临床疾病诊断技巧

临床疾病诊断技巧临床疾病诊断技巧第1页疾病诊疗是个复杂过程，由多方面原因所决定。首先要搜集各方面材料，包含病史、发病过程、临床表现、各种阳性体征、必要试验室检验结果等。因为存在着“同病异症”“异病同症”情况，临床表现含有多样性和矛盾性，必需去粗取精，去伪存真，才能作出正确论断，不然易误诊。临床疾病诊断技巧第2页一误诊教训临床疾病诊断技巧第3页误诊是指医生对患者疾病错误诊疗、拖延或遗漏,是疾病诊疗过程中一个特殊现象。误诊已成为影响医疗质量、危及病人安全、造成医疗事故和医疗纠纷主要原因,医患双方都不愿误诊发生。为了防止误诊,长久以来大家在诊疗学理论和伎俩方面做了不懈努力，但至今临床误诊率并没有所以而下降,据报道，包含我国外一些含有当代化设备大医院在内，当前误诊率仍在30%左右,复杂疑难病种在40%以上，与本世纪1912年文件统计没有根本改变。

临床疾病诊断技巧第4页造成误诊原因很多，包括到医生、病人、疾病本身、医院设备条件和社会各种原因，据统计，因为医生不正确思维方式造成误诊占全部误诊病例73.33%，是误诊主要原因。临床疾病诊断技巧第5页１造成临床误诊思维方式主要表现在以下几个方面：

（１）经验性思维双重性

（２）理论型思维方式

（３）偏执依赖型思维方式临床疾病诊断技巧第6页（１）经验性思维双重性:经验性思维即思维惯性,是指医生经过学习医学理论和经过长久临床实践，积累了对某一疾病丰富理性认识和感性认识，头脑中早已形成了对所熟悉疾病诊疗思绪或疾病模型,当碰到病人病情与头脑中潜在相关疾病模型相吻合时，大脑就会快速做出与该疾病相一致判断。在长久医疗实践中形成经验性思维，经过临床实践检验证实在许多情况下是正确。经验性思维是一位医生水平标志，但它也易使大家对已经有临床经验模式化，表现为经验主义，使思维易于被束缚在特定习惯思维模式内，往往使思维片面、静止和僵化。临床疾病诊断技巧第7页（２）理论型思维方式：这是经验与理论思维分离一个表现形式，是指临床经验缺乏，死记硬背疾病临床表现用于临床医疗实践思维方式。这类型最易见于年资较低，临床经验不多青年医生。医学从总体上说是一门实践性和应用性很强科学，医生已从书本上学到疾病共性临床表现，而误诊确经常发生在对疾病个性认识不足。假如不仔细问询病史和查体，不去观察、捕捉客观情况,仅凭个别现象,死搬硬套书本理论知识就不可能做出正确诊疗。

临床疾病诊断技巧第8页（３）偏执依赖型思维方式：是指医生过分相信和依赖仪器检验结果，缺乏利用自己头脑进行思维简单思维方式。高新技术引进临床医学以后，临床诊疗伎俩越来越当代化。当前，临床上有些疾病几乎完全依靠仪器检测来确诊。高新医学技术在很大程度上减轻了医生繁重事务，推进了临床医学发展，但它只丰富了医生信息，在广度和深度上增加了医生对疾病认识，给临床提供了数字形式简单而明确参数，填补了医生感官不足，所以它决不能代替医生思维

临床疾病诊断技巧第9页因为任何高新检测伎俩都不是绝对准确和权威。比如ＣＴ扫描即使是当前比较先进仪器，但它在脑梗塞和脑出血检验中与临床不符合率达20%以上。这里有检测方法本身问题，比如检测结果缺乏特异性、权威性，仪器不准确，化验试剂不标准等，也有检验者水平问题,检验者操作方法、认识水平、分析能力均影响检测结果。假如咱们只依据汇报单结果，简单地诊疗或排除某个疾病，往往造成误诊。据报道，因过分依赖辅助检验而造成误诊者占全部误诊病例14%。临床疾病诊断技巧第10页例1，女，与他人发生纠纷,被拳击伤腹部2ｈ住院。住院后屡次体格检验均未发觉器质性病变，因患者有显著精神症状,故诊疗为癔症。经过一段时间观察治疗后趋于好转，但患者将要出院时突然腹痛、恶心。医生依据上述病史，将腹痛当成“精神病”一个表现，并认为可能与害怕出院相关。患者腹痛逐步加重，经上级医生会诊，诊疗为急性阑尾炎，手术时发觉阑尾已化脓穿孔。临床疾病诊断技巧第11页本例误诊是思维惯性造成，这种惯性一旦形成，不但主观上重复过去印象，而且在已经发觉一些有诊疗意义体征时也能够视而不见。本例实际上是在精神原因基础上，植物神经功效紊乱诱发了阑尾炎，疾病本质发生了改变。

临床疾病诊断技巧第12页例２,女,因右下腹疼痛2ｄ入院妇产科。Ｂ超发觉盆腔有一实质性肿块，医生未问病史未作触诊，诊疗为“盆腔实质性肿块”、“结肠占位性病变”、“右附件实质性肿物”。后因病人疼痛加剧，急诊手术发觉为亚急性阑尾炎灶性化脓。本例是医生以辅助检验代替临床思维而造成误诊。临床疾病诊断技巧第13页２培养正确思维方式,降低临床误诊：

（１）经验性思维自我改造

（２）假说性诊疗

（３）动态思维方式

（４）应用系统方法进行临床思维临床疾病诊断技巧第14页（１）经验性思维自我改造：自我改造关键是怎样突破经验形成过程中所伴随僵化、片面和静止思维方式，使经验积累过程能够适应各种复杂情况，与医学发展同时。要做到这一点，就必须有辩证思维头脑，既看到事物共性、普遍性，又要重视其个性、特殊性,正确对待经验双重作用，不夸大任何一方作用。

临床疾病诊断技巧第15页从临床实际出发，不停地更新充实头脑中固有经验模式，使经验既能启发思绪而又不受其限制。要不停学习新知识，使自己理论及思维不停得到充实、更新。并注意与同行进行交流，任何一个个人所谓正确思维方式都有不足之处，不一样思维方式交流有利于开阔思绪，填补不足，有利于从深度、广度上认识疾病。临床疾病诊断技巧第16页（２）假说性诊疗：假说是科学认识发展形式。提出假说性诊疗必须要有一定依据，一要依据医学理论知识，二要依据问诊、体格检验、试验室检验等。一个良好假说性诊疗应具备：1)相容性；2)完备性；3)可推演性，即经过逻辑分析和实践对假说加以检验。临床疾病诊断技巧第17页（３）动态思维方式：任何疾病都在不停改变发展之中。在疾病诊疗过程中，既要详细了解既往病史，又要前瞻性追踪观察病情动态,要认真观察疾病改变全过程，而不能满足于某一阶段或某一经典表现。如当原有诊疗不符合病情新发展时，应及时分析疾病改变原因，而不应固守原有结论，临床思维应是一个不停思索、不停完善、不停验证、不停修正动态过程。临床疾病诊断技巧第18页（４）应用系统方法进行临床思维：当代医学已从生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式。伴随边缘学科和交叉学科出现，围绕临床思维问题，应纵横联络各对应相邻学科进行综合研究，包含心理学、社会学、流行病学、预防医学、哲学、辩证法等。要做到这么，还必须有临床医学与基础医学联盟，医学工作者与非医学工作者联盟。临床疾病诊断技巧第19页总而言之，医生对临床资料之所以搜集不全或分析不够，是因为有错误思维方式在起作用，存在于头脑中固有思维惯性、理论性思维以及惰性思维等不正确思维方式，使临床思维束缚在特定、固定、狭小柜架内。在疾病诊疗过程中，咱们必须以医学理论为基础,用哲学、辩证法观点客观地、实事求是地采集病史,用比较、分类、归纳、演绎、分析、综合等逻辑思维方式进行临床诊疗。除此之外，医生工作责任心不强，缺乏细致认真科学作风也是造成误诊不可忽略主要原因之一，所以，培养医务人员全心全意为病人服务医德，是取得临床准确诊疗思想基础；培养医生正确思维方式是降低临床误诊根本路径。临床疾病诊断技巧第20页二诊疗三部曲临床疾病诊断技巧第21页１.倾听患者及其相关人员诉述，进行辩证地分析和思索，是正确诊疗关键。

临床诊疗思维是医生对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列思维活动。它是诊疗疾病最主要基础方法。

临床疾病诊断技巧第22页临床诊疗经常总是从了解病情、问询病史开始，咱们所看到疾病现象，只是患者病程中一个片断、一个瞬间，要了解疾病发生发展、各种症状特点和演变过程，就必须亲临临床第一线，聆听病人诉说。

临床疾病诊断技巧第23页按照病人主诉就能分析属于何系统疾病，是单一系统疾病还是多系统疾病

临床疾病诊断技巧第24页一份好病史不只是对病人陈说原始统计，而是要有分析和思索内容。因为患者诉说可能是凌乱琐碎，缺乏条理，则就需要有一个权衡轻重主次，整理综合加工过程。

临床疾病诊断技巧第25页疾病发生在病人身上，他们感受最为真切和主要，病人讲述每句话或本身感受，尽管咱们当初还不了解，不要轻易放过，有时会对诊疗有很大帮助。举两个例子：

临床疾病诊断技巧第26页１例男性37岁患者，主诉吞咽固体食物时感心悸、头昏3天。经深入验证和查阅文件，方明确为吞咽时快速性房性心律失常诊疗。

临床疾病诊断技巧第27页另1例高血压患者，从病史得知每当排尿时和排尿后感头昏、头痛、面色苍白。经深入检验，迅即明确膀胱嗜铬细胞瘤诊疗。起初咱们对吞咽食物与心律失常关系；排尿与高血压关系并不了解。

临床疾病诊断技巧第28页所以，认真倾听病人诉述和问询病史是医生向病人疾病详细表现机会，决不要把咱们没有听说过、不了解或不认识症状放过，亦不要任意主观臆断。

临床疾病诊断技巧第29页当然，有时因为患者主观感觉多，混杂某种病态心理作用，其主诉未必非常确切，即是这么，也应细加分析，去伪存真，方有利于诊疗。诊疗不只是医生本身主导作用，还要借助病人信任和合作，要重视和发挥病人在诊疗中所起作用，设身处地为病人着想，建立起良好医患关系和高尚医德医风，这是取得正确诊疗基础。

临床疾病诊断技巧第30页问询病史是诊疗疾病钥匙。

临床疾病诊断技巧第31页经过主要症状分析和症状组合联络，大致描绘出病理生理改变，这么病史就有很高价值。据有些人统计，约50％病例经过病史可得到初步诊疗，表明病史在临床诊疗中主要地位。临床疾病诊断技巧第32页2.全方面细致地临床体检，掌握患者全身情况和各种体征，是做好临床诊治基础。

临床疾病诊断技巧第33页临床体检是问询病史继续，也是受着临床思维指导下进行。在普通情况下，要求全方面系统、细致正确地查体，但又受病史中印象引导而有所侧重，可快速验证原有印象，经过体检一些发觉，又可再次补充遗漏病史，所以问询病史和体检是相互联络、彼此交织在一起。

临床疾病诊断技巧第34页从中发觉疾病“机密”，有时即使看来是细小伴随迹象，很可能就是照明诊疗旅程火花。比如一中年女性昏迷病例，因病史不详，正一筹莫展之际，其中一家眷诉说患者近几天足痒糜烂，曾用“药水”浸洗，这一看来无关要紧病史却提醒了医生，患者可能与“药水”相关，并马上检验足部糜烂处并闻到了一股农药气味，使医生恍然大悟，结合患者瞳孔缩小等病征，很快作出有机磷农药中毒正确诊疗，及时拯救了病人。

临床疾病诊断技巧第35页临床体检是一个技术操作，需要经过临床实践重复锻炼方能掌握，它全方面性和细致性是无程度，因为它受着诊疗思维水准高低影响，若诊疗思维水准不高（理性知识和经验积累不丰富），头脑中无准备，对一些体征就可能视而不见，听而不闻，以致遗漏主要体征。

临床疾病诊断技巧第36页体检有时也有意外发觉，一个小畸形，肿大淋巴结、皮下结节、色素从容等等，有些可能是无意义，有时可提供主要诊疗线索，或证实一个诊疗。举两个例子：

临床疾病诊断技巧第37页1例男性20岁患者，间歇性高热六个月，住院期间各种检验均无特殊发觉，各种抗感染药品治疗无效，后发觉左侧颈部有一花生米大小淋巴结，质地较硬，作活检汇报为何杰金氏肉芽肿，经化疗控制了病情痊愈出院。

临床疾病诊断技巧第38页另1例系中年男性，主要表现霍纳（Horner）综合征入院，其病因未明，在细致地体检时发觉腋下（同侧）可触及一枚直径约1.0cm淋巴结，质较硬，活动。作活检汇报为未分化型腺癌。又经胸部断层摄片证实为外周型肺癌。

临床疾病诊断技巧第39页体检全方面、准确，不遗漏有意义体征是正确诊疗必要条件。

临床疾病诊断技巧第40页3.重视常规试验室检验外，还需要必要特殊检验临床疾病诊断技巧第41页关于各项试验室检验程序，普通说来，简易检验应先于复杂检验，无创检验应先于创伤检验，新、较复杂检验不应排除或取代行之有效旧检验。

临床疾病诊断技巧第42页血、尿、粪常规试验室检验是在长久临床工作经验中提醒有价值检验，其操作简便，并可提供从病史和体检中不易发觉异常现象（如蛋白尿、糖尿，大便中寄生虫卵，血细胞数量或形态异常等等），对于初步印象验证，临床诊疗形成较大帮助，应给予足够重视。

临床疾病诊断技巧第43页各项特殊试验室检验既不可盲目地滥用，也不要因忽略检验而贻误诊疗，关键是在适当初机合理选取这些特殊检验，并能结合临床资料确切地作出评价，这也包括到正确临床诊疗思维。临床疾病诊断技巧第44页三诊疗技巧

病变部位定位诊疗法

病因机理诊疗法

模板诊疗法

概率诊疗法

综合诊疗法临床疾病诊断技巧第45页1病变部位定位诊疗法临床疾病诊断技巧第46页病变部位定位诊疗法是假设每一位病人疾病有一个病变部位或病灶。这个病变部位能够是一个系统、一个器官，也能够是细胞，比如病变部位能够是肝脏，也能够是胆道，还能够是肝细胞。病人全部临床表现如症状、体征和辅助检验异常，都是由此病变部位或病灶引发。临床疾病诊断技巧第47页病变部位定位诊疗法临床思维过程是利用病人现有症状、体征和辅助检验结果，推测或假设病人病变部位。然后依据医学专业知识讨论假设病变部位应出现临床表现。最终，将应该出现临床表现与病人现有临床表现相比较，假如二者相一致,则初步诊疗成立，假如不一致，则可深入搜集资料或推翻假设。

临床疾病诊断技巧第48页比如:对主诉黄疸、排白陶土样便和右上腹胀痛病人，首先，依据此一症状推测病人病变部位在胆道系统，然后，依据专业知识，已知胆道阻塞病人除了上述症状外，还应该有血中直接胆红素升高和胆道扩张等形态学上改变。接着，给病人作肝功效和肝脏B超或CT检验，以了解病人有没有直接胆红素升高和胆管扩张。最终，比较病人临床表现与胆道阻塞应出现临床表现，如二者相一致，则诊疗成立。临床疾病诊断技巧第49页此方法特点是：1使抽象概念详细化，有利于临床诊疗思维；2提出假设或初步诊疗易于被相关辅助检验证实或否定。因而，它被广泛应用在临床诊疗工作中，适合用于临床表现和辅助检验结果易于定位疾病，如咯血、呕血、咳粉红色泡沫痰、腹部肿块及肺部阴影等，尤其是影象工作者及外科医生经常使用此种方法。

临床疾病诊断技巧第50页病变部位定位诊疗法即使含有上述优点，并被临床医生广泛应用，但它对于揭示疾病过程全部内容和实质有一定不足。所以，它不能够被用于全部疾病和疾病诊疗全过程。原因有二:

临床疾病诊断技巧第51页原因

1

有病人临床症状是因为心理功效障碍和社会适应性差而引发，故无病变部位可寻。

临床疾病诊断技巧第52页原因2

机体是无数局部组成一个有机整体，机体对任何疾病反应，总是由对应一系列局部改变组成。换言之，这一系列局部改变就造成了整体改变。

临床疾病诊断技巧第53页假如离开了局部改变之间相互联络，不是把疾病作为一个整体动态过程来加以考查，就往往会造成对疾病认识上错误。比如对于表情冷淡、少尿和低血压病人，就较难应用病变部位定位诊疗法来进行诊疗分析。此时，极难判定是那个部位或脏器发生了问题。

临床疾病诊断技巧第54页2

病因机理诊疗法临床疾病诊断技巧第55页病因机理诊疗法是依据现有临床资料，从病因机理入手，利用已知医学知识,如病理、生理知识,进行归纳、分析和推理来诊疗疾病方法。

临床疾病诊断技巧第56页比如上述谈到表情冷淡、少尿和低血压病人，医生依据已知医学知识，可诊疗病人为休克状态。接下去是依据休克病因和发生机理来深入判断，假如有感染血象，提醒感染性休克；假如是在应用青霉素后出现，则提醒过敏性休克等，最终作出疾病诊疗。

临床疾病诊断技巧第57页病因机理诊疗法是将病人作为一个整体来考虑问题。人体是由无数细胞组成一个有机整体，当局部发生病变后，必定会引发整个机体功效异常。临床医生以这种整体功效异常为线索，探索疾病本质。

临床疾病诊断技巧第58页此法特点是：1诊疗过程,是对病人全身功效评价过程；2需要扎实医学知识，尤其是病理生理知识、丰富临床经验和严谨推理过程。

临床疾病诊断技巧第59页病因机理诊疗法主要适合用于造成全身病理生理改变疾病，如高血压、休克、心功效衰竭、呼吸功效衰竭及长久发烧等全身功效性及器质性疾病。应用此法需要临床医生含有较丰富临床经验，较强推理和判断能力。不然，因为主观原因影响，易造成误诊。临床疾病诊断技巧第60页3

模板诊疗法临床疾病诊断技巧第61页模板诊疗法是将现有临床资料与主管医生大脑中已经有诊疗模板进行重复比较，最终究结为相符和不相符。临床医生又将此法称为“对号入座”诊疗法。

临床疾病诊断技巧第62页所谓诊疗模板，能够是疾病共性特征在大脑中集中反应和概括总结；也能够是诊疗标准，即由众教授共同制订、供临床医生诊疗疾病蓝本；还能够是临床医生临床经验，如疾病谱(甲亢时突眼、酮症酸中毒时烂苹果气味等)。临床疾病诊断技巧第63页临床医生在全方面搜集、占有临床资料后，概括总结出疾病临床特点，提出相判别各种可能疾病，如与大脑中诊疗模板完全一致，则诊疗成立；如只是个别一致，则需深入搜集临床资料，然后再重复进行比较判断。重复重复此循环，直至必定或否定诊疗。临床疾病诊断技巧第64页本法适合用于含有相对特征性症状、体征或辅助检验结果疾病。比如,肝硬化时肝病面容、帕金森病时慌张步态等。然而，并非全部疾病都能够经过本法得到诊疗。有时，可能会碰到“无座可对”，使诊疗思维陷入困境。比如碰到以长久低热为主诉病人就极难“对号入座”，必须采取其它诊疗思维方法来进行诊疗分析。临床疾病诊断技巧第65页４概率诊疗法临床疾病诊断技巧第66页概率诊疗法即是以临床上最为常见疾病为首先考虑假设诊疗方法。临床医生在诊疗思维过程中通常是首先考虑常见病，然后再考虑少见疾病。这种方法是以丰富临床经验和疾病流行情况为前提。比如，流感流行时，首先考虑流感。钻矿工人中出现肺部病变，首先考虑职业病。中老年人心前区疼痛，首先考虑冠心病。本法以概率为先导，故极易造成临床上误诊。所以，极少单独使用。临床疾病诊断技巧第67页5

综合诊疗法临床疾病诊断技巧第68页疾病诊疗过程是一个十分复杂并需要严谨逻辑推理过程，以上四种方法之间并不是相互排斥，而是相互关联、相互渗透。所以,在临床实际应用中