械通气医学专业知识讲座

机械通气种类正压通气有创通气（经鼻、口插管；气管切开）无创通气（经鼻、口面罩；高频喷射）负压通气铁肺械通气医学专业知识讲座第1页有创通气与无创通气区分(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小粗笨轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制械通气医学专业知识讲座第2页有创通气与无创通气区分(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPSS/TTCPAP通气容量有确保无确保触发灵敏度低高漏气赔偿弱强大流量(L/min)低高(40~60)械通气医学专业知识讲座第3页有创通气与无创通气区分(三)有创通气无创通气报警设置多少镇静剂可用慎用痰液去除轻易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有械通气医学专业知识讲座第4页无创通气适应症(一)轻症呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”已存在显著呼吸肌疲劳,但还未到达呼吸衰竭标准,PaO2≥60mmHg械通气医学专业知识讲座第5页无创通气适应症(二)慢性呼吸衰竭:COPD引发者成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期SARS心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化械通气医学专业知识讲座第6页无创通气临床应用指征（1）急性呼吸衰竭PaCO2>45mmHgPH<7.10,>7.34PaO2/FiO2<200呼吸频率>24次/分，辅助肌参加，反向呼吸械通气医学专业知识讲座第7页无创通气临床应用指征(2)慢性呼吸衰竭PaCO2>45mmHg限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡械通气医学专业知识讲座第8页预计通气成功与脱机PCO2减低、PH升高在通气1－2小时可允许高碳酸血症在足够维持氧合下

PaCO290-120mmHgPH>7.20换插管或气道造瘘时间平均26小时最高323小时PaO2通气1小时改进不能预计通气治疗成功PSV<5-8cmH2O可换成鼻导管或面罩供氧械通气医学专业知识讲座第9页无创人工通气优点

1.

降低气管插管及其合并症2.

降低病者痛苦（不适）3.

无需用镇静剂4.

正常吞咽、进食5.

能讲话6.

生理性咳嗽7.

保留上气道加温、湿化和过滤功效8.能够使用不一样通气模式、间歇使用、轻易脱机械通气医学专业知识讲座第10页NIPPV与有创正压通气比较

NIPPV有创通气连接方法罩或接口器插管或切开死腔增大减小密封紧固性较差好同时触发较差很好吸气相压力需较低可较高辅助通气确保较低较高镇静药品使用不能能够病人舒适性和配合要求高要求低去除分泌物困难轻易入睡后出现上气道阻塞有无械通气医学专业知识讲座第11页无创人工通气参考指征

COPD或其它原因引发急性呼吸衰竭

1.

有急性呼吸窘迫症状和体征（1）中重度气促或气促比平时显著加重（2）

呼吸频率＞24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2.

气体交换异常：（1）

PaCO2＞45mmHg,pH＜7.35;（2）

PaO2/FIO2＜200mmHg.限制性胸廓疾病或中枢性低通气引发慢性呼吸衰竭

1.

症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，噩梦，遗尿，气促等；2.体征：肺心病体征；3.气体交换指标：（1）白天PaCO2＞45mmHg或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO2＜90%连续＞5分钟或超出10%总睡眠时间）；4.其它指征：（1）急性呼吸衰竭恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而重复住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。阻塞性肺疾病引发慢性呼吸衰竭

1.

症状：疲劳，嗜睡，气促等；2.气体交换异常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在50~54mmHg之间伴SatO2＜88%时间超出10%监测时间（常规吸氧下）；3.经适当治疗后无改进：（1）大剂量支气管舒张剂和/或激素；（2）氧疗（符合长久氧疗指征者）；4.

中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。5.

治疗2个月后再评价；假如依从性足够（＞4小时/天）和有效者继续使用。械通气医学专业知识讲座第12页无创通气禁忌症绝对禁忌症

相对禁忌症

心跳呼吸停顿气道分泌物多/排痰障碍

自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高

极度担心合并其它器官功效衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）严重氧血症（PaCO2＜45mmHg）/严重酸中毒（pH≤7.20）面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）

胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）

严重肥胖不合作

上气道阻塞械通气医学专业知识讲座第13页无创通气禁忌症---绝对禁忌症心跳呼吸停顿昏迷：但PaCO2升高引发可试用！自主呼吸微弱,随时有呼吸停顿者误吸可能性高:如颅内高压合并其它脏器功效衰竭面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩不合作械通气医学专业知识讲座第14页无创通气禁忌症---相对禁忌症气道分泌物多,排痰障碍严重感染严重呼吸衰竭:PaO2＜45mmHgPH＜7.20上腹部术后严重肥胖上气道机械性阻塞:如肺癌精神担心,难以配合械通气医学专业知识讲座第15页无创通气应用程序---准备阶段具备条件:

↓

选择适应症.禁忌症

↓

患者教育:主要性:放慢呼吸,少说话

↓

摆好体位:半卧位

↓

佩戴面罩吸氧:先适应面罩械通气医学专业知识讲座第16页无创通气应用程序---连接阶段 无呼吸环路,应用单根管道,有死腔 怎样处理重复呼吸?漏气，不影响通气量患者-----面罩------接管-----常规接管-----机器 1.面罩侧孔排(漏)气 2.接管排(漏)气：条纹管 3.单向阀接管:用于PaCO2较高者.但影响触发，不主张应用！

械通气医学专业知识讲座第17页无创通气应用程序---上机调整机器:S/T模式:低IPAP+RampCPAP

↓

连接患者:尽可能降低面罩漏气!

↓

疗效判定并调整参数

↓制订疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴↓并发症处理↓辅助治疗:湿化.排痰.支持

械通气医学专业知识讲座第18页无创呼吸机调整---符号及意义1BiPAP(Bi—levelPositiveAirwayPressure)双水平正压EPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure)

呼气气道正压IPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure)吸气气道正压RR

(RespiratoryRate)呼吸频率械通气医学专业知识讲座第19页无创呼吸机调整---符号及意义2CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)连续气道正压自主呼吸模式(Spontaneous,S)强制通气(Time,T)自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):械通气医学专业知识讲座第20页无创呼吸机调整---模式S:自主呼吸稳定轻度患者S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停顿T:CPAP:自主呼吸稳定“更”轻症患者械通气医学专业知识讲座第21页S模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP压力支持。械通气医学专业知识讲座第22页S模式：自动触发模式

在此模式下VPAPⅡST-A能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人自主呼吸频率并提供适当压力支持。当病人不论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采取触发模式。即使病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP，TiCONTROL最大、最小吸气时间参数能够用来对吸气时间进行最小及最大时间限制

械通气医学专业知识讲座第23页械通气医学专业知识讲座第24页T模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。械通气医学专业知识讲座第25页S/T模式特点和所设指标特点：1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。

械通气医学专业知识讲座第26页S/T模式：触发模式／时间模式

在此模式下，VPAPⅡST-A呼吸机能跟随病人自主呼吸。但医生也能够设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能连续触发呼吸机，或病人基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小备用呼吸频率时，采取此种模式。械通气医学专业知识讲座第27页设定此呼吸模式后，呼吸机不但会促进病人自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外呼吸频率。TiCONTROL最大、最小吸气时间参数能够用来对吸气时间进行最小及最大时间限制。但在自主呼吸模式下，病人对自主呼吸及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到EPAP

械通气医学专业知识讲座第28页械通气医学专业知识讲座第29页CPAP特点和需设定指标特点：只提供恒定压力，IPAP=EPAP所设指标：1.CPAP：4----20cmH2O械通气医学专业知识讲座第30页CPAP模式

在CPAP模式，呼吸机输出气流压力是恒定。CPAP惯用于阻塞性睡眠呼吸暂停病人，这类病人不需要增加潮气量。械通气医学专业知识讲座第31页械通气医学专业知识讲座第32页RISETIME升压时间调整舒适度升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。VPAPⅡST-A升压时间设置为最短（MIN）并可在150-900毫秒间调整，升压时间越长，吸气压升高越柔和。调整升压时间长可使病人取得最正确舒适度。病人取得充分气流而不会显著感觉到吸气压水平转变，不过对高通气量需求高病人，设置最短升压时间将有利于降低病人呼吸作功械通气医学专业知识讲座第33页呼吸频率测定假如医生以为在睡眠中病人呼吸频率会降低而又不能进行测定，则可在辅助通气时测定病人平静呼吸时呼吸频率。并以此对夜间呼吸频率进行预计（通常睡眠呼吸频率较平时低4-6BPM）并判定最大及最小吸气时间设定值。上述情况能适合大多数病人情况。有时提议值可能需要依据病人实际使用情况或临床评定进行微调械通气医学专业知识讲座第34页人机同时是有效治疗关键它降低了呼吸困难，加强了呼吸舒适度，提升了患者顺应性及睡眠质量。人机同时受面罩口腔漏气及患者病情程度等多方面原因影响，瑞思迈VPAP双水平正压呼吸机配合瑞思迈梦幻系列面罩在患者吸气时提供较高压力IPAP，在患者呼气时提供较低压力EPAP。采取Vsync程序自动探测出患者何时呼气、何时吸气，确保完美人机同时械通气医学专业知识讲座第35页械通气医学专业知识讲座第36页3.TiCONTROL操作简便，易于控制瑞思迈VPAPII系列双水平无创呼吸机经过特有TiCONTROL时间控制程序使医生能预先设定IPAPMax最大吸气时间及IPAPMin最小吸气时间，控制吸呼转换时间，在大量漏气出现时为患者提供了吸呼转换安全转换机制，从而深入确保人机同时械通气医学专业知识讲座第37页械通气医学专业知识讲座第38页报警（Alarms）1.

未连接(Disconnect):offon:秒2.

最低分钟通气量（LowminVent):offon:20L/min3.

窒息(Apnea)offon:5----20秒械通气医学专业知识讲座第39页无创呼吸机调整---压力IPAP:相当于压力支持通气PSVEPAP:相当于呼气末正压PEEP械通气医学专业知识讲座第40页无创呼吸机调整---IPAP 范围:5~25cmH2O

初设:8cmH2O,逐步升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2↑↑

腹胀显著PaCO2↓不适心率减慢心率加紧械通气医学专业知识讲座第41页无创呼吸机调整---IPAP标准:以最低IPAP,使PaO2＞50mmHg,SaO2＞90%械通气医学专业知识讲座第42页无创呼吸机调整---EPAP

作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合 范围:4~25cmH2O

初设4~8cmH2O有益之处不良反应PaO2↑

心输出量降低PaCO2(-)不适感械通气医学专业知识讲座第43页无创呼吸机调整---EPAP 慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O,设定EPAP为4~7cmH2O便可.械通气医学专业知识讲座第44页无创呼吸机调整---EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞10cmH2O械通气医学专业知识讲座第45页COPD：病理生理气道阻力高：因而所需IPAP也较高内源性PEEP：在呼气末肺泡均过分充气，仅需低EPAP，3-5cmH2OⅡ型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。械通气医学专业知识讲座第46页ARDS：病理生理气道阻力低：所需IPAP低！肺泡萎陷：高EPAP，10-15cmH2OⅠ型呼吸衰竭：高FiO2，VT较少械通气医学专业知识讲座第47页肺间质纤维化：病理生理气道阻力低：IPAP低肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高主要为低氧血症：较高FiO2械通气医学专业知识讲座第48页无创通气时氧疗使用氧混合器面罩给氧：IPAP16cmH2OEPAP4cmH2OFiO225%

氧流量5L/min械通气医学专业知识讲座第49页无创呼吸机调整---报警设置未连接(Disconnect):窒息(Apnea):尤其在CPAP及S模式最低分时通气量：设置10L/min，正常6-10L/min.械通气医学专业知识讲座第50页疗效判定---有效指标数分钟可见PaO2上升呼吸困难减轻呼吸频率减慢PaO2＞50mmHg或SaO2＞90%心率下降,血压稳定械通气医学专业知识讲座第51页疗效判定---PaO2中华结核和呼吸杂志.25(3):130相对禁忌症:PaO2＜45mmHg有效指标:PaO2＞40mmHg?应以PaO2＞50mmHg为有效指标械通气医学专业知识讲座第52页疗效判定---可能无效指征严重呼吸衰竭肺感染未控制气道分泌物多/排痰困难不合作械通气医学专业知识讲座第53页常见问题及处理方法(一):不耐受原因处理面罩不适当换连机次序错面罩→调机→连接同时性差降低漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp械通气医学专业知识讲座第54页常见问题及处理方法(二):同时差患者原因:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提升FiO2,提升IPAP

或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神担心呼吸机原因:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不适当：对呼吸较快者设较高触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低触发灵敏度。械通气医学专业知识讲座第55页常见问题及处理方法(三):口咽干燥降低经口漏气多喝水使用加温湿化器械通气医学专业知识讲座第56页常见问题及处理方法(四):罩压伤主要在鼻梁部;用胶能够减轻压力,一样能够减轻漏气械通气医学专业知识讲座第57页常见问题及处理方法(五):恐惧取得患者信任械通气医学专业知识讲座第58页常见问题及处理方法(六):胃胀气以最低压力确保PaO2＞50mmHg少说话胃肠减压：在IPAP≥20cmH2O时可用胃肠减压！械通气医学专业知识讲座第59页常见问题及处理方法(七):误吸有误吸可能患者尽可能不用半卧位防止饱餐后马上无创通气械通气医学专业知识讲座第60页常见问题及处理方法(八):排痰障碍勉励患者主动排痰械通气医学专业知识讲座第61页常见问题及处理方法(九):睡眠性上气道阻塞睡眠时上气道肌肉松弛所致1.侧卧位睡眠2.应用下颌托3.应用较高EPAP械通气医学专业知识讲座第62页总结(一)无创通气目标:PaO2＞50~60mmHg

方法:提升FiO2

提升IPAP

提升EPAP械通气医学专业知识讲座第63页总结(二)无创通气目标:使PaCO2有所降低方法:提升IPAP

降低重复呼吸控制FiO2,使PaO2维持在50~60mmHg械通气医学专业知识讲座第64页无创正压通气参数惯用参考值

参数

惯用值潮气量5—10ml/Kg呼吸频率16—30次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：40—60L/分吸气时间0.8—1.2秒吸气压力10