心包疾病培训专家讲座

心包疾病心包疾病培训第1页七、心包外层：纤维心包内层：浆膜心包脏层壁层心包腔（一）组成（二）心包窦横窦斜窦心包疾病培训第2页心包疾病培训第3页心包疾病培训第4页概况按病因：

原发感染性心包炎症

非感染性心包炎(肿瘤、代谢性疾病、尿毒症等）按病情进展：急性、慢性、粘连性、慢性缩窄性等心包疾病培训第5页第一节急性心包炎（Acutepericarditis)心包疾病培训第6页病因causes急性非特异性感染：病毒、细菌、真菌等本身免疫性：风湿热、系统性红斑狼疮等肿瘤：原发性、继发性代谢疾病：尿毒症、痛风物理原因：外伤、放射性邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎等心包疾病培训第7页病了解剖炎症反应范围和特征随病因而异，不足/弥漫性1、纤维蛋白性（干性），2、渗出性（湿性）：浆液纤维蛋白性、浆液性、出血性、化脓性等，可完全溶解吸收，3、可累及心肌，或扩散至纵隔、膈和胸膜与邻近组织粘连，4、愈合后心包可残余局部细小斑块/心包普遍增厚/机化，钙化→缩窄性心包炎，心包疾病培训第8页病理生理：渗液急速/量大→心包腔压力↑→心室舒张受限→心室舒张期充盈↓→心搏量↓，代偿：VBP

↑、心肌收缩↑、HR↑、小A收缩等，失代偿：代偿衰竭→BP

↓、心排量↓↓循环衰竭休克，心包填塞；心包填塞时，深吸气脉搏显著↓/消失—奇脉，机制：A、胸腔内负压肺血管容量显著↓→LV舒张期充盈↓→心搏量↓，B、RV充盈，体积增大→VS向后移位→LV容积↓，C、膈下降牵扯担心心包→心包腔压力↑→LV充盈↓→心搏量↓。心包疾病培训第9页本图表示一纤维素性心包炎形态。许多淡红色弯弯曲曲呈丝线状物质为纤维蛋白沉积物，它们从心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中。这类心包炎是肾衰性尿毒症、心肌梗塞以及急性风湿性心脏炎表现。心包疾病培训第10页这是一个纤维素性心包炎例子。因为红棕色纤维蛋白沉积，心包表面从正常平滑发光变得粗糙。心包疾病培训第11页显微镜下可见心包表面沉积淡红纤维素向外延伸。并有炎症存在。纤维素能够是整齐和清楚、有时也可能是粘连在一块。心包疾病培训第12页临床表现—纤维蛋白性心包炎症状：主要症状：心前区疼痛为多见，且常是主要症状疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重可放射至颈部、左肩部、左臂等体征：心包摩擦音为经典体征与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致双相音积液增多时摩擦音消失心包疾病培训第13页临床表现—渗出性心包炎症状：呼吸困难是最突出症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀，或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难体征：触诊：心尖搏动弱；叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；听诊：心包叩击音收缩压降低，舒张压改变不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿心包疾病培训第14页临床表现—心脏填塞

cardiactamponade快速时：急性心脏压塞。显著心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压上升较慢时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环静脉淤血、颈静脉努张、奇脉等心包疾病培训第15页急性心包填塞正常心包内液体量：〈50ml，25～35ml心包液量：100～150ml，对血液循环无明显影响对血液循环影响取决于：①心包积液速度，快速积液，积液量相对较少（100～250ml）也可引发心包填塞②积液量，积液增加速度迟缓，积液大于1000ml可不发生心包填塞。心包疾病培训第16页辅助检验examinations一、化验检验

取决于原发病，感染者常有白细胞计数增加、血沉加紧等二、X线检验

渗出性心包炎有价值：心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱或消失，肺部无显著充血现象心包疾病培训第17页影像学检验心包疾病培训第18页examinations三、心电图ECG：ST段抬高：除aVR、V1导联外，全部导联ST段呈弓背向下性抬高，T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低，QRS低电压，大量积液时可见电交替，无病理性Q波，常有窦速。

心包疾病培训第19页发病第1天发病第3天心包疾病培训第20页第18天第3个月心包疾病培训第21页试验室检验四、超声心动图液性暗区心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移五、心包穿刺：能够做定性检验。也可解除心脏压塞症状心包疾病培训第22页心脏填塞超声心动图改变心脏受压心脏塌陷征液体回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92％，右房100％，但特异性87％。呼吸时相改变显著呼气胸内压增高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改进。房室瓣异常二、三尖瓣随呼吸改变。吸气二尖瓣斜率降低低排状态左右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降没心脏摆动和荡动征下腔和肝静脉淤血扩张心包疾病培训第23页心包积液分级微量心包积液仅房室购附近，量30－50ml，无回声区前后径2－3mm少许心包积液量50－200ml，后壁心包无回声前后径5mm，仅在左室后壁，普通不扩展到房室沟以上部位，右室前方、心尖普通无积液。中等量心包积液200－500ml，右室前壁与胸壁间5－10mm，左室后壁与肺组织间10－20mm。整个心包腔均匀分布液性暗区。左房后方无液暗区大量心包积液500－1000ml心脏游离在液体中，活动受限。右室前壁之前液体大于15mm，左室后壁之后大于20mm，室间隔与后壁同相运动，心脏出现摆动征，右室前壁运动增大，下腔静脉和肝静脉扩张，部分血流逆流。心包疾病培训第24页液性暗区液性暗区及纤维条索心包疾病培训第25页心包积液，心包脏层增厚心包疾病培训第26页心包疾病培训第27页常见心包炎判别及治疗急性非特异性结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合征病史上感史，起病急，常重复发作伴原发结核表现伴原发感染病灶，或败血症表现转移性肿瘤多件有手术、心梗等心脏损伤史，可重复发作发烧连续发烧常无高热常无常有心包摩擦音显著，出现早有常有少有少有胸痛常猛烈常无常有常无常有心包疾病培训第28页常见心包炎判别及治疗急性非特异性结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合征白细胞计数正常或增高正常或轻度增高显著增高正常或轻度增高正常或轻度增高血培养——+——心包积液量和超声改变较少，心脏正常常大量，液体内飘动光带，大量时才右室壁塌陷，心脏正常液体内见光点，光带，不易飘动，心包粗糙，中量积液易出现心室壁塌陷较多大量普通中量性质草黄色或血性多为血性脓性多为血性常为浆液性心包疾病培训第29页常见心包炎判别及治疗急性非特异性结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合征细胞分类淋巴细胞较多淋巴细胞较多中性粒细胞较多淋巴细胞较多淋巴细胞较多细菌无有时找到结核杆菌化脓性细菌无无治疗非甾体抗炎药抗结核药抗生素及心包切开原发病治疗心包穿刺糖皮质激素心包疾病培训第30页

左胸积液冠状静脉窦扩张心外脂肪垫心包囊肿降主动脉心包积液前者左室后壁与降主动脉距离增大，后者不变，并保持贴近。前者心包脏壁层之间，后者房室交界部位后方圆形暗区，位于降主动脉前方。前者在左室后方见弧形及月牙形暗区，前者在肥胖者右室前壁无回声，改变体位无改变，加大增益见细小点状回声后者示心脏前面或外测心包局部外突，呈圆形或椭圆形，体位改变形态不变。左室长轴不易显示而心尖四腔易显示。后者转动探头降主动脉呈管状无回声暗区。彩色多普勒示有血流信号。心包疾病培训第31页第二节缩窄性心包炎(ConstrictivePericarditis)心包疾病培训第32页此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层融合成一层厚，硬纤维囊，限制心脏舒张，充盈而且造成充血性右心衰竭，这通常因为结核病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成心包疾病培训第33页MainPoints缩窄性心包炎：心脏被致密厚实纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限。病因：继发于急性心包炎，结核性最常见临床表现：症状：呼吸困难、乏力、上腹胀满等

体征：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿心尖搏动不显著，心浊音界不大，心音低、心包叩击音，收缩压降低，脉压变小心包疾病培训第34页MainPoints试验室检验：X线：心影偏小，左右心缘变直，上腔静脉扩张ECG：低电压，T波低平、倒置超声心动图：心包增厚，室壁运动减低等右心导管：肺毛压、右心舒张压、右房压均增高，右心收缩压轻高，舒张早期下陷及高原曲线治疗：及早心包切除心包疾病培训第35页四腔心切面示缩窄性心包炎、心房扩大，心室腔变形心包疾病培训第36页5.CT和MRI可清楚显示心包及心脏结构。当前超高速螺旋CT和CMR均能进行三维立体重建，对积液分布不均匀，尤其对判别困难不足心包积液和缩窄诊疗优于超声检验，并能评价心脏功效受损情况。心包疾病培训第37页心包疾病培训第38页项目缩窄性心包炎限制性心肌病疲劳和RD吸气颈V扩张心尖搏动奇脉MV/MV杂音舒张期心音X线心电图收缩时间间期测定逐步发生，后期显著有常不显著常有无心包叩击音(S2后)心影增大，心包钙化低电压，T、P波改变正常一开始就显著无常扪及无常有病理性S3S4心影显著增大Q波，AVB/室内B异常心包疾病培训第39页项目缩窄性心包炎限制性心肌病UCGA显著扩大舒张早期MV血流速度彼此相反心室充盈血流动力学检验LV/RV舒张末压RV收缩压RV舒张末压CT心内膜心肌活检毛地黄治疗反应不常见随呼吸改变显著有相差≤5mmHg小于≤50mmHg＞1/3PRV压