内分泌疾病危象专家讲座

内分泌疾病危象（crisis），绝大多数是疾病发展过程中，机体应激时出现一个严重病理生理过程。早期发觉，正确诊疗和及时合理抢救治疗，常可使病人转危为安。倘若误诊或处理不及时，往往可危及生命。

内分泌危象内分泌疾病危象专家讲座第1页内分泌危象腺垂体功效减退症危象甲状腺功效亢进症危象甲状腺功效减退症危象(多指原发性甲减）甲旁亢危象（高钙危象）肾上腺皮质功效减退症危象糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷低血糖内分泌疾病危象专家讲座第2页低血糖昏迷高热昏迷低体温昏迷低血压循环衰竭昏迷水中毒昏迷混合型垂体危象临床特点内分泌疾病危象专家讲座第3页诊疗关键点垂体功效减退症患者,遇感染、外伤、手术等应激状态,出现严重代谢紊乱(低血钠、低血糖)、精神症状(精神失常、意识含糊、谵妄)、昏迷血红蛋白降低，伴有低血钠、低血氯、低血糖、血钾正常或偏高、水负荷试验有利尿障碍垂体激素及靶腺激素水平均降低

内分泌疾病危象专家讲座第4页腺垂体功效减退症危象治疗

一、低血糖

首先给予50%葡萄糖液40～60ml静脉注射，继以10％GS静脉连续维持，不可骤停，以免诱发严重继发性低血糖(这类患者对胰岛素敏感，但胰岛功效正常，血糖升高可刺激本身胰岛素释放，可能造成愈加严重继发性低血糖）。情况紧急者，可用50%GS60ml，加氢考100mg迟缓静注。病人清醒后，可进糖水、食物。待病人血糖稳定，饮食基本恢复，方可停顿静脉补液。

内分泌疾病危象专家讲座第5页

二、足量补充肾上腺皮质激素

及早静脉给予应激剂量，常以氢化可松加入补液中静滴，第一天用量200-300mg，第二、三天依据病情和机体对激素反应，减量为200-100mg。病情稳定后逐步减量，通常在3-8天视病情改为口服氢化可松40mg或强松10mg，分两次给药，2-3周内改为生理维持量。内分泌疾病危象专家讲座第6页三、补充甲状腺素

干甲状腺片每日60～120mg；左旋甲状腺素（L-T4）每日50～150μg（1～2μg（Kg.d）；三碘甲腺原氨酸（T3）每日20～40μg。四、低温

适当提升室温，做好物理保温，使温逐步升高

五、高热者用物理和化学降温办法。六、水中毒者可口服泼泥松10～20mg/d，或氢化可松50～100mg，加强利水，同时限制补液内分泌疾病危象专家讲座第7页七、其它纠正低血压，控制感染。八、维持治疗危象期过后，应予适量靶腺激素长久替换治疗。九、激素替换次序

先肾上腺糖皮质激素；继给甲状腺激素，从小剂量开始，递增至需要维持量；酌情使用性腺激素等。十、禁用或慎用麻醉剂、镇静剂或降血糖药品内分泌疾病危象专家讲座第8页内分泌危象腺垂体功效减退症危象甲状腺功效亢进症危象甲状腺功效减退症危象(多指原发性甲减）甲旁亢危象（高钙危象）肾上腺皮质功效减退症危象糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷低血糖内分泌疾病危象专家讲座第9页临床特点T3、T4分泌增多症候群甲状腺肿眼征甲状腺危象

原有甲亢症状加重：高代谢、高肾上腺素能急症表现体温脉搏精神症状消化症状心血管症状危象前期39160轻轻轻危象期39160重重严重心律失常内分泌疾病危象专家讲座第10页北京协和医院依据多年临床经验所提出较为简便诊疗关键点：

（1）高热：体温>39℃

（2）心动过速：心率>160次/分

（3）神志异常：烦躁不安、昏睡、昏迷

（4）其它：包含大汗、严重腹泻、体重显著消瘦包含以上两个或两个以上指征能够考虑甲亢危象。心衰是甲亢危象主要诱因，是造成病人死亡主要原因。感染也是甲亢危象另外一个主要表现，多数患者表现高热，也是造成病人死亡原因之一。甲亢危象病人体重丢失显著，一个研究汇报显示：甲亢重症病人中有1/4-1/2病人体重丢失在40磅以上。北京协和医院甲亢危象病人80%体重低于35kg。内分泌疾病危象专家讲座第11页甲状腺功效亢进症危象治疗一、快速降低及去除血循环中甲状腺素（1）大剂量抗甲状腺药品，抑制甲状腺素合成和外周转化

PTU口服或胃管内注入200～300mg，每6小时一次。（2）无机碘溶液，抑制甲状腺素释放

给PTU后1～2小时后开始给予碘剂，首剂口服复方卢戈氏碘液30滴，后每6~8小时5~10滴；或12~24小时静滴碘化钠1~2g。普通用3~7日停药，预防碘逸脱现象。

（3）换血和血浆置换（4）腹膜透析和血液透析法

内分泌疾病危象专家讲座第12页二、阻断组织对甲状腺素—儿茶酚胺反应

普萘洛尔10～40mg，每4～6小时口服一次，心功效不全者，先静脉给予西地兰。

三、糖皮质激素

拮抗应激，提升机体应激水平，降低T4向T3转化。天天氢化可松200-300mg或地塞米松15-30mg静滴。待病情好转则减量而逐步停用。内分泌疾病危象专家讲座第13页四、去除诱因

有感染者用抗生素。例1，重症甲亢伴下肢脉管炎、缺血坏死(猛烈疼痛)和感染，两难之处，应综合权衡手术创伤带来应激和疾病所致应激程度，并与外科医生、患者和家眷共同协商处理。五、其它

（1）降温物理降温为主（2）支持和对症处理，补液，注意水电解质紊乱。内分泌疾病危象专家讲座第14页内分泌危象腺垂体功效减退症危象甲状腺功效亢进症危象甲状腺功效减退症危象(多指原发性甲减）甲旁亢危象（高钙危象）肾上腺皮质功效减退症危象糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷低血糖内分泌疾病危象专家讲座第15页甲减危象临床特点60岁以上甲低不明，女性多见多于冬季发病原甲低症状加重，嗜睡，昏迷低体温，心率慢，血压低低血糖，低血钠，水中毒休克，心肾功效不全内分泌疾病危象专家讲座第16页诊疗关键点甲减患者,突然出现精神异常(定向力障碍、精神错乱、意识含糊、嗜睡昏迷)、绝对低体温(<30～35℃),甲状腺激素水平显著减低。

内分泌疾病危象专家讲座第17页甲状腺功效减退症危象治疗

(多指原发性甲减）一、马上给予甲状腺激素治疗

首剂可给L-T340～120μg，以后每6小时5~15μg；或L-T4100～200μg（5～7μg/kg）静注，以后每日注射50μg，至意识状态恢复，然后改口服无静脉制剂，应胃管内给予T3（20～30μg/4～6h）或T4（剂量同前）或甲状腺片（30～60mg/4～6h）病情稳定后可渐减至最小剂量替换维持内分泌疾病危象专家讲座第18页二、给氧，保持气道通畅三、肾上腺皮质激素应用

如昏迷之前，已知肾上腺功效正常，可无需补充糖皮质激素；如不必定（可能同时存在多发性本身免疫性肾上腺疾病或垂体病变），应同时给予充分肾上腺支持，可每4～6小时给氢化可松50～100mg，一周之内逐步撤退或减至维持量。四、保暖

用增加被褥及提升室温等方法保暖，不应加热过快，以免诱发休克(血管扩张)。内分泌疾病危象专家讲座第19页五、补液

补给5～10%葡萄糖生理盐水（500～1000ml/d）及复合维生素B,必要时输血。六、升压药应用

经上述处理血压不升者，可用少许升压药。七、主动去除诱因，控制感染内分泌疾病危象专家讲座第20页内分泌危象腺垂体功效减退症危象甲状腺功效亢进症危象甲状腺功效减退症危象(多指原发性甲减）甲旁亢危象（高钙危象）肾上腺皮质功效减退症危象糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷低血糖内分泌疾病危象专家讲座第21页甲旁亢临床特点1.骨骼系统纤维囊性骨炎、骨痛、局部压痛、骨骼畸形和病理性骨折等2.肾脏表现重复尿结石，肾实质钙盐从容，高钙尿症及不一样程度肾功效损伤3.胃肠道恶心、呕吐、便秘或腹痛、消化性溃疡、急慢性胰腺炎等4.神经精神症状乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、忧郁、精神病5.神经肌肉症状对称性近端肌无力、步态异常、肌萎缩、反射亢进等6.高血压发病率较高，但手术切除甲状旁腺后并不能纠正高血压。内分泌疾病危象专家讲座第22页诊疗关键点甲旁亢患者出现高热、厌食、呕吐、猛烈腹痛、进行性失水、多饮多尿、进行性肾功效损害、心律失常、定向力障碍、精神错乱、昏迷;血清钙>3.5mmol/L、碱性磷酸酶及甲状旁腺素增高

内分泌疾病危象专家讲座第23页

甲旁亢危象治疗

（高钙危象）

血钙>或＝3.5~4.0mmol/l并伴有严重临床表现。90%由甲旁亢和肿瘤所致。一、足量输液

第一天需输注生理盐水4～8L，以补充血容量和纠正脱水，并抑制肾小管重吸收钙，同时适量补充钾和镁。二、利尿

补充血容量后给予利尿，给予速尿静脉推注，使尿量保持在100ml/h以上，可防止补液过量和促进尿钠和尿钙排泄(不用双克)。内分泌疾病危象专家讲座第24页三、二磷酸盐静脉使用二膦酸盐是迄今为止最有效治疗高钙血症方法。高钙血症一经明确，必须尽早开始使用，因为二膦酸盐起效需2~4日，到达最大效果需4~7日，约60~70%患者血钙能降至正常水平，效果可连续1~3周。二膦酸盐胃肠道吸收率很低，所以治疗高钙血症时常采取静脉滴注给药。将一定剂量二膦酸盐溶解于500ml以上溶液中静点，维持4小时以上，以防二膦酸盐和钙复合物沉积造成肾损害。内分泌疾病危象专家讲座第25页四、降钙素（calcitonin）惯用剂量为：鲑鱼降钙素2-8u/kg，鳗鱼降钙素0.4-1.6u/kg，均为皮下或肌肉注射，每6-12小时重复注射五、糖皮质激素可用于治疗因为血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤造成高血钙，也用于治疗维生素D和A中毒或肉芽肿病造成血钙升高。通常对实性肿瘤或原发性甲旁亢引发高血钙无效。惯用剂量为氢化可松200～300mg每日静点，共用3～5天。内分泌疾病危象专家讲座第26页六、透析

血液透析，亦可腹膜透析

必须采取无钙透析液并补充磷酸盐。七、手术

对已确诊为甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌者。

内分泌疾病危象专家讲座第27页内分泌危象腺垂体功效减退症危象甲状腺功效亢进症危象甲状腺功效减退症危象(多指原发性甲减）甲旁亢危象（高钙危象）肾上腺皮质功效减退症危象糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷低血糖内分泌疾病危象专家讲座第28页肾上腺危象临床特点高热恶心、呕吐、腹痛腹泻烦躁不安血压降低脉搏细弱低血糖低血钠精神失常继而昏迷肾上腺危象是急性肾上腺皮质功效减退症，系指在各种应激状态下，肾上腺皮质发生急性功效衰而产生危急症候群内分泌疾病危象专家讲座第29页诊疗关键点肾上腺皮质严重破坏或慢性肾上腺皮质功效减低者,突发极度乏力、高热(>40℃)、严重脱水、少尿无尿、心动过速(>160次/min)、心律失常、虚脱休克、呕吐腹泻、严重腹痛、烦躁不安、意识障碍试验室检验:三低(低血糖、低血钠、低皮质醇)、两高(高血钾、高尿素氮)内分泌疾病危象专家讲座第30页肾上腺皮质功效减退症危象治疗

一、补充糖皮质激素

第一个24小时：可先给皮质醇（琥珀酸氢化可松）100mg静脉注射，随即每6小时100mg，即300～500mg/d。如病情稳定第二天，50mg，q6h；第四或第五天，渐降至25mg,tid;

一周左右逐步减到维持剂量呕吐停顿，能进食者改口服如病情不稳定，应连续维持100mg,q6h，q8h.如为原发性肾上腺功效减退，当可松剂量减至50～60mg/d时，加用盐皮质激素9a-氟氢可松0.05~0.1mg/d

以助升高血压内分泌疾病危象专家讲座第31页二、纠正失水、低钠和低血压

可予5%葡萄糖盐水或生理盐水，普通第一日约需输入液体3000～5000ml，肾上腺危象病人虽有低钠血症，但不宜使用高渗盐水以免加重细胞脱水血压低顽固性休克可输新鲜血液、血清白蛋白等，多巴胺、间羟胺等血管活性药品可适当同时应用高钾常经过补液和糖皮质激素替换而纠正内分泌疾病危象专家讲座第32页三、其它

选取广谱抗生素主动防治感染，高热者可予物理降温及吸氧等对症治疗，镇静剂应防止使用。

四、原发病及诱因治疗内分泌疾病危象专家讲座第33页内分泌危象腺垂体功效减退症危象甲状腺功效亢进症危象甲状腺功效减退症危象(多指原发性甲减）甲旁亢危象（高钙危象）肾上腺皮质功效减退症危象糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷低血糖内分泌疾病危象专家讲座第34页

糖尿病酮症酸中毒

临床表现：除感染等诱发原因引发症状外

1.早期：a.酸中毒代偿阶段--常仅有代谢紊症状加重或首次出现

b.酸中毒失代偿阶段—病情快速恶化表现为a.食欲下降、恶心、呕吐

b.极度口渴、尿量显著增加，常伴有头痛、嗜睡、烦躁

c.呼吸深快内分泌疾病危象专家讲座第35页糖尿病酮症酸中毒

2.后期：

a.严重失水、尿量降低、皮肤粘膜干燥、眼球下陷

b.脉搏细速、血压下降内分泌疾病危象专家讲座第36页糖尿病酮症酸中毒

诊疗关键点：

(1)糖尿病类型如1型糖尿病发病急骤者;2型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者

(2)有酮症酸中毒症状及临床表现者

(3)血糖中度升高血渗透压正常或不甚高

(4)尿酮体阳性或强阳性或血酮升高是DKA主要诊疗依据之一

(5)酸中毒较重DKA患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒并排除其它原因所致酸中毒

内分泌疾病危象专家讲座第37页糖尿病酮症酸中毒昏迷治疗

一、输液先快后慢，先盐后糖首先快速给病人输液、纠正失水、改进体液循环和机体应激状态。普通第一个24小时内，轻度失水者输液总量约3000～5000ml，严重失水者约6000～8000ml。补液本身可有助降低血压和胰岛素作用发挥伴低血压或休克时，应输给胶体溶液或白蛋白内分泌疾病危象专家讲座第38页二、胰岛素使用采取小剂量速效胰岛素治疗方案。以每小时每千克体重滴注胰岛素0.1u，即每小时滴注5～8u。当血糖降至13.9mmol/L左右时，改用5%葡萄糖，按2～4g葡萄糖加1u胰岛素百分比滴注（0.05U/Kg.h左右）至酮体消失。能进食时改皮下注射胰岛素。静脉胰岛素应在给予皮下胰岛素之后停用。

在补液同时或补液之后给予胰岛素。内分泌疾病危象专家讲座第39页三、纠正电解质如治疗前血钾已低于正常或血钾正常，每小时尿量>30ml，可在输液及应用胰岛素同时开始补钾，天天补钾6g～9g，甚至更高。普通500ml液体加10%氯化钾10ml。血钾恢复正常继续补钾一周。若治疗前血钾高或若每小时尿量<30ml，暂不补，观察1～2小时后复查。适当补镁,适当补充磷内分泌疾病危象专家讲座第40页四、纠正酸中毒当pH<7.0，CO2结协力≤6.74mmol/L（15vol%）时才予补碱，可予5%碳酸氢钠84ml稀释成1.25%快速滴入。补碱过分：低血钾、脑水肿、组织缺氧加重、脑脊液或细胞内反常性酸中毒等。内分泌疾病危象专家讲座第41页五、主动治疗诱因和并发症

如严重感染、心肌梗死、肾乳头坏死、肾上腺皮质功效不全等；脑水肿常发生于治疗6小时后；如有心力衰竭或肾功效衰竭应予对应治疗。

六、监测

治疗过程中应不停监测血糖、酮体、血钾、血钠和CO2-CP等。内分泌疾病危象专家讲座第42页内分泌危象腺垂体功效减退症危象甲状腺功效亢进症危象甲状腺功效减退症危象(多指原发性甲减）甲旁亢危象（高钙危象）肾上腺皮质功效减退症危象糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷低血糖内分泌疾病危象专家讲座第43页糖尿病性非酮症性高渗性昏迷

临床特点

1.其发病时先有多饮、多尿，但多食不显著，或反而食欲减退；

2.不少患者因为原发诱因，有呕吐、腹泻、轻度腹痛、厌食、恶心等胃肠症状，但较酮症酸中毒者轻而少见。晚期少尿，甚而尿闭，失水极严重，体重常显著下降，皮肤粘膜极度干燥，少弹性，血压多下降，眼球松软。内分泌疾病危象专家讲座第44页糖尿病性非酮症性高渗性昏迷

3.因为血液浓缩，粘稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑部血栓为严重，常造成较高病死率，必须及早抢救。

4.有时体温可上升达40℃以上，可能为中枢性高热，伴以心悸、心动过速、呼吸亦加速。

内分泌疾病危象专家讲座第45页糖尿病性非酮症性高渗性昏迷

5.极度高血糖症,脱水,高渗透压,轻度代谢性酸中毒不伴显著高酮血症,肾前性氮质血症(或先前有慢性肾功效衰竭)，与酮酸中毒(DKA)不一样,可有不足或全身性癫痫，可有一过性偏瘫

6.神经精神症状随脱水加重而逐步加重，可表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢排击样粗震颤、癫痫样抽搐等，最终陷入昏迷

内分泌疾病危象专家讲座第46页诊疗关键点严重脱水(皮肤干燥、眼球凹陷、血压下降)、意识障碍、嗜睡昏迷血糖≥33.3mmol/L、血Na+>145mmol/L、BUN及Cr升高、血浆渗透压>320mmol/L;尿酮体阴性或弱阳性或血酮体阴性

内分泌疾病危象专家讲座第47页糖尿病非酮症性高渗性昏迷治疗

一、补液多数病人失水严重，故快速补液、扩容、纠正高渗为处理关键。主张先用等渗氯化钠溶液。第一小时可静滴500～1000ml，初4小时内可给～3000ml。当血糖下降至16.7mmol/l时可开始补含葡萄糖溶液加适量胰岛素第一日补液总量，普通约3000～5000ml，在输注生理盐水后血浆渗透压>350mOsm/kg•H2O，血钠>150mmol/L时，考虑输注0.6%氯化钠低渗溶液低渗溶液虽可使血浆渗透压下降较快，但可能诱发脑水肿，并可能发生溶血反应，故应慎用另外，可口服补水：鼻饲温开水200ml/0.5～1h左右，依据病情屡次给予，辅助降低血浆渗透压。内分泌疾病危象专家讲座第48页二、胰岛素

在补液同时给予胰岛素，以每小时每千克体重0.1u速度静脉滴注胰岛素。同时监测血糖，注意补钾及预防脑水肿。三、补钾

多尿、失水时必定失钾，然临床诊疗时血钾未必降低，但在输注生理盐水和应用胰岛素后，血钾可能较快下降，应参考每小时尿量和血钾水平及时补钾。

四、诱因及并发症治疗

如控制感染、纠正心力衰竭、改进肾功效、治疗脑水肿等。内分泌疾病危象专家讲座第49页内分泌危象腺垂体功效减退症危象甲状腺功效亢进症危象甲状腺功效减退症危象(多指原发性甲减）甲旁亢危象（高钙危象）肾上腺皮质功效减退症危象糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷低血糖内分泌疾病危象专家讲座第50页糖尿病低血糖症临床特点交感神经系统兴奋症状：主要有担心、焦虑、恐惧感、心悸