丙型肝炎的防治专家讲座

丙型肝炎防治丙型肝炎的防治专家讲座第1页

慢性丙肝感染是终末期肝病主要病因之一，伴随乙肝疫苗推广和抗乙肝病毒药品推广，终末期丙肝越发引发了关注。丙肝病毒最早于1989年在一例输血后非甲非乙型肝炎患者血清中被判定出来。在过去20多年里，伴随体外HCV复制子系统，HCV假病毒系统（HCVPP）及HCV感染性细胞模型（HCVCC）构建和完善，使得对HCV病原学上认识能够愈加深入了。丙型肝炎的防治专家讲座第2页病原学

HCV是黄病毒科中嗜肝病毒属唯一组员，为单股正链RNA病毒。

HCV对有机溶剂和普通化学消毒剂均敏感。10%--20%氯仿溶液可杀灭，100℃5分钟或60℃10小时，高压蒸汽和甲醛熏蒸等可灭活。当前已在世界范围内判定出6种主要基因型和50各种亚型。丙型肝炎的防治专家讲座第3页流行病学

丙肝感染呈全球流行，是欧美及日本等国家造成肝硬化和肝癌最主要原因。

HCV全球流行率为3%，大约有1.7亿人感染HCV，每年新发病例约为3.5万例。丙型肝炎的防治专家讲座第4页

我国普通人群抗-HCV阳性率为3.2%，各地域间抗-HCV阳性率有一定差异。以长江为界，北方高于南方，东北地域阳性率为4.6%。抗-HCV阳性率随年纪增加而逐步上升，男女间无显著差异。HCV基因型分布亦有地域差异。中国大陆以1b型为主，其次是2a和2b型，香港地域6a型占第二位，广东地域6a型有增多趋势。而重庆地域HCV基因型分布呈多样性。丙型肝炎的防治专家讲座第5页丙肝传输路径

一、血液传输：是HCV主要传输路径（一）经输血和血制品传输（二）经血液透析传输（三）经静脉吸毒传输（四）经破损皮肤和黏膜传输丙型肝炎的防治专家讲座第6页

二、性传输三、母婴传输抗-HCV阳性母亲将HCV传输给新生儿危险性为2%左右。若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传输危险性可高达4%-7%。分娩方式及生后母乳喂养对病毒传输尚无定论。但对于有症状或肝功异常、伴HCVRNA阳性者，不提倡母乳喂养丙型肝炎的防治专家讲座第7页

有10%--30%一直不能明确其感染起源，接吻、拥抱、咳嗽、喷嚏、饮食、饮水、共用餐具、水杯、无皮损及其它无血液暴露接触普通不传输HCV。丙型肝炎的防治专家讲座第8页丙型肝炎自然史

一、急性HCV感染：暴露于HCV后1—3周，在感染者外周血即可检测到HCVRNA，但在急性感染者出现临床症状时，仅50%--70%患者抗-HCV阳性，3个月后约90%患者抗-HCV阳转。丙型肝炎的防治专家讲座第9页

二、慢性HCV感染

HCV病毒血症连续6个月仍未去除者为慢性感染。急性HCV感染慢性化率高达55%--85%。慢性HCV感染者极难自发去除病毒，慢性丙肝起病较为隐匿，少有临床表现，绝大多数为患其它疾病时做检验或健康体检时发觉。

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慢性HCV感染，在未来10—20年发生肝脏相关性并发症和死亡风险较小。研究认为慢性丙肝在1—13年进展至肝硬化发生率为0.6%，14年以上为2.3%，经过25—30年进展至肝硬化危险为5%--25%。丙型肝炎的防治专家讲座第11页

感染10年和20年以上患者肝硬化发生率分别为9.2%和15.29%，代偿良好丙肝肝硬化患者10年生存率为80%，但发展至失代偿肝病危险率为4.0%/年，10年以上者为30%，如出现肝功失代偿，死亡率为13%/年，其10年生存率仅为25%。HCV相关性肝硬化发生肝细胞癌为每年1.4%--6.9%，输血后丙肝患者HCC发生率相对较高，如为HCC，则死亡率为86%/年，因些对于HCV相关性肝硬化患者应尽早监测，尽早发觉HCC。丙型肝炎的防治专家讲座第12页

慢性HCV感染临床转归与年纪、性别、体重、种族、遗传易感性、HCVRNA水平、基因型等相关。感染后20年，儿童和年轻女性肝硬化发生率为2%--4%，中年因输血感染者为20%--30%，普通人群为10%--15%，40岁以下人群及女性感染后自发去除病毒率较高，感染年纪在40岁以上，男性及合并感染HIV并造成免疫功效低下者可促进疾病进展。。丙型肝炎的防治专家讲座第13页

合并乙型肝炎病毒感染、嗜酒（50g/日以上）、非酒精性脂肪肝、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药品和环境污染所致有毒物质等可促进疾病进展。HCV相关HCC发生率在感染30年后为1%--3%，上述促进原因以及糖尿病等均可促进HCC发生丙型肝炎的防治专家讲座第14页丙型肝炎诊疗

一、急性丙肝诊疗

1、流行病学史

2、临床表现

3、试验室检验：ALT多呈轻、中度升高，抗-HCV和HCVRNA阳性，HCVRNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCVRNA连续阳性者。有上述1+2+3或2+3可诊疗。丙型肝炎的防治专家讲座第15页

二、慢性丙肝诊疗

1、诊疗依据：感染大于6个月或发病日期不明，虽无肝炎史，但肝组织病理学检验符合慢性肝炎，或依据症状、体征、试验室及影像学检验结果综合分析，亦可诊疗，对于ALT连续升高或有危险原因（在1990年以前输过血，有毒品注射史）时应怀疑慢性丙肝诊疗。丙型肝炎的防治专家讲座第16页

2、病变程度判定：主要依据病理诊疗，按炎症活动度和纤维化程度进行分级和分期。轻度：G1—2、S0—2；中度：G3、S1—3；重度：G4、S2—4。

HCV感染极少引发重症，重合HIV、HBV，过量饮酒或应用肝毒性药品时，可发展为重肝。

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3、慢性丙肝肝外表现：最常见并发症为冷球蛋白血症，其它包含肾小球肾炎、迟发性皮肤卟啉病、干燥综合片，淋巴瘤、纤维肌瘤、扁平苔藓等。近年研究证实，HCV感染与糖尿病发生、移植后糖尿病、地中海贫血患者伴发糖尿病或糖代谢紊乱都有相关性。丙型肝炎的防治专家讲座第18页

三、肝硬化与HCC

四、肝脏移植后HCV感染复发丙肝常在肝移植后复发，且其病程进展速度显著快于免疫功效正常丙肝患者。一旦移植肝脏发生肝硬化，出现并发症危险性将高于免疫功效正常肝硬化患者。肝移植后丙肝复发与移植时HCVRNA水平及移植后免疫抵制程度相关。丙型肝炎的防治专家讲座第19页丙肝试验室诊疗

一、常规检验二、血液生化检验：急性丙肝ALT和AST水平普通较低。急性丙肝胆红素显著升高者较少；血清白蛋白、凝血酶原活动度及胆碱酯酶活性降低较少；慢性丙肝中，约30%ALT水平正常，约40%ALT水平低于2倍正常上限丙型肝炎的防治专家讲座第20页

三、血清特异性检验：

1、血清HCV抗体检测：抗-HCV酶免疫法适合用于高危人群筛查，也可用于HCV感染者初筛。但其阴转是否不能作为抗病毒疗效考评指标。在一些血透、免疫功效缺点和本身免疫性疾病患者可出现假阳性。HCVRNA检测有利于确诊这些患者是否合并HCV感染。丙型肝炎的防治专家讲座第21页

2、血清HCVRNA检测：外周血中检出HCVRNA是HCV复制活跃可靠指标，在感染1~2周内血清中可检测到。包含定性和定量两种方法。

3、HCV基因分型检测：有利于判定治疗难易程度及制订抗病毒治疗个体化方案

丙型肝炎的防治专家讲座第22页丙型肝炎治疗

一、治疗目标和意义当前，HCV疫苗仍处于研发阶段，对HCV感染人群规范、有效治疗是控制HCV传输主要伎俩。

HCV感染治疗目标是经过最大程度地抑制或去除HCV，表现为HCVRNA连续阴性、肝脏酶学指标和肝功效正常，从而到达降低HCV相关肝硬化、肝衰竭、肝癌发生，延长生存时间，提升生活质量。丙型肝炎的防治专家讲座第23页

二、抗病毒治疗有效药品及疗效：

IFN-α是抗HCV有效药品。

1、IFN-α和复合IFN-α单用时疗效大致相当。IFN-α用量为3MU、5MU，皮下注射，每七天三次，疗程24周时，连续病毒学应答（SVR）率约为6%，疗程48周时SVR可上升到约16%，联合RBV，疗程24周，SVR为34%，疗程48周，SVR可提升到42%。复合IFN-α用量为9ug，皮下注射，每七天三次。丙型肝炎的防治专家讲座第24页

2、PEG-IFN-α

当前获准上市使用PEG-IFN-α有两种，一个是PEG-IFN-α-2a，一个是PEG-IFN-α-2b。前者按固定剂量给药，每七天一次，皮下注射，后者是按体重给药，每七天一次。PEG-IFN-α单用，48周疗程SVR大约为39%，联合RBV，SVR可达54%~56%。

PEG-IFN-α联合RBV是当前治疗慢性丙肝最正确方案。如无利巴韦林禁忌证，均应采取联合疗法。丙型肝炎的防治专家讲座第25页

三、抗病毒治疗适应证：只有确诊为血清HCVRNA阳性丙肝患者才需要抗病毒治疗。

1、普通患者治疗

1）急性丙肝急性丙肝接收IFN-α治疗，能有效预防急性丙肝慢性化，如检测到HCVRNA阳性，应该进行抗病毒治疗。丙型肝炎的防治专家讲座第26页

2）慢性丙肝患者自愿接收抗病毒治疗并确保治疗依从性，血清HCVRNA阳性，肝功效为A级，不存在治疗禁忌证。患者血清ALT水平不应该作为是否进行抗病毒治疗参考指标。，肝组织学病变轻微患者进行抗病毒治疗一样能取得理想疗效。丙型肝炎的防治专家讲座第27页3）丙肝肝硬化抗病毒指征主要依据肝功效情况进行区分：

A级者强烈推荐，

B级应该选择病例治疗，

C级不推荐治疗。患者肝功效评分处于动态改变过程，对当初未到达评分患者可先主动进行改进肝功效治疗，再进行抗病毒治疗。丙型肝炎的防治专家讲座第28页

因为肝硬化患者常伴有白细胞计数或血小板计数下降，所以在治疗初始，往往不能接收足量抗病毒治疗剂量，对于这类患者，可考虑在亲密观察情况下逐步加量，到达临床能耐受治疗剂量，以尽可能完成治疗疗程。丙型肝炎的防治专家讲座第29页

2、特殊患者治疗

1）儿童、老年人HCV感染

2岁以上儿童患者可接收抗病毒治疗。对于大于65岁理论上应进行抗病毒治疗，但因老年人对治疗耐受性较差，应综合考虑患者年纪、基础疾病、对药品耐受等以决定是否进行抗病毒治疗。丙型肝炎的防治专家讲座第30页

2）合并HBV或HIV感染合并HBV感染会加速丙肝病情发展，对于HCVRNA阳性和HBVDNA阴性者，先给予抗HCV治疗，对于两种病毒均呈活动性复制者，提议首先以IFN-α加RBV去除HCV，对于治疗后HBVDNA仍连续阳性者可再给予抗HBV治疗。

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合并HIV感染：主要依据患者CD4细胞计数和肝组织纤维化分期。若HIV感染时间较长，或者已进入艾滋病期，有严重免疫抑制者，应首先控制艾滋病，等免疫功效重建后再进行抗病毒治疗。免疫功效正常，尚无即刻进行高活动性抗逆转录病毒治疗指征者，应首先治疗HCV感染。正在接收HAART治疗，肝纤维化呈S2或S3者，需同时给予抗HCV治疗。丙型肝炎的防治专家讲座第32页

3）肾脏疾病患者（1）肾脏病合并慢性HCV感染者，其肾小球滤过率大于60ml/min时，，抗HCV方案与无肾病者相同。（2）慢性HCV感染及严重肾病而未进行血液透析，可采取减量PEG-IFN-α（135ug、1ug/kg），以及RBV（200~800mg/d）治疗，并严密监测不良反应。丙型肝炎的防治专家讲座第33页

（3）正常透析HCV感染者，可考虑采取普通IFN-α3MU，或减量PEG-IFN-α。RBV在减量情况下可联合应用。并亲密观察贫血及其它不良反应。（4）对慢性HCV感染但已行肾移植者不推荐治疗，除非出现纤维淤胆性肝炎。丙型肝炎的防治专家讲座第34页

4）器官移植后患者肝移植后丙肝复发者，应选择有肝脏病理学改变患者并在有经验医生严密监测下进行抗病毒治疗。肝移植后丙肝首选治疗方案是PEG-IFN-α。对于器官移植者不应给予抗病毒治疗，因为