人身意外伤害保险案例专家讲座

意外伤害保险一、意外伤害定义

意外伤害包含意外和伤害两层含义。伤害指人身体受到侵害客观事实；意外是就被害人主观状态而言，指被害人事先没有预见到，或违反被保险人主观意愿。那么意外伤害就是指在被保险人没有预见到或违反被保险人意愿情况下，突然发生外来致害物对保险人身体显著、猛烈地侵害客观事实。人身意外伤害保险案例专家讲座第1页意外伤害保险外来：即必须是外来或外界原因造成。如中风跌倒死亡不是；天热中暑，不是；走路跌倒受伤，是；运动脱臼，也是。偶然：即事先不能预见或极难预见。如车辆拥挤，车正在开启，乘客不听劝强行下车，坠地重伤，不是；乘客在行驶中被人挤出车外受伤，是。猛烈(突发)：如长途行军脚底磨损，不是；铅中毒，不是；天空坠物引发伤亡，是；煤气中毒，是。人身意外伤害保险案例专家讲座第2页意外伤害保险二、伤害

由致害物----只有外来时才被认为是伤害侵害对象----只有是被保险人身体时，才能组成伤害侵害事实----如没有接触或作用于被保险人身体，就不能组成伤害三个要素组成，三者缺一不可。人身意外伤害保险案例专家讲座第3页意外伤害保险三、意外被保险人事先不能预见到伤害发生，或者能够预见但因为疏忽而没有预见到伤害发生违反被保险人主观意愿：预见到伤害即将发生，但技术上已不能采取办法防止；或技术上可防止但因为法律或职责要求不能防止意外伤害组成要件。仅有意外而无伤害，或者仅有伤害而无意外都不能组成意外伤害人身意外伤害保险案例专家讲座第4页人身意外伤害保险一、定义指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件人身保险。最少包含三层意思(必要条件)：必须有客观意外事故发生，且事故原因是意外、偶然、不可预见被保险人必须有因客观事故造成死亡或残疾结果意外事故发生和被保险人遭遇人身死亡结果之间存在着内在、必定联络。人身意外伤害保险案例专家讲座第5页人身意外伤害保险二、特征意外死亡给付和意外伤残给付是人身意外伤害保险基本保险责任。疾病造成被保险人死亡或疾病不属于人身意外伤害保险责任。人身意外伤害保险纯保险费率是依据保险金额损失率计算。不一样于人寿保险死亡概率取决于年纪，人身意外伤害保险被保险人遭受意外伤害概率取决于其职业、工种或所从事活动，普通与年纪、性别、健康情况无必定联络。人身意外伤害保险案例专家讲座第6页人身意外伤害保险3、人身意外伤害保险承保条件较宽，被保险人无须进行体格检验。4、人身意外伤害保险保险期较短，普通不超出1年，最多3年或5年。不过有些意外伤害造成后果却需要一定时期以后才能确定。所以人身意外伤害保险有一个关于责任期限要求，即只要被保险人遭受意外伤害事件发生在保险期限内，自遭受意外伤害之日起一定时期内即责任期限内(通常为90天、180天或1年)造成死亡或残疾后果，保险人就要负担给付保险金责任。即使在死亡或者被确定为残疾时保险期限已经结束，只要未超出责任期限，保险人就要负担给付保险金责任。人身意外伤害保险案例专家讲座第7页人身意外伤害保险5、人身意外伤害保险属于定额给付保险。死亡保险金数额是保险协议中约定；残疾保险金数额多按保险金额一定百分比给付，普通由保险金额和残疾程度两个原因决定。人身意外伤害保险案例专家讲座第8页人身意外伤害保险三、类型

按照是否可保划分，意外伤害能够分为不可保意外伤害、特约保意外伤害和普通可保意外伤害三种：1.不可保意外伤害---意外伤害保险除外责任，即保险人不应该承保意外伤害，假如承保，则违反法律要求或违法社会公共利益，包含被保险人在犯罪活动中所受意外伤害被保险人在寻衅殴斗中所受意外伤害被保险人在酒醉、吸食毒品后发生意外伤害因为被保险人自杀行为造成伤害属于不可保风险人身意外伤害保险案例专家讲座第9页人身意外伤害保险2.特约保意外伤害---保险人考虑到保险责任不易区分或限于承保能力，只有经过投保人与保险人尤其约定，有时还要另外加收保险费后才能给予承保意外保险：战争使被保险人遭受意外保险被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、赛车等猛烈体育活动或比赛中遭受意外伤害核辐射造成意外伤害医疗事故造成意外伤害对上述特约保意外伤害，在保险条款中普通列为除外责任，经投保人与保险人尤其约定承保后，由保险人在保险单上签注尤其约定或出具批单，将该项除外责任剔除。人身意外伤害保险案例专家讲座第10页案例一、手术中意外死亡案1999年6月9日，C市水泥厂为单位职员投保了“团意险”，每人保险金额2万元。11月14日，该厂职员洪某因患急性化脓性梗阻性胆管炎，在医院进行手术治疗时突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急办法使之复苏后，洪某一直处于脑缺氧状态，最终于11月23日死亡。经C市医疗事故判定委员会对这一事故判定，结论是患者突然出现心跳加速、呼吸骤停是手术中难以预料情况，属于医疗意外死亡。最终，洪某妻子持医院死亡证实向保险企业提出给付保险金请求。保险企业以被保险人洪某并未遭受意外伤害，应属于疾病死亡为由拒绝给付。人身意外伤害保险案例专家讲座第11页分析：洪某施行手术是因为疾病，并非是因意外伤害，而且施行手术是经过洪某本人同意，即洪某实现应该预见到手术中风险。在手术过程中洪某心跳加速、呼吸骤停结果是他自己事先没有预料到，也是施行手术医生事先没有预料到，一次死亡确实属于意外。尽管如此，洪某死亡原因并非是以意外伤害为近因，因为他根本未遭受意外伤害，故不组成意外伤害保险所负责保险责任。人身意外伤害保险案例专家讲座第12页案例二李某投保了人身意外伤害保险,同时附加了意外伤害医疗保险。一天,李某因支气管发炎,去医院求治。医院按照医疗规程操作,先为被保险人进行青霉素皮试,结果呈阴性。然后按医生要求药品剂量为其注射青霉素。治疗两天后,被保险人发生过敏反应,虽经医院全力抢救,但医治无效死亡。医院出具死亡证实是:迟发性青霉素过敏。人身意外伤害保险案例专家讲座第13页保险企业接到受益人申请后,内部产生两种不一样意见：一个意见是被保险人是在接收疾病治疗过程中死亡,不属于“意外伤害”范围。因为被保险人投保是人身意外伤害险,并非是疾病死亡与医疗保险,所以,保险人不应负担给付保险金责任另一个意见是,尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡,但因为迟发性青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然意外事件,尤其对于含有过敏体质人来说,不能认为身体仅对某种物质过敏是次健康体。所以,因为青霉素过敏造成死亡,能够比照中毒死亡处理,而不能认为是因疾病造成死亡。人身意外伤害保险案例专家讲座第14页分析外来物：青霉素药品偶然性：可能会有迟发性青霉素过敏反应，但终究在何人发生、何时发生,对医生而言是极难预测急剧性：因迟发性青霉素过敏产生反应到其死亡只经历了很短暂时间总而言之,被保险人死亡完全符合“意外伤害”特征,保险人应该赔付保险金责任。人身意外伤害保险案例专家讲座第15页人身意外伤害保险3.普通可保意外伤害

即在普通情况下可承保意外伤害。除不可保意外伤害、特约保意外伤害以外，均属普通可保意外伤害。人身意外伤害保险案例专家讲座第16页人身意外伤害保险四、种类按照保险风险分类普通意外伤害保险特定意外伤害保险—特定时间、特定地点、特定原因发生意外伤害为保险风险人身意外伤害保险按照保险责任分类意外伤害死亡残疾保险意外伤害医疗保险综合意外伤害保险---前两种保险综合意外伤害收入保障保险人身意外伤害保险案例专家讲座第17页人身意外伤害保险按照投保方式分类个人意外伤害保险团体意外伤害保险人身意外伤害保险案例专家讲座第18页案例三、两次意外伤害最终死亡案

年1月3日，D市纺织厂为单位职员投保了“团意险”，每人保险金额5万元。12月8日，该厂职员金某在厂内干活时被铲车撞伤，造成左腿膝关节以上骨折，急送职员医院治疗。治疗仅过一个月，职员医院突然发生大火，因救火不及时，腿伤未愈、无法逃走脱身金某被大火烧死。被保险人金某家眷与保险企业在终究是按第一次还是第二次意外伤害事故给付保险金问题上产生了争议。人身意外伤害保险案例专家讲座第19页分析：金某被铲车撞伤而骨折，属于第一次意外伤害事故。但事故发生后结果是否造成金某残废及残废到何种程度，或是否造成死亡，或是否完全康复，需待治疗之后才能确定。金某在治疗期间被火烧死，属于第二次意外伤害事故。这次事故直接造成他死亡，但火灾发生已在保险期满之后。既然第二次事故不是发生在保险期内，不能组成意外伤害险保险责任，保险企业有理由拒绝给付。因为金某被铲车撞伤骨折与被大火烧死这两起意外事故之间不存在因果关系，所以造成金某死亡近因是火灾而不是被铲车撞伤。假如假设火灾发生是因铲车撞上金某结果，那么即使火灾发生于保险期限结束之后，保险企业还是应该负担给付责任。现在问题是第一次事故造成被保险人金某后果终究怎样：是死？是残？保险企业要等治疗结束后才能得知。然而，因为金某治疗还未结束就有被大火烧死，第一次事故结果是永远无法得知了。在无法得知治疗最终结果情况下，应推定被保险人金某腿已无法治愈，以保险金额50%给付百分比计算。人身意外伤害保险案例专家讲座第20页案例四、与人口角后被人踢倒死亡给付案年8月一天，萧某与同事戴某相约去国有保险企业投保，两人平时关系不错，各自买了一份相同个人意外伤害保险附加医疗费用保险，保险金额均为10万元，保险期限都为1年。谁知投保后很快两人因琐事发生口角，骂到以后动起手来。经过同事半个小时劝说，怒气冲冲两人稍稍平静下来。就在大家认为事态已平息时，戴某也转身打算离去时，萧某见被打伤眼角血流不止，勉强抑制住怒火又窜了上来，于是趁对方不备，朝他身后猛踢一脚。毫无戒备戴某一头栽地，恰好跌倒在路边废物堆上，被尖锐物刺穿胸部，当场死亡。戴某家眷提出给付死亡保险金请求，因为戴属于意外死亡；二萧某家眷则认为萧行为实属正当防卫，可让法院来处理，但他在两人口角时被戴打伤，应由保险企业赔偿医疗费用。人身意外伤害保险案例专家讲座第21页分析在第一起事故中，萧某与戴某因琐事发生口角，由谩骂发展为相互伤害对方身体行为，毫无疑问是属于殴斗。在殴斗过程中，萧被戴打伤眼角，属于不可保意外伤害在第二起事故中，丝毫没有防范戴某被萧某从背后一脚踢倒，并被地上尖锐物刺死，属于意外伤害。致害物：脚；致害对象：戴某身体；致害事实：倒地被尖锐物刺死。与此相对应，萧某攻击行为不能视为正当防卫，而是恶意报复行为，组成犯罪，应负刑事责任。所以，保险企业应对被保险人戴某意外伤害死亡负担给付责任。人身意外伤害保险案例专家讲座第22页案例五刘女士于年在新华人寿保险企业买了健乐增额终生重大疾病保险,附加人身意外伤害保险和意外伤害医疗保险。年7月11日下午2时许,她外出办事,刚下出租车,便觉阳光刺眼,眼前一黑,跟着向后摔倒在地,昏迷约20分钟。经大夫诊疗为“摔伤头部、后枕部”,并为此花去医疗费3500多元。不料,当她就此向保险企业申请赔偿时,却被保险企业断然拒绝人身意外伤害保险案例专家讲座第23页新华人寿理赔部门责任人说,其在保险单上尤其说明