脑血管疾病的康复

一、脑血管疾病概述

脑血管疾病（CVD）指因为各种脑血管病变所引发脑部病变。

脑卒中指急性起病、快速出现局限或弥漫性脑功效缺失征象脑血管性临床事件。脑血管疾病的康复第1页1.影响原因

脑卒中发病与环境原因、饮食习惯和气候(纬度)等原因相关，

脑卒中发病率总体分布展现北高南低、西高东低特征；脑血管疾病的康复第2页2、脑血管疾病分类

①依据神经功效缺失症状连续时间短暂性脑缺血发作(TIA)

脑卒中②依据病情严重程度小卒中大卒中静息性卒中③依据病理性质缺血性卒中（脑梗死，包含脑血栓形成和脑栓塞）出血性卒中（脑出血和蛛网膜下腔出血）脑血管疾病的康复第3页3、脑血管病病因（1）血管壁病变：高血压性动脉硬化动脉粥样硬化所致血管损害结核、梅毒、结缔组织疾病、钩端螺旋体等各种原因所致动脉炎先天性血管病(动脉瘤、血管畸形和先天性狭窄)

外伤、颅脑手术、插入导管、穿刺等所致血管损伤药品、毒物、恶性肿瘤等所致血管病变脑血管疾病的康复第4页3、脑血管病病因2）心脏病和血流动力学改变：高血压、低血压或血压急骤波动心功效障碍、传导阻滞、风湿性或非风湿性瓣膜病、心肌病及心律失常，心房纤颤3）血液成份和血液流变学改变：脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症和白血病等所致高黏血症；凝血机制异常，应用抗凝剂、服用避孕药品和弥漫性血管内凝血等4）其它原因：空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子脑血管受压、外伤、痉挛部分CVD病人病因不明脑血管疾病的康复第5页4、危险原因主要危险原因：高血压、心脏病、糖尿病、TIA和脑卒中史、吸烟和酗酒、高脂血症；其它危险原因：体力活动降低、饮食、超重、药品滥用、口服避孕药、感染、眼底动脉硬化、无症状性颈动脉杂音、血液病、血液流变学异常所致血栓前状态或血黏度增加；

高龄、性别、种族、气候和卒中家族史脑血管疾病的康复第6页5、预防一级预防是指对有脑卒中倾向但尚无CVD病史个体发生脑卒中预防；二级预防是指对已经有脑卒中或TIA发生率高个体发生脑卒中预防。

除了对危险原因进行非药品性调整外，主要预防性药品有阿司匹林、噻氯匹啶和华法林等。脑血管疾病的康复第7页

二、脑梗死（CI）又称缺血性脑卒中（CIS），是指因为脑部血液供给障碍，如缺血、缺氧，引发不足脑组织发生缺血性坏死或脑软化改变。临床常见类型：脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞其中脑梗死约占全部脑卒中80％。脑血管疾病的康复第8页（一）脑血栓形成

最常见，脑动脉主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，造成血管管腔狭窄或闭塞，进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中止，发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现对应神经系统症状和体征。脑血管疾病的康复第9页1、临床表现：（1）老年人多见，平静或休息状态下发病，肢体无力及麻木、眩晕等TIA前驱症状。神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1至2天内到达高峰。除脑干梗死和大面积梗死外，大多意识清楚或仅有轻度意识障碍。脑血管疾病的康复第10页（2）临床类型：

1）完全性卒中：指发病后神经功效缺失症较重较完全，常于数小时内(＜6h)到达高峰。

2）进展性卒中：指发病后神经功效缺失症状在48小时内逐步进展或呈阶梯式加重。

3）可逆性缺血性神经功效缺失：神经缺失症状较轻，连续24小时以上，但可于3周内恢复。脑血管疾病的康复第11页（3）脑梗死临床综合征：

1）颈内动脉闭塞综合征病灶侧单眼一过性黑矇，偶可为永久性视力障碍，或病灶侧Horner征；颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音；对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等；主侧半球受累可有失语症，非主侧半球受累可出现体象障碍；亦可出现晕厥或痴呆。脑血管疾病的康复第12页2）大脑中动脉闭塞综合征主干闭塞：①三偏症状：病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲或象限盲；上下肢瘫痪程度基本相等；②不一样程度意识障碍③主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍（图2-1）脑血管疾病的康复第13页

皮质支闭塞：①上分支闭塞：病灶对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失语（主侧半球）和体象障碍（非主侧半球）；②下分支闭塞：出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。脑血管疾病的康复第14页

深穿支闭塞：①对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫；②对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏盲；③主侧半球病变可出现皮质下失语。脑血管疾病的康复第15页3）大脑前动脉闭塞综合征主干闭塞：前交通动脉之前，对侧代偿可无任何症状前交通动脉之后可有：①对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，以面舌瘫及下肢瘫为重，可伴轻度感觉障碍；②尿潴留或尿急；③精神障碍如冷淡、反应迟钝、欣快、始动障碍和缄默等，常有强握与吸吮反射；④主侧半球病变可见上肢失用，亦可出现Broca失语。脑血管疾病的康复第16页

皮质支闭塞：①对侧下肢远端为主中枢性瘫，可伴感觉障碍；②对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状。深穿支闭塞：对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫。脑血管疾病的康复第17页4）大脑后动脉闭塞综合征：主干闭塞：对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，主侧半球病变可有失读症。皮质支闭塞：①因侧支循环丰富而极少出现症状，仔细检验可见对侧同向性偏盲或象限盲，而黄斑视力保留(黄斑回避现象)；两侧病变可有皮质盲。②主侧颞下动脉闭塞可见视觉失认及颜色失认③顶枕动脉闭塞可见对侧偏盲，可有不定型光幻觉性发作，主侧病损可有命名性失语；④矩状动脉闭塞出现对侧偏盲或象限盲。脑血管疾病的康复第18页

深穿支闭塞：①丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征；病灶侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动，对侧感觉障碍：②丘脑膝状体动脉闭塞可见丘脑综合征：对侧感觉障碍并以深感觉为主，自发疼痛、感觉过分、轻偏瘫、共济失调和不自主运动，可有舞蹈、手足徐动症和震颤等锥体外系症状；③中脑支闭塞出现Weber综合征：同侧动眼神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫；Benedit综合征：同侧动眼神经瘫痪，对侧不自主运动。后脉络膜动脉闭塞：罕见，主要表现对侧象限盲脑血管疾病的康复第19页5）椎-基底动脉闭塞合征：主干闭塞：常引发脑干广泛坏死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重而死亡。脑血管疾病的康复第20页

椎-基底动脉尖综合征：①眼球运动及瞳孔光反应迟钝而调整反应存在；

②意识障碍：一过性或连续数天，或重复发作；③对侧偏盲或皮质盲；④严重记忆障碍（颞叶内侧受累）。有卒中危险原因中老年人，突然发生意识障碍又较快恢复，无显著运动、感觉障碍，但有瞳孔改变、动眼神经麻痹、垂直注视障碍，应想到该综合征；如有皮质盲或偏盲、严重记忆障碍则更支持；CT及MRI见中脑、双侧丘脑、枕叶、颞叶病灶即可确诊。

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中脑支闭塞：

Weber综合征、Benedit综合征；脑桥支闭塞：

Millard-Gubler综合征（外展、面神经麻痹，对侧肢体瘫）

Fovill综合征（同侧凝视麻痹、周围性面瘫、对侧偏瘫）。脑血管疾病的康复第22页6）小脑后下动脉或推进脉闭塞综合征：又称延髓背外侧（Wallenberg）综合征①眩晕、呕吐、眼球震颤②交叉性感觉障碍③同例Horner征④吞咽困难和声音嘶哑⑤同侧小脑性共济失调双侧脑桥基底部梗死出现闭锁综合征：病人意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。脑血管疾病的康复第23页7）小脑梗死：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳、肌张力降低脑干受压及颅内压增高脑血管疾病的康复第24页

2、辅助检验（1）颅脑CT

脑梗死发病后24小时内CT不显示密度改变，24~48小时后逐步显示低密度梗死灶。（2）MRI

脑梗死病变数小时内，病灶区即有MR信号改变（3）血管造影

DSA或MRA可发觉血管狭窄和闭塞部位（4）其它彩色多普勒超声检验（TCD）可发觉颈动脉及颈内动脉狭窄、动脉粥祥硬化斑或血栓形成。脑血管疾病的康复第25页3、诊疗及判别诊疗（1）诊疗突然发病快速出现不足神经缺失症状并连续24小时以上含有脑梗死一般特点神经症状和体征能够用某一血管综合征解释者脑CT/MRI发觉梗死灶排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等寻找病因和卒中危险原因（高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等）对合并出血性梗死及再卒中进行监测脑血管疾病的康复第26页（2）判别诊疗

1）脑出血脑血管疾病的康复第27页2）脑栓塞起病急骤，心脏病史栓子起源：风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，尤其是合并心房纤颤。

3）颅内占位病变硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿，颅内高压征象，CT/MRI检验可判别。脑血管疾病的康复第28页4、治疗标准（1）急性期治疗标准①超早期治疗：提升全民抢救意识，认识到脑卒中一样是一个急症，力争超早期溶栓治疗。②针对脑梗死后缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗；③个体化治疗标准；④整体观念：脑部病变是整体一部分，要考虑脑与心脏及其它器官功效相互影响，如脑心综合征、多脏器衰竭等，重症病例要主动防治并发症采取对症支持疗法，并进行早期康复治疗。⑤对卒中危险原因及时给予预防性干预办法脑血管疾病的康复第29页（2）超早期溶栓治疗目标溶解血栓，快速恢复血流灌注，减轻神经元损伤。起病6小时内进行才有可能挽救缺血半暗带。

脑血管疾病的康复第30页2）适应证：①年纪<75岁②无意识障碍③发病6小时内，进展性卒中可延长12小时④收缩压＜200mmHg或舒张压＜120mmHg⑤CT排除颅内出血、证实确为超早期⑥排除TIA⑦无出血性疾病及出血体质⑧患者或家眷同意脑血管疾病的康复第31页3）并发症：①脑梗死病灶继发出血②致命再灌注损伤、脑组织水肿

③再闭塞：再闭塞率可达10％~20％脑血管疾病的康复第32页（3）抗凝治疗目标在于预防血栓扩展和新血栓形成惯用药品：肝素、低分于肝素及华法林用于进展性卒中、溶栓治疗后短期应用预防再闭塞，治疗期间应监测凝血时间脑血管疾病的康复第33页（4）脑保护治疗超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行联合治疗。钙离子通道阻滞利、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基去除剂（过氧化物歧化酶、维生素E和C、甘露醇、激素、巴比妥类）和亚低温治疗。脑血管疾病的康复第34页（5）降纤治疗经过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。药品：降纤酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶（6）抗血小板聚集治疗发病后48h内给予阿司匹林100~300mg/d

可降低病死率和复发率，但溶栓及抗凝治疗不要同时应用，以免增加出血风险。脑血管疾病的康复第35页（7）外科治疗颈动脉内切除术、颅内外动脉吻合术、开颅减压术（8）普通治疗：包含维持生命功效、处理并发症等。

脑血管疾病的康复第36页（9）康复治疗在普通和特殊疗法基础上，对病人进行体能和技能训练，以降低病死率，促进神经功效恢复，提升生活质量，应尽早进行。（10）预防性治疗

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（二）腔隙性梗死指发生在大脑半球探邵白质及脑干缺血性微梗死，因肪组织缺血