症，如同时伴有低温和酸中毒则愈加重病人凝血功效障碍。血液成份选择：合理联合应用红细胞:首选4-6单位冰冻血浆：依凝血试验结果输用10-15ml/kg冷沉淀：1-2单位/10kg血小板：1-2人份纤维蛋白原：2-4克，凝血酶原复合物

大量输血应预防输血并发症大量输血输血关键点22临床输血规范专家讲座第22页提出用血申请病情检测指标评定输血指征制订输血治疗方案HbPTPlatWBCHct失血量创面弥漫性渗血DICAPTT缺氧症状临床输血技术规范

严格掌握输血适应征！！RBC23临床输血规范专家讲座第23页治疗各种先天性和取得性凝血机制障碍

血浆合理性使用PT或APTT大于正常1.5倍时应考虑输注血浆24临床输血规范专家讲座第24页与红细胞搭配输注：

认为病人丢失是全血，只有输注全血，成份输血率指标限制，所以用“红细胞+血浆”搭配输注来到达输全血目标。治疗低蛋白血症和补充营养：

补充蛋白最正确方法是输注人血清蛋白;补充营养正确方式是口服食物及胃肠外静脉营养方法。异体蛋白质必须先分解成氨基酸才能参加机体组织蛋白质合成，而血浆蛋白半衰期为20d，所含氨基酸释放迟缓，且人体必需色氨酸和亮氨酸含量较低，提升蛋白水平和补充营养作用是十分有限和不合理，反而造成输血不良反应。扩容：

《指南》明确要求：“禁止用血浆作为扩容剂”，扩容首选晶体液、胶体液、清蛋白。血浆未经病毒灭活，可引发血传性疾病，甚至严重过敏反应。促进伤口愈合，预防伤口感染：

错误认为，血浆中清蛋白和免疫球蛋白有利于伤口愈合。参加创伤修复主要是细胞、生长因子、纤维连接蛋白、胶原等，血浆无直接作用，而血浆中免疫球蛋白含量低，无特异性，也起不到预防感染作用。试验室检测指标掌握不严，血浆输注剂量不足：

《指南》中要求，PT或APTT大于正常1.5倍，能够输注新鲜冷冻血浆，纠正凝血机制障碍。PT或APTT即使延长，但在正常对照1.5倍范围内，也输注了血浆，且大部分输注量不足，因为FFP使用量为10～15mL/kg才能到达止血目标。血浆不合理输注25临床输血规范专家讲座第25页13年血库工作方向安全合理沟通26临床输血规范专家讲座第26页月百分比红悬（u）2064血浆(ml)326，300冷沉淀ABOAB累计ABOAB累计11.5138634722170640094006600320025600021.979412753313051820025600106005600600001031.4650846952255108001380093001060044500041.365579564223280001240074003800316001051.46798153282411106009400300035000061.55325583417452009200127000271001071.38101786820267139001100090003000369004081.4033478515180420070001380025200091.1653825620211820011100880034002450026101.264027332612650004100400028001590010111.774126421712678003800750032002230010年1~11月份用血情况AB型少备甚至零库存控制血浆发放，积累库存必要性安全风险27临床输血规范专家讲座第27页血浆供需矛盾

一直是血库管理工作一大难点400ml全血2u红悬200ml血浆医院1:1临床1:11:1.5血站血库临床改变用浆习惯，相互了解与支持！28临床输血规范专家讲座第28页医院库存周转库存安全库存应急库存血库医务科分管院长办法一、库存分级管理29临床输血规范专家讲座第29页办法二、做好输血病历检验30临床输血规范专家讲座第30页办法三、开展用血评定每个月：全院用血情况通报（总用血量、特殊用血、成份输血）每季度：各科用血量、评价超计划用血、剩下血、未用血手术、每例手术用血每年：全院用血量、心脏手术用血量×季度心脏外科计划用血、超用血、剩下血、未用血统计1月2月3月心脏手术例数计划用血(u)实际用血(u)超计划用血(u)剩下血(u)未用血例数平均每例用红悬数平均每例用血浆数31临床输血规范专家讲座第31页办法四、全院培训32临床输血规范专家讲座第32页医务科血库临床合理用血33临床输血规范专家讲座第33页TransfusionGJW.6